血栓与止血检验 Test Of Thrombus And Hemostasis,血管与止血,（一）结构： 1.内皮层：由单层内皮细胞组成，可产生或释放ET（血管长效收缩）、PGI-2（抑制血小板聚集）、vWF、t-PA、TM、PAI-1、EPCR、AT- 2.中膜层：由基底膜、胶原、平滑肌、弹力纤维等组成，含丰富的TF、PGI-2合成酶等 3.外膜层：由结缔组织组成，起支持和分隔作用,,（二）作用：,1.收缩功能：由ET、 PGI-2 、TXA2等调控 2.激活血小板：胶原、基底膜等激活 3.激活凝血系统：胶原激活内源性凝血系统（F激活）、TF激活外源性凝血系统（F释放） 4.局部粘度增高：血管收缩，血流减慢，血管通透性升高，血浆外渗 5.抗止血功能减弱： PGI-2 、 t-PA、 AT- 合成分泌减少,1.胶原暴露，激活内凝系统,2.释放TF，激活外凝系统,血管结构示意图,3.损伤的VEC促进与 中性白细胞、MO、 TC及Plt的聚集,受损VEC产生: PAF、vWF等凝血因子； VEC产生: PGI2、TM 等抗凝物质,,4.VEC释放的促凝和抗凝物质 失平衡,血管壁止血作用示意图,,2.内皮细胞的作用,血管壁完整时，内皮细胞主要表现其抗血栓活性，即通过：产生并释放PGI2；产生肝素，并与ATIII结合增强其活性；产生TM，并与凝血酶结合激活蛋白C系统，使Va、VIIIa失活；产生外源性凝血抑制物（EPI）和磷脂蛋白结合凝血抑制因子等以阻止血栓的形成，保持血液畅通。
内皮细胞的作用（2）,当尽管壁受损时，内皮下组织暴露时，血小板迅速粘附于受损处，内皮细胞受到刺激释放：内皮素；vWF,促进血小板粘附，保护F VIII活性，促进F VIII的合成和分泌，vWF纤维连接蛋白可与血小板膜糖蛋白IIb/IIIa结合，诱导血小板的聚集；PAF；TF；F V;PAI，阻止纤维蛋白降解，有利于止血 继而，内皮细胞释放一些纤溶促进物质，溶解局部形成的血栓，修复血管壁，以恢复血管的流通性血小板,胞体直径2-4um，星形，圆形，椭圆形，逗点状或不规则形，胞核无，胞质淡蓝色或淡红色，中心部位有细小，分布均匀的紫红色颗粒有时血小板中央的颗粒非常密集而类似细胞核，如巨大血小板则易误认为是有核细胞由于血小板具有聚集性，故骨髓涂片上血小板成堆存在静止期,活化期,聚集,血小板膜蛋白的作用,粘附,,血小板的膜蛋白结构模式图,,膜磷脂,,（2）膜脂质：主要成分为磷脂 组成：鞘磷脂（SPH）、磷脂酰胆碱（PC）、磷脂酰、乙醇胺（PE）、磷脂酰丝氨酸（PS）、磷脂酰肌醇（PI）、溶血卵磷脂 作用：血小板活动时，PS从血小板膜内侧翻转至外侧，成为血小板第三因子（PF3） TXA2及PGI2作用：相互拮抗作用，维持动态平衡 产生PAF,骨架与管道系统,,,血小板细胞器和内容物,(二)血小板的作用,(1)血小板粘附功能血小板可直接粘附于血管内皮下成分，如胶原及弹性蛋白等，亦可通过vWF及纤维连接蛋白等粘附蛋白介导而发生粘附。
(2)血小板聚集功能血小板聚集是血小板参与止血和血栓形成的重要环节，当血小板粘附于血管破损处或受到凝血酶、ADP等活化剂作用后即被活化，活化的血小板相互粘附在一起即为血小板聚集血小板聚集与GPIIb- IIIa、纤维蛋白原、钙离子有关血小板聚集的机理,目前认为有三条途径：1.ADP途径，ADP、胶原、凝血酶、肾上腺素等均可诱导血小板释放内源性ADP后者可引起血小板聚集2.TXA2途径：PGG2、PGH2及TXA2可诱导血小板发生聚集反应，但不依赖ADP途径3.PAF途径：不依赖上两者 血小板聚集需要GPIIb-IIIa和钙离子、纤维蛋白原的参与 血小板聚集活化诱导剂,,(3)血小板的释放反应 血小板活化剂可以直接引起血小板释放反应并引起二相血小板聚集 (4)促凝作用 PF3可提供催化表面；完成因子X和因子II的活化另外，血小板内容物中包含有种类较多的凝血因子，血小板活化释放时，因凝血因子的释放而加强局部的凝血作用血小板的作用(3),（5）血块收缩功能活化的血小板释放血块收缩蛋白，使血块收缩，有利于创口的缩小和愈合 （6）维护血管内皮的完整性血小板能填充受伤内皮细胞所造成的空隙，参与血管内皮细胞的再生和修复过程，能增强血管壁的抗力，减低血管壁的通透性和脆性。
血小板止血功能示意图,,,一. 凝血因子的一般特性,（一）依赖维生素 K 凝血因子,（二）接触激活因子,（三）凝血酶敏感因子,（四）其他因子,,（一）依赖维生素 K 凝血因子,F、F、F、F： 共同特征： N末端含有羧基谷氨酸残基，此羧基依赖VitK在合成的最后环节转接上去 合成部位：肝脏,维生素K依赖因子,II、VII、IX、X 维生素K又称为凝血维生素，天然维生素K有K1和K2两种，人工合成的是2-甲基萘醌的衍生物 肝细胞内质网内合成的某些凝血因子的无活性前体，在以维生素K为辅助因子的羧化酶作用下，将其分子中多数谷氨酸羧化成羧基谷氨酸，易与Ca++在螯合，然后经水解转变成有活性的凝血因子，并脱去1分子多肽维生素K1广泛分布于绿色植物及动物肝脏中，K2则是人体肠道细菌的代谢产物，在鱼肉中也较丰富 由于肠道梗阻、腹泻等原因引起脂类消化吸收不良，或在长期服用广谱抗菌素抑制了肠道细菌生成的情况下，易引起维生素K的缺乏新生儿肠道 中无细菌，很少合成维生素K，摄入量也不足，易缺乏二）接触系统因子,F、F、PK、HMWK： 共同特征： 可被液相物质（a）或固相物质（体外 带负电荷）激活。
活化后的因子能接触激活其他因子 可参与纤溶和补体系统的活化 缺乏：无出血，而有血栓形成及纤溶活性 下降的趋势 合成部位：肝脏,激肽释放酶,HMWK,激肽,激肽释放酶原,XIIf,,,,,,,,,,XI,XIa,,,纤维蛋白原前激活物,,纤溶酶原激活物,,,（三）凝血酶敏感因子,F、F、F、F： 共同特征： 对凝血酶（a）敏感 合成部位：F 、 肝脏 F 不明 F 肝、血小板,（四）其他因子,F、F、vWF： 合成部位：F 脑、胎盘、肺等各种组织 F Ca2+ vWF 内皮、血小板,,,酶八、辅三、底物一 II、VII、IX、X、K依赖 肝脏合成血中全 I、II、V、VIII血清无,,因子（即纤维蛋白原，fibrinogen,Fg）： 由三对多肽链组成的对称性二聚体糖蛋白，三条多肽链分别是(A)、(B)、Fg是血浆中含量最高的凝血因子，血浆中浓度为2.04.0g/L其功能除直接参与凝血过程外，还具有其他多样功能，如与血小板膜糖蛋白b/a结合而倡导血小板聚集反应、参与动脉粥样硬化及肿瘤血行转移等，Fg水平升高还是诱发心、脑血管疾病发病的重要因素。
FII(凝血酶原)是单链糖蛋白，分子量68,000，血浆浓度200mg/L在多成分酶复合物凝血酶原酶作用下，凝血酶原分子苏氨酸位先断裂，释放含有Glaa的活化肽（fragment1、2）；接着异亮氨酸断裂，产生由重链和轻链组成的-凝血酶，活性位丝氨酸位于重链凝血酶原活化肽是近年来许多研究的主要内容1985年Covers-Riemslag等发现，凝血酶原活化肽在凝血酶原激活过程中起调节作用1987年Pieters等报道，它具有中和肝素的作用组织因子TF又称为组织凝血活酶（广泛存在于人体和动物组织细胞中，特别在脑、肺和胎盘组织中含量丰富，属于糖蛋白，分子量46,000TF是由脱辅基蛋白和磷脂组成的脂蛋白，蛋白部分占有酶活性TF的某些区域呈现传递膜蛋白特征，可能含有因子VII的细胞表面受体纯化的脱辅基蛋白III单独不具备任何促凝活性，但与适量的磷脂重组后可重现促凝活性因子（即钙离子，Ca2+） ：在凝血过程中Ca2+参与F与FXIII的活化，参与Fa与Fa、TF和Fa、Fa与Fa等复合物的活化Ca2+主要促使活化的凝血因子与磷脂表面形成复合物，从而促进纤维蛋白的形成，最后使血液凝固因子V（factor V,FV）：FV单链糖蛋白，分子量330,000，血浆浓度30nmol/L。
FV是FXa的辅因子，参与凝血酶原的激活近年来，血小板FV也得到分离，在牛主动脉内皮细胞也发现有FV活性FV可被凝血酶和FXa激活，但凝血酶可能是生理性激活剂FV缺陷有副血友病之称FV缺陷有CRM和CRM形式FV缺陷病人通常仅有轻度出血症状因子VII（factor VII，F VII） F VII属于单链糖蛋白，分子量60,000，血浆浓度约为<10mg/L它是由TF介导的凝血激活途径的启动酶，本身具有水解酶活性（通常表示为VII（a））在适宜条件下，可以二异丙基氟磷酸（DFP）掺入FVII（a）丝氨酸活性位FVII（a）可进一步被因子Xa或凝血酶反馈激活，在异亮氨酸位分裂成双链形式（VIIa），重链含丝氨酸活性位（分子量约29500），轻链含Glas(分子量约23500)在此激活反应过程中，无活性肽释放FVII（a）经激活转变成FVIIa后，凝血活性增加约100倍因子VIII（factor VIII，F VIII） F VIII是由复合多肽链组成的糖蛋白，其分子量因测定方法不同差异很大（约200000），血浆浓度约11.5nmol/L在血浆中，F VIII促凝蛋白（F VIII：C）与vWF紧密结合，难于纯化。
近年来，人F VIII:C的cDNA密码得到解析，有关F VIII:C的结构和功能得到深入了解血友病A缺乏FVIII，可根据血浆FVIII：C活性分为重症（1），中等度（15）和轻度（525）vWF系一种多聚体，成熟vWF是不均一蛋白， vWF的亚单位分子量为250,000，由2050个氨基酸残基组成二聚体的分子量由500,0001000,000血浆vWF抗原浓度约为10mg/L vWF有两方面的功能，第一作为血浆中凝血因子的载体，第二促进血小板粘附于受损血管壁vWF的缺乏可导致血管性血友病（vWD）因子IX（factor IX，F IX） FIX又称抗血友病B因子，是单链糖蛋白，分子量57000，血浆浓度约80nmol/LF IX可被F IXa或TFF VII(a)复合物激活，两者反应都需要钙离子的存在F IX的N端丙酸位断裂后产生由二硫键连接的双链形成，缬氨酸位断裂后也产生双链形成（F IXa），同时释放含碳水化合物的肽段（分子量9000）丝氨酸活性位位于C端（27000区）由于FIXa失掉分子量9000的活性肽，分子量变成46500因子X（factor X，F X） F X(又称为Stuart-Prower因子)是双链糖蛋白，分子量约55000，血浆浓度约160nmol/L。
F X是由重链（分子量37000）和轻链（分子量17000）组成，肽链之间由二硫键连接，轻链相当于其它维生素K依赖性凝血蛋白的N端，含有12个GlasF X既可被多成分酶复合物F X酶（tenase,由F IXa、F VIIIa、钙离子和磷脂组成）激活，又可被TFFVIIa复合物激活在F X酶或TFF VIIa复合物的激活作用下，重链上的异亮氨酸位断裂，生成-F X，同时释放分子量7000的肽段F Xa具有自动水解酶的作用，可进一步使其丙氨酸位断裂，产生-F XaF Xa也可以水解苏氨酸位，但过程缓慢，可能不具有生理学意义因子XI（factor XI, FXI）：FXI是由两个等同的多肽链组成的的糖蛋白，分子量210,000，据cDNA密码核苷酸顺序分析，每个肽链由607个氨基酸残基组成，其中约58的顺序与前激肽释放酶相同，FXI在循环中以非共价键与高分子量激肽原结合成双分子复合物，当接触活化反应发生时与表面结合FXI在-FXIa限制性蛋白酶作用下，每个多肽链上的精369-异亮370位断裂，生成由重链（分子量48000）和轻链（。