重症医学科 苗奎 2018.12,,一例颅内动脉瘤出血病人 血压的护理,2020/7/9,苏州大学附属第二医院,1,写在前面,颅内动脉瘤是脑血管疾病的一种，是引起自发性蛛网膜下腔出血的原因之一临床上50%蛛网膜下腔出血系由于动脉瘤破裂所致此病起病急，病情重且病残率、死亡率均很高如抢救及时，非但免于死亡，还可以获得治愈近年来由于脑血管造影技术的提高，显微外科的技术应用，使颅内动脉瘤手术获得了较好的效果为了保证手术成功，减少术后并发症，良好的术前术后血压护理是十分重要的现就将我科颅内动脉瘤病人的资料，参阅一些书籍文献，总结护理心得如下：,2020/7/9,苏州大学附属第二医院,2,,,,,平均动脉压,讨 论,血 压,诊 断,护 理,,病例简介,2020/7/9,苏州大学附属第二医院,3,病例简介,患者王庆云，女，52岁，因“突发头痛3小时”由门诊于2018年12月11日 17时47分入院 既往史：“高血压”病史4年余，最高血压160/100mmHg，不规则口服药物，具体药物不详心绞痛”病史3年，症见活动后心前区闷痛，曾在上级医院明确诊断；否认糖尿病、慢支等其他慢性病史否认肝炎、结核病等传染病病史；否认输血史；预防接种史不详；无手术外伤史。
无食物或药物过敏史无吸烟酗酒史2020/7/9,苏州大学附属第二医院,4,病例简介,体格检查：T：36.7 P：76次/分 R:18次/分 BP:151/78mmHg 神志清楚，痛苦貌，发育正常，营养良好，自动体位，查体合作全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅形态正常，耳鼻无异常分泌物，唇无紫绀，牙龈无出血，扁桃体无肿大颈稍抵抗，颈静脉无充盈，气管居中，双侧甲状腺无肿大胸廓对称无畸形，肋间隙正常，触诊呼吸运动对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心浊音界正常，未见明显心尖搏动异常，HR76次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，剑突下无压痛，脊柱无畸形，双下肢无凹陷性水肿，脊柱及双侧肾区无叩击痛舌红，苔黄燥，脉弦数2020/7/9,苏州大学附属第二医院,5,病例简介,专科查体：意识清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，瞳孔对光反射灵敏，眼球运动正常，眼震（-），口角不歪，伸舌居中，四肢肌力肌张力正常，腱反射（++），克氏征、布氏征（+），双侧巴氏征（-）2020/7/9,苏州大学附属第二医院,6,病例简介,辅助检查：随机末梢血糖7.8mmol/L。
当地医院查头颅CT：蛛网膜下腔出血血常规（BC5310）:白细胞数目14.45109/L，中性粒细胞数目13.40109/L，淋巴细胞数目0.72109/L，中性粒细胞百分比92.70%，淋巴细胞百分比5.00%，单核细胞百分比2.30%，嗜酸性粒细胞百分比0.00%急诊生化、血凝象未见异常床边心电图：正常心电图2020/7/9,苏州大学附属第二医院,7,诊断,中医诊断：头痛病 肝阳上亢证 西医诊断：1.蛛网膜下腔出血 前交通动脉瘤 2.高血压病2级 很高危 3.劳力型心绞痛,2020/7/9,苏州大学附属第二医院,8,辨证依据,中医辨证依据：本病属于祖国医学“头痛”、“中风病”范畴，证属“肝阳上亢”患者素体肝旺，肝郁化火，致肝阳骤亢，阳化风动，夹痰走窜经络，则见头晕胀痛，面红目赤，肝火扰心则心烦易怒，肝经郁热则口苦咽干，便秘尿黄综上所述，病位在脑脉，与肝脾肾相关，病性为实证 中医鉴别诊断：本病当与外感头痛相鉴别，后者亦为急性起病，一般多有外感史，疼痛较剧，多为掣痛、跳痛，并伴畏寒发热脉浮等表证，可资鉴别2020/7/9,苏州大学附属第二医院,9,诊疗计划,诊疗计划： 1.内科护理常规；病重通知； 2.辨证调护：畅情志，调饮食，避风寒。
3.完善相关检查 4.西医治疗：1）持续吸氧，心电监护应用；2）氨基己酸止血；尼莫地平改善血管痉挛；泮托拉唑钠抑酸；补液及其它对症治疗 5.中医治疗：中药汤剂平肝潜阳、泻火熄风之“天麻钩藤饮”加减，日一剂，早晚分服暂不服）,2020/7/9,苏州大学附属第二医院,10,动脉瘤,,,,,,,颅内动脉瘤（Intracranial Aneurysm）是由于脑动脉局部异常改变，导致动脉内腔局部扩张，所产生的血管壁的瘤样突起肿瘤,2020/7/9,苏州大学附属第二医院,11,1.先天性因素 最为多见，占80%90%，大多呈囊状多发生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关 2.后天因素 与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤；占10%18% 3.感染性动脉瘤 又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5%2.0% 4.外伤性动脉瘤 又称假性动脉瘤，占0.5%左右,发病机制,2020/7/9,苏州大学附属第二医院,12,2020/7/9,苏州大学附属第二医院,13,手 术,定于2018.12.15 下午2:30行脑血管造影术+动脉瘤栓塞术2020/7/9,苏州大学附属第二医院,14,使用材料 1.可脱球囊。
2.可控微弹簧圈2020/7/9,苏州大学附属第二医院,15,血管内介入治疗,2020/7/9,苏州大学附属第二医院,16,囊性动脉瘤--电解可脱弹簧圈栓塞法 巨大动脉瘤--可脱性球囊导管栓塞法 宽颈动脉瘤--专用支架结合弹簧圈栓塞法,血管内介入治疗,2020/7/9,苏州大学附属第二医院,17,转出记录,入院诊断：中医诊断：头痛病 肝阳上亢证 西医诊断： 1.蛛网膜下腔出血2.高血压病2级 很高危3.劳力型心绞痛 转出诊断：中医诊断：神昏 痰湿蒙塞心神 西医诊断： 1.蛛网膜下腔出血 动脉瘤破裂 脑血管造影术+动脉瘤栓塞术后 2.高血压病2级 很高危 3.劳力型心绞痛,2020/7/9,苏州大学附属第二医院,18,脑缺血及脑动脉痉挛,诊疗经过：患者入住脑病三科，予以完善相关检查，颅脑CTA:1、前交通动脉瘤征象,建议结合DSA进一步检查；2、双侧颈内动脉虹吸段粥样硬化表现；3、左侧筛窦、左侧上颌窦炎症治疗上：予以减轻脑水肿，改善脑功能，预防脑血管痉挛、再出血等并发症，监测血压水平及对症处理在全麻下行“脑血管造影术+动脉瘤栓塞术”，术后患者动脉瘤破裂出血，病情危重转入我学科监护治疗。
2020/7/9,苏州大学附属第二医院,19,转入时情况,患者留置喉罩，呼吸气囊辅助通气，平车推入病房；查体：T：37.6 P：71次/分 R：13次/分 BP ：100/66mmHg SPO2 97%，深昏迷状态，GCS评分（E1VTM1），全身皮肤黏膜未及黄染，浅表淋巴结未及肿大双侧瞳孔散打，对光反射消失，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音HR 75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿NS:生理反射消失，病理征未引出舌苔舌体未见，脉弦2020/7/9,苏州大学附属第二医院,20,1、重症医学科护理常规； 2、特级护理； 3、重症监护、心电监护、禁食水、血氧饱和度及血糖监测、留置胃管、胃肠减压、保留导尿等； 4、留置经口气管插管，呼吸机辅助通气； 5、进一步完善相关检查；,诊疗计划,2020/7/9,苏州大学附属第二医院,21,治疗予以脱水降颅压（甘露醇联合甘油果糖应用），止血（氨基己酸持续静脉泵入），预防脑血管痉挛（尼莫地平注射液持续泵入）和抑酸护胃（患者病情较重，予以质子泵抑制剂应用防治应激性溃疡），防治感染（科主任焦常新副主任医师建议予以头孢西丁应用）及促醒等治疗为主；中成药予醒脑静注射液开窍醒神治疗，中药汤剂暂不予服；,治疗,2020/7/9,苏州大学附属第二医院,22,2018-12-15-18:50 患者入科时深昏迷状态，GCS评分（E1VTM1），留置喉罩，呼吸气囊辅助通气；入科后征得家人同意后立即予以经口气管插管，呼吸机辅助呼吸。
2018-12-15-20:05 患者生化回示：钾3.43mmol/L目前患者合并低钾血症，遂予以0.9%NS500ml+10%氯化钾注射液15ml静脉滴注；注意复查电解质,抢救记录,2020/7/9,苏州大学附属第二医院,23,2018.12.16 12:00 危急值记录 电解质回示：氯139.4mmol/L，钠170.1mmol/L达危急值为中枢性电解质紊乱，大量脱水剂应用所致高渗性失水不能除外遂予以停用含钠液体，并予以温开水200ml Q6h鼻饲，5%葡萄糖注射液1000ml+胰岛素12U+氯化钾注射液20ml静脉滴注以纠正高钠高氯血症，同时予以补液处理，适时复查电解质 2018.12.16 15:00 患者血压降至85/44mmHg，予以快速补液扩容后未见明显改善，考虑中枢性循环功能衰竭，予以“去甲肾上腺素”持续静脉泵入以维持血压水平，使SBP维持在110-130mmHg以维持脑灌注严观病情变化病程简介,2020/7/9,苏州大学附属第二医院,24,2018.12.16 16:00 予患者行右侧锁骨下中心静脉穿刺置管术术毕，监测中心静脉压首次15cmH2o 2018.12.16 17:58 复查血钾2.88mmol/L（检验科危急值），与其液体出量较多有关，立即予以肠内肠外补钾处理，严密观察心电监护情况 2018.12.16 10：20 出院 经口气管插管，呼吸机辅助呼吸。
去甲肾、尼莫地平、多巴酚丁胺、纳洛酮泵入中，患者家属要求出院病程简介,2020/7/9,苏州大学附属第二医院,25,如何护理？,2020/7/9,苏州大学附属第二医院,26,,避免不良刺激，做好心理护理：不良的精神刺激，情绪激动会导致血压升高而引起动脉瘤破裂对动脉瘤病人，一定要热情、亲切、诚恳对精神紧张，情绪悲观的病人，要多作解释，消除病人的疑虑，解除病人的思想负担术前护理,2020/7/9,苏州大学附属第二医院,27,,预防咳嗽：咳嗽时胸腔压力增高，血压突然升高，易导致动脉瘤破裂因此病人入院后，应卧床休息，注意保暖，预防感冒如有感冒咳嗽，可给化痰止咳药，必要时给抗生素治疗 预防便秘：动脉瘤病人，由于长期卧床休息，脱水治疗，常有便秘发生因排便用力，腹压加大，可能导致动脉瘤破裂因此要鼓励多吃新鲜蔬菜水果，必要时给予轻泻剂，以保持大便通畅避免血压增高因素,2020/7/9,苏州大学附属第二医院,28,,密切观察血压变化：高血压是引起动脉瘤破裂的主要原因需密切监测血压，若病人血压升高，应遵医嘱给降压药，在出血后第一周末到第二周内，最易破裂再出血对此，临床上大多采用低血压疗法和使用抗纤维蛋白溶解药物，减低动脉瘤壁所承受压力，减少破裂机会。
.,避免血压增高因素,2020/7/9,苏州大学附属第二医院,29,,注意观察血压：术后严密观察血压的变化，一般1h测血压一次，必要时15-30min测一次，尽可能控制血压在正常范围内，血压过低易引起脑的灌注不足，导致脑缺氧，加重脑水肿，血压过高引起术后再出血术后护理,2020/7/9,苏州大学附属第二医院,30,,血管内血液对血管壁的侧压力 通常所说的血压是指动脉血压 收缩压与舒张压的差值称为脉搏压，简称脉压血压是血液在血管内流动时，作用于血管壁的压力，它是推动血液在血管内流动的动力血压,2020/7/9,苏州大学附属第二医院,31,,人体的循环器官包括心脏、血管和淋巴系统，它们之间相互连接，构成一个基本上封闭的管道系统正常的心脏是一个强有力的肌肉器官，就像一个水泵，它日夜不停地、有节律地搏动着心脏一张一缩，使血液在循环器官内川流不息血液在血管内流动时，无论心脏收缩或舒张，都对血管壁产生 一定的压力基本介绍,2020/7/9,苏州大学附属第二医院,32,,1.,知识缺乏,。