疑难病例新生儿消化道出血的护理时间：地点：医生办公室主持人：主讲人：讨论问题：新生儿消化道出血的护理参加人员：内容：大家下午好，前俩天我科新生儿里有个消化道出血的患儿，有黑便呕血的症状，护理难点是：消化道出血的正确护理以及针对该患儿如何合理喂养，下面由陈老师汇报下病史32床，王宝宝，患儿，男,11天因"解黑便10天,呕血1天"住院患儿系G3P1孕38周顺产无产伤窒息史10天前患儿解黑色大便,有时颜色呈墨绿色,但10天来一直未能转为黄色便1天前患儿出现呕血,为淡红色胃内容物,共呕吐4-5次,未见血块无明显脸色苍白查体:℃ P130次/分 R40次/分 WT3220克神志清,精神软,全身未见出血点和淤斑,心肺(-),腹部稍膨隆,肝脾肋下未及,左上腹可触及包块,质中边锐,约6*8CM大小四肢活动正常入院诊断:消化道出血,新生儿出血症,腹腔肿块待查入院后给予VitK1治疗1天后好转自动出院出院在家6天,仍有反复呕血,黑便,并出现脸色苍白再次入院,入院后给予补液,静脉营养支持,立止血,PAMBA凝血酶止血治疗,西米替丁制酸,头饱硫脒抗感染,数次给予输浓缩红细胞和白蛋白辅助检查:CRP:137mg/L,复查L,甲胎蛋白>1210ng/ml,腹部B超:肝胆胰脾肾正常,上腹部可见一大小76*50MM的液实混合性团块,内部可见多个类圆形液暗区,散在光点样回声。
胸片:未见X线重要病症表现腹部CT:左中上腹部见一类圆形囊实性肿块,边缘尚清楚,大小约*,内部密度不匀,类似蜂房状后腹膜未见淋巴结肿大XX：谁来说下新生儿消化道出血的定义XX：小儿可发生于任何年龄，表现为呕血、便血或两者均有出血原因复杂，除消化道本身的疾病外，也可能是全身性疾病的局部表现出血的部位可以是上消化道，也可能是下消化道系指屈氏(treitz)韧带以上的消化道，如食管、胃、十二指肠后或胰、胆等病变引起的出血；下消化道出血是指屈氏韧带以下的消化道，如小肠、结肠、直肠、肛门的出血小儿对失血量的耐受力差，临床症状轻重不一，有的出血量大、速度快，可出现致命性，有的则无明显的临床症状，仅表现为阳性反复小量出血，久之可导致，必须及时做出正确的诊断和治疗 XX：可以看出该患儿是中度出血，医嘱下过冰盐水洗胃，谁来说下冰盐水洗胃的注意事项XXX：新生儿洗胃选用新生儿专用硅胶鼻饲管，早产儿用6号胃管，足月儿用8号胃管洗胃前先抽吸胃内容物，观察记录其性质、颜色、量抽出鲜红色或暗红色液体，提示出血量较多，抽出咖啡渣样液体，提示出血量少进行操作时，每次缓慢注入生理盐水20ml，至剩下2ml时，开始回抽，若回抽无胃液，轻轻转动胃管，改变体位，将注入的生理盐水抽出。
在抽注洗胃液时，速度应缓慢，以免损伤胃黏膜而加重出血，并保持出入量平衡洗胃过程中要注意患儿的面色、呼吸、心率变化，以防冷刺激引起呼吸暂停等不良反应洗胃毕，留置胃管，观察出血情况在上消化道出血期间，冰盐水洗胃，每日1次一般准备4℃生理盐水100-200ml，直到洗出液清亮为止冰盐水洗胃可使胃冷却，胃粘膜血管收缩，胃部血流量减少，排除血块，有利于胃壁肌肉收缩而止血，并通过抽出液量了解出血量对反复呕血，出血量大，止血效果不明显的患儿可增加冰盐水洗胃的次数每日2到3次，必要时加去甲肾上腺素XX：既然说到洗胃那么我们顺便巩固下留置胃管的方法及护理XX：首先1置管长度：新生儿前额正中发际不及成人明显，“印堂穴（两眉连线中点）一脐”法使胃管侧孔部分或全部在胃液内的比例增加至置入的胃管长度比“发际—剑突”测量法更适宜置管方法：置管前应先用石蜡油充分润滑胃管，插管时将患儿上身抬高30～50°，头稍后仰，在患儿哭声末深吸气时立即将胃管插入，当插管5～7cm到达咽部时，可采用改良新生儿插管法，即助手迅速用裹紧的消毒棉签蘸少许糖水或奶汁放入患儿，使其安静并产生吸吮动作，此时操作者迅速将胃管插至所需长度但注意操作过程中动作应轻柔，防止损伤胃粘膜。
且在置管过程中，应密切观察患儿神志及面色变化，一旦发现患儿出现刺激性呛咳或面色发绀应立即拔出胃管，待患儿休息片刻再重新插入，防止胃管误入气管3判断胃管在胃内的方法：（1）注射器连于胃管末端回抽有胃液2）缓慢向胃管内注入3～5ml空气，用听诊器在胃部闻及气过水声3）将胃管末端置于水中，看是否有气泡溢出4胃管固定可采用“Y”法固定胶布，将宽胶带纵形剪开呈“Y”型，整端从鼻跟至鼻尖贴于鼻梁上，撕开的2条胶布分别按顺时针及逆时针方向旋转贴于胃管上，露在外面的胃管可用胶带固定于耳旁，胃管固定应牢固，防止反复置管给患儿带来痛苦XX：下面我们来说下如何合理喂养XXX：针对该患儿我们应该补充营养，防止再度出血应激性溃疡患儿，尤其是早产儿应严格禁食，否则可使消化道出血加重，并常诱发呕吐禁食期间需静脉补充营养、液体，必要时静脉补充氨基酸、脂肪乳、白蛋白等待患儿出血症状消失，一般情况良好，大便潜血试验阴性时开始喂养自胃管内先注入5%糖水3-5ml，2h回抽，如无咖啡样物或血水样物，则可给少量2：1稀奶，由稀到浓，逐渐过渡到全奶，奶量从3-5ml开始，视病情逐渐增加，防止奶量过多，而加重胃肠道负担根据患儿吸吮、吞咽情况选择合适的喂养方式，经口喂养或鼻饲喂养，同时密切观察喂奶后患儿有无呕吐、呕血、腹胀及便血等情况。
对重度窒息患儿及早产儿应延迟喂养，一般等到病情稳定，血气正常后再喂养XX：该患儿在平时的护理时要观察哪些？XX：密切观察生命体征，定时测量体温、心率、呼吸观察患儿面色、口唇、皮肤颜色及眼结膜色泽，密切观察大便及呕吐物颜色和量对血压过低、心率突然加快、体温不升者应给予高度警惕，及时报告医生因为低血压、低体温或苍白伴心率快、气急常常是消化道出血的早期信号随时(一般隔0．5-1小时)抽取胃内容物，若抽取的胃内容物为咖啡渣样液体，说明胃内有出血或出血未止；若为鲜红色或暗红色液体，提示出血量较多；排出柏油样稀便且量多伴有全身软弱、哭声无力、皮肤黏膜苍白、心率快而心音无力、四肢末梢发冷等症状，说明有消化道大出血，应立即做好抗休克的抢救准备记24小时出入量并注意周围循环及有无尿少、尿闭等情况加强基础护理迅速处理带血的呕吐物，便血或被污染的衣物呕血时，随时做好口腔护理，保持患儿的口腔清洁，消除口腔异味，避免口腔细菌繁殖；便血后用温水轻擦患儿肛门部位，保持肛周清洁干燥，必要时涂鞣酸软膏，以防红臀的发生3讨论当患儿因缺氧、窒息、感染等诱因而处于应激状态时，血流重新分布，新生儿在缺氧时非生命器官的血流灌注显着减少，尤以肠系膜上动脉血液动力学改变最明显，其舒张压末血流速度常降至0【4】胃和十二指肠黏膜血管强烈收缩，血液灌注显着减少，黏膜缺血导致上皮细胞能量代谢障碍，黏膜屏障遭受破坏，胃腔中的H+逆扩散至黏膜组织中，以及应激反应致肾上腺皮质激素分泌亢进，胃壁细胞或主细胞分泌胃酸及胃蛋白酶一胃黏膜的攻击因子增多，加上在缺血一再灌注时产生大量的自由基【5】均可导致消化道粘膜缺血、水肿、糜烂、出血，从而发生应激性溃疡，且缺氧越严重，其黏膜损伤程度就越重。
新生儿疾病并发消化道出血时，常提示病情严重或恶化新生儿血容量与体重的比值为10%，新生儿失血20～30ml就相当于成人失血450～550ml【6】因此，上消化道出血的新生儿，应及早采用冰盐水洗胃，胃管内注人凝血酶等止血措施来达到快速止血目的迅速建立静脉通道，快速输液、输血，纠正低血容量，维持正常循环功能注意保温一旦出血停止应及早开始谨慎喂养，以保证胃肠道结构与功能的发育及其完整性因此，对有重度窒息、缺氧缺血性脑病、颅内出血、严重感染等高危新生儿，应严密监测病情变化，早期预防，积极采取上述综合性护理措施，减少新生儿消化道出血的发生，提高新生儿消化道出血临床抢救成功率。