强迫症治疗实用指南（美国精神病协会出版）强迫症治疗实用指南工作组Lorrin M. Koran, M.D., ChairGregory L. Hanna, M.D.Eric Hollander, M.D.Gerald Nestadt, M.D.Helen Blair Simpson, M.D., Ph.D.本实用指南于2006年10月立项批准，于2007年7月出版发行目录A部分、治疗建议第一章、执行概要A、编码系统B、建议概要1、精神科管理a、建立治疗联盟b、评估患者症状c、使用评定量表d、提高患者和他人的安全性e、完成精神科评估f、确定治疗目标g、确定合适的治疗场所h、提高治疗依从性 2、选择初始治疗措施 3、选择具体的药物治疗4、选择具体的心理治疗5、治疗计划的实施a、药物治疗的实施b、认知行为治疗（CBT）的实施c、改变治疗和执行序贯治疗试验6、终止治疗第二章、治疗计划的制定和实施A、精神科管理1、建立治疗联盟2、评估患者症状3、评估强迫症和伴发症状的严重度及其对患者功能的影响4、对患者和他人的安全性进行评估5、完成精神科评估6、确定治疗目标7、确定合适的治疗场所8、提高治疗依从性9、对患者甚至家属进行宣教10、与其他医疗和社会服务机构进行协调B、急性期1、初始治疗方式的选择2、选择具体的药物治疗a、实施药物治疗b、管理药物副作用3、选择具体的心理治疗形式4、认知行为治疗的实施5、监测患者的精神状态6、确定何时及是否更改治疗7、寻求序贯治疗试验C、停止治疗第三章、影响治疗计划的具体临床特点A、精神病因素1、慢性抽动性障碍2、抽动秽语障碍3、抑郁症4、双相障碍5、惊恐障碍6、社交恐怖症（社交焦虑障碍）7、精神分裂症8、药物滥用9、自闭症和Asperger的综合症10、人格障碍11、诱发强迫症的神经系统疾病B、人口学和心理社会因素1、性别2、种族3、怀孕和哺乳4、儿童和青少年5、老年C、伴发躯体疾病的治疗影响B部分：背景资料和现有证据综述第四章、疾病定义，流行病学，自然病史，和病程A、疾病定义B、流行病学C、自然病史和病程D、遗传学1、双生子和家系研究2、遗传连锁和候选基因研究3、并发症和预后第五章、现有证据的回顾和综述A、药物1、氯丙咪嗪的疗效a、静脉注射氯丙咪嗪b、作为增效使用的氯丙咪嗪2、SSRIs类药物的疗效a、氟伏沙明b、氟西汀c、帕罗西汀d、舍曲林e、西酞普兰f、文拉法辛3、SRIs药物治疗的实施4、其他抗抑郁药物a、单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）b、三环类抗抑郁药c、曲唑酮5、抗精神病药物a、单一治疗b、增效c、氟哌啶醇d、利培酮e、奥氮平f、喹硫平g、其他抗精神病药物6、其他药物a、肾上腺素药物b、苯二氮卓c、丁螺环酮d、肌醇e、锂盐f、米氮平g、其他药物B、其他躯体治疗措施1、经颅磁刺激（TMS）2、ECT治疗3、深部脑刺激（DBS）C、心理治疗1、暴露和反应预防（ERP）a、ERP与非活性治疗的随机对照研究b、ERP治疗效果的影响因素c、ERP治疗的长期疗效d、作为SRI增效剂的认知行为治疗2、认知治疗a、没有ERP的认知治疗疗效b、认知治疗与ERP疗效比较c、认知治疗辅助ERP3、团体和多家庭行为治疗4、昆达利尼瑜伽D、联合治疗E、终止治疗部分C、未来的研究需要A部分、治疗建议第一章、执行概要A、编码系统每项建议都分别放在不同信度的类别当中，由罗马数字标识。
[I]有充分的临床信度支持[II]有中度的临床信度支持[III]有个别的实践经验支持B、建议概要1、精神科管理临床所见的强迫症通常是慢性的，病程变动消涨当强迫症症状影响了正常的功能时，会引起巨大的痛苦，需要进行治疗[I]精神科管理包括了各种治疗措施的组合，根据强迫症患者不同的病程阶段，结合患者的需要，能力和愿望加以提供[I]还需要协调好其他疾病的医疗服务，诸如学校和就业康复计划等社会机构的服务[I]当强迫症严重到足以致残的程度，精神科医生还需要代表患者给政府机构写申请，以获得残疾收入，接受政府资助的医疗保健，或政府资助的住房；或者与税务机关，法院，学校，或雇主打交道[I]有孩子的强迫症患者还会咨询有关强迫症遗传危险方面的问题精神科医生应该重点解释：根据现有的资料证据，强迫症患者的孩子有中度的强迫症危险；患者要了解更多的信息可以咨询遗传咨询师[I]a、建立治疗联盟建立和维护紧密的治疗联盟很重要，这样可以在治疗中进行有效的沟通互动，有利于计划和实施[I]实现这个目标的步骤包括：调整自己的沟通方式适应患者的需要和能力，用可理解的术语解释症状，使治疗交流变得鼓励而舒适[I]过度怀疑是强迫症患者的特征，需要特殊措施来建立联盟，包括允许患者使用更多的时间考虑治疗决定，反复进行解释[I]。
在建立治疗联盟时，精神科医生还要考虑患者是如何感受和行动的，患者想从治疗中获得什么b、评估患者症状评估患者的症状，根据DSM-IV-TR标准做出诊断，与其他疾病中出现的强迫动作，强迫意向，或强迫症仪式行为加以鉴别，如抑郁性穷思竭虑，广泛性焦虑的担心，创伤后应激障碍的侵入性思维和意向，精神分裂症和躁狂的妄想c、使用评定量表精神科医生可以考虑使用诸如10项耶鲁－布朗强迫症评定量表等，来评定强迫症症状、伴发疾病及对患者功能的影响程度，提供评测治疗效果的方法[I]如果没有使用量表，可以建议患者记录下来每天用于强迫和强迫行为的小时数，为了逃避强迫思维、抵制强迫行为所做出的努力[I]记录主动逃避的项目或情况，也可以提供有用的基准，测量病情的变化[I]量表也可以用作评估其他症状，如抑郁或伤残的程度d、提高患者和他人的安全性精神科医生应该评估患者及他人的安全性[I]有必要评估患者自伤或自杀的潜在危险性，因为强迫症本身，或伴发的其他疾病会有很高的自杀企图，与一般人群相比虽然没有报道说强迫症患者会将他的攻击冲动或想法付诸实施，在他人干扰患者的强迫仪式时也很少发生冲动，但是详细询问以前的攻击行为还是很重要的。
强迫症患者会因为害怕失控而采取极端的逃避仪式，以便控制自己的症状 精神科医生应该了解，强迫症患者会伴发其他疾病，增加他们自杀或攻击行为的危险性当发生这样的伴发疾病，需要安排处理提高患者和他人的安全性 因为强迫症症状会影响患者的养育功能，医生应该与未受影响的父母或社会机构协助，减少强迫症症状对孩子的影响[II]e、完成精神科评估在进行精神科评估时，精神科医生通常要考虑传统医学评估时所要考虑的全部因素[I]关于伴发疾病，精神科医生要特别注意抑郁症既往或现有的证据，因为它的自杀意向和行为频发[I]发现伴发的双相情感障碍和双相障碍家族史也十分重要，因为抗强迫症药物有诱发轻躁狂或躁狂的危险性[I]其他焦虑障碍在强迫症患者中也是常见的，而抽动障碍会使治疗复杂化其他常见的、可能使治疗复杂化的疾病有：冲动控制障碍，神经性厌食症，暴食症，酒精使用障碍，和注意力缺陷多动障碍惊恐发作，情绪波动，物质滥用的病史也有关系[I] 记录患者的症状病程和治疗史也很重要，包括精神科住院和药物治疗（治疗充分性，剂量，持续时间，效果，和副作用的细节）、心理治疗（所有治疗的性质，程度，和效果的细节）[I] 精神科医生还要评估患者的发育，心理社会，和社会文化史，包括他的主要支持团体和社会文化支持，潜在的心理社会应激，教育和职业历史（包括服役史），性生活史，发展阶段过渡、建立稳定和满意的家庭和社会关系的能力[I]。
另外，精神科医生要评估强迫症是如何影响学业和职业成绩，如何影响家庭，社会，和性关系的在评估了强迫症症状及其对患者生活质量，功能，个人感受的影响之后，精神科医生还要评估社会支持在治疗中所起的作用，是改善还是加重症状[I]精神科医生还要考虑强迫症是否是一般躯体疾病的表现[I]；查阅目前的身体状况，有关的住院情况，头部外伤、意识丧失或癫痫的病史[I]；记录可能与药物副作用相混淆的躯体和精神症状了解目前使用的药物和剂量，包括激素治疗，草药或“自然”疗法，维生素，和其他非处方药物，综合评价它们与精神科药物之间的药物动力学和药效学相互作用[I]对药物过敏或敏感也要记录在案[I]在交谈进行精神状态检查时，系统收集和记录与疾病症状和体征的资料，包括自知力和判断力[I]f、确定治疗目标临床康复和完全缓解，如果发生，也不会迅速发生因此，目前的治疗目标包括减少症状的频率和严重程度，改善患者功能，帮助患者改善生活质量[I]治疗目标还包括增强患者与医护合作的能力，尽管强迫症会产生可怕的认知状况；尽量减少任何治疗（例如，药物副作用）的副作用，帮助病人制定压力应对策略，并教育病人和家属认识这种疾病及其治疗[I]g、确定合适的治疗场所合适的治疗场所是医院，康复治疗或日间住院方案，以家庭为基础的治疗，或门诊治疗。
治疗场所应该在保障安全有效的情况下，尽量减少限制[I]h、提高治疗依从性为了提高治疗的依从性，精神科医生要考虑多种因素：疾病的，患者的，医生的，医患关系的，治疗的，社会或周围环境的[I]因为患者对疾病性质和治疗的观念会影响到依从性，所有对患者和家属的教育能提高依从性[II]很多强迫症患者会从“强迫症基金会”(www.ocfoundation.org)所提供的教育资料和支持性团体服务中获益当患者动力不足不能有效参与治疗时，动机性交谈或其他社会心理干预设计，可以帮助患者做好转变的准备因为用于治疗强迫症的药物有副作用，尤其是高剂量时，所以告知患者可能出现的副作用，及时处理患者对副作用的关切，在开始或变动药物治疗时及时作出调整，都可以增加治疗的依从性[I]在进行认知行为治疗(CBT)时，需要对患者即将面对的恐惧想法和情景作出说明，虽然是在可承受的范围内诸如治疗费用，保险支付和转介等实务也需要说明当强迫症患者拒绝或提前终止治疗时，医生会建议受到强迫症消极影响的家属和他人寻求治疗建议，以便找到降低患者强迫症对他们生活的影响，鼓励患者接受治疗 [II]2、选择初始治疗措施在选择治疗方法时，医生应该考虑患者配合完成药物治疗和心理治疗的动机和能力[I]。
CBT和SRIs被认为是治疗强迫症安全有效的首选治疗[I]CBT，SRIs，或者两者的联合使用，取决于这些因素：患者症状的性质和严重度，伴发的精神和躯体疾病的性质及其治疗，进行CBT治疗的能力，患者的既往治疗史，现有的药物，患者的能力，偏好单独使用CBT，考虑到暴露和反应预防，建议作为这些患者首选治疗：没有严重的抑郁，焦虑，或者虽然严重但是对治疗配合良好，或者偏好不用药物治疗，又能很好完成CBT要求的作业[II]单独的SRI治疗建议用于这样的患者：对CBT不能配合，既往对特定药物效果良好，或者患者偏好药物单独治疗[II]联合治疗建议用于这样的患者：单独治疗效果不满意[II]，伴发了对SR。