南宁市城乡医疗救助申请审批表县（区） 乡镇（街道办） 社区（村）居委会 联系： 户主姓名 救助对象类别 □三无和五保户 □重残低保户□低保户 □低收入家庭患者家庭信息 家庭人口 家庭年收入 家庭户口地址患者姓名 性别 年龄 与户主关系患者基本情况 参保类型 □医保□新农合 身份证号码开户名 开户行 银行账号 与开户人关系申请理由本人因患有 （主要疾病名称，按诊断书填写） ，于 年月 日至 年 月 日（共 天）在 医院接受（□门诊，□住院）治疗，因家庭生活困难，特此申请民政医疗（□门诊，□住院）救助以上所填写情况真实有效，若有不实，愿承担相应的责任申请人签章： 申请日期： 年 月 日本年曾申报（门诊）医疗救助时间 月 月 月 月 月 合计 次本年曾享受（门诊）医疗救助金额 元 元 元 元 元 合计 元本年曾申报（住院）医疗救助时间 月 月 月 月 月 合计 次本年曾享受（住院）医疗救助金额 元 元 元 元 元 合计 元本次医疗费开支总额 元医保（新农合）合规费用 元 医保（新农合）报销金额 元大病报销金额 元 商业保险赔付 元医疗救助情况社会帮扶及其他渠道报销金额 元 治疗效果□康复□好转□转院 □恶化□死亡救助金根 据 南 宁 市 城 乡 医 疗 救 助 办 法 ， 按 救 助 对 象 （ □ 门 诊 ， □ 住 院 ） 治 疗 个 人 自 行 负 担 合 规 医 疗费 用 的 %计 算 ， 本 次 可 救 助 金 额 为 元 。
社区（村）居委会初审意见经审查情况属实，且公示无群众异议，同意报乡镇（街道办）审核经办人： 负责人签名： （单位盖章） 年 月 日乡镇（街道办）审核意见经审核，符合医疗救助条件，同意报县（区）民政局审批经办人： 审核人签名： （单位盖章） 年 月 日审核审批 县（区）民政局审批意见经研究，审批同意予以申请人救助金 元经办人： 审批人签字： （单位盖章） 年 月 日。