企业融资需求表企业融资需求表 单 位：万元 编号：姓名 职务 E－mail 填表人 法人代表 企业名称 企业网址 通讯地址 邮政编码 注册地 注册资本＼实收资本 注册时间 企业性质 所处阶段 □种子期 □成长期 □扩张期□上市筹备期 □第二轮融资期 所属行业 近三年 主要指标 总资产 销售收入 净利润 经营性现金流量 现金净流量 速动比率 年 年 年〔拟〕融资额度 资金用处 □产品研发 □市场开拓 □资金周转 □其他：资金到位时间 已融资额度 已融资渠道 □银行 □小额贷款公司 □其他：主导工程/产品 简介(可附加页)工程名称、产品简介、创新点拟融资工程/ 拟开发产品介绍(可附加页)市场需求分析^p /竞争分析^p 公司营销情况 主要管理团队 公司股权构造 主要盈利形式 科技程度 是否有专利 □创造专利 □实用新型专利 □无 □其它：技术程度 □国际领先 □国际先进 □国内领先 □国内先进 是否纳入国家有关方案 □863方案 □火炬方案 □重点新产品方案 □星火方案 □科技攻关方案 □科技成果重点推广方案 □其它：获得财政资金资助工程 □中小企业创新基金 □挖潜改造基金 □节能贴息 □归国留学人员基金 □应用技术研发资金 □软件开展基金 □中小企业国际市场开拓基金 □其他：产品竞争 市场占有率 □5%以下 □6—10% □10—20% □20—30% □30%以上 产品利润率 □5%以下 □5—10% □10%—20% □20—30% □30%以上 人均产值 □5万元以下 □5—10万 □11—20万 □20万以上 管理资质 获得认证 □ISO90001 □ISO14001 □OHSAS18001 □其它认证：本科以上占管理团队比例 □30%以下 □30—50% □50—80% □100% 品牌价值 国际奖励 □ 3次以下 □ 3-5次 □5次以上 □无 国家奖励 □ 3次以下 □ 3-5次 □5次以上 □无 省级奖励 □ 3次以下 □ 3-5次 □5次以上 □无 广告年投放 □50万以下 □50万—100万 □100万—500万 □500万—1000万 □1000万—2000万 □2000万—5000万 □5000万以上 投资价值 投资回收期 □1年以下 □2—3年 □3—5年 □5年以上 风险倾向性 □政策风险 □市场风险 □管理风险 □ 其他：工程状况 □研发 □推广 □产业化 吸引投资方式 □增资扩股 □转让股权 □股权质押融资 □其他：所需资金 □100万以下 □100万—500万 □500万—1000万 □1000万—2000万 □2000万—5000万 □5000万以上 将来3至5年的销售收入预测 融资未成功 第1年 第2年 第3年 第4年 第5年 销售收入 市场份额 融资假设成功 第1年 第2年 第3年 第4年 第5年 销售收入 市场份额第 页 共 页。