单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,宫腔镜,中大第二附属医院 罗启东,宫腔镜的三种类型,,一、,,全景宫腔镜,(,Panoramic hysteroscope),,,可观察子宫腔全景分二型：,,,(,一,),直型,(,硬性,),宫腔镜，供检查或手术用,,,(,二,),可弯型,(,软性,),宫腔镜，供检查用,,二、,,接触性宫腔镜,(,Contact hysteroseope),,,直接接触宫腔表面进行观察,,三、,,显微宫腔镜,(,Micro hysteroscope),,,放大,20,，,60,及,150,倍，可看到腺体结构,,宫腔镜结构,(,直型宫腔镜,),,镜体,(,内窥镜,),,宫腔镜,,,,鞘：,供插入镜体，二者间有一,,个或多个通道，供注膨宫,,介质和置入器械,,宫腔镜镜体,,(,一,),,光学系统,：,,镜体呈长管形，远端为物镜，近端为目镜，二者之,间大,部分长度被圆柱状透镜占据这种柱状透镜系统由英国,Hopkins,设计镜体的管径有两种:,2,.,7,mm,和,4,mm内窥镜透镜系列,光学角度,图44 柱状透镜组系统,1和5光导玻璃纤维束；2 物镜组；,,3和4，柱状透镜组和反镜系统；6目镜,霍普金斯（,HopKins）,透镜系统,空气,玻璃,图4.3 经典的和霍普金斯的,,内窥镜系统。
经典系统透镜,,的宽度小于内窥镜的长度；,,霍普金斯内窥镜长度大，占,,内窥镜的大部分宫腔镜镜体,(二),视角和视野：,,,内窥镜因其前端的斜面不同而形成不同角度,(,视角,)其大小从,0,O,-30,O,0,O,,镜：视野的中心在镜头正前方，方向 单一，视野小30,O,镜：旋转镜身可改变视野方向，视野大,腹腔镜的代表视角,,图39 现代的外部光源能提供冷光和电子闪光，用集成光缆通过,,内窥镜进行无阻断传播，用于腔内的照明和内窥镜手术摄取宫腔镜镜体,,,距离,(,mm),Olympus,Storz,3,8.2,10,20,1.7,1.5,30,1.2,1,50,0.7,0.6,(三),放大,镜,,鞘,,镜鞘结构的不同，形成了不同用途的宫腔镜有三种类型：,,,(,一,),检查用管鞘,：,,(1),C0,2,膨宫:由外套管构成外套管上有注气,,阀门2) 液体膨宫:由外套管、内套管组成二,),治疗用管鞘,：由外套管和内套管组成外套管有排水阀门内套管有进水阀门和操作孔,三,)、,手术用电切镜管鞘,：由外、中、内,,三个套管组成外套管：出水阀门,,中套管：进水阀门,,内套管：１、安置电切环、电滚球,,２、手炳可 操作器械，,,３、插口可引入高频电刀之电源,,镜,,鞘,CO,2,膨宫,液体膨宫,图3-8 持续灌洗和吸引式电切镜（,WOLF）,图4-12,Lalesias,连续灌洗切除镜，灌洗液由电刀周围,,注入，经镜鞘末端缝隙吸出,膨宫系统,,把子宫膨胀起来，才能看到子,,宫腔的全貌,,,气体和液体皆可膨胀宫腔,,气体膨宫,,CO,2,在国外广泛应用,,,优点：,,1、,人体天然气体，如进入血液能迅,,速溶解和由肺排出。
2,．图像清晰，质量优于其他膨宫介质3,．折射率为1.0,，,故图像真 不放大又宽阔的视野4,．价廉,,,,5,．使用专门的气体膨宫泵．,(,hysteroflator),，,,,操作简便、安全缺点,：术中产生气泡和出血，影响观察Lindermann,研究,C0,2,安全性,1、55,例镜检者,(,手术开始至术后,20,’,),测血,PH、,,PC0,2,、,心电图无改变2,．,C0,2,灌注犬股静脉，中毒阈,400,ml,／,min,，,,致死,400-1000,ml,／,min,，,尸检未见气栓，,,死因为注气过大,,过速所致酸中毒液体膨宫,,(,一,),条件：用以膨宫的液体须具备：,,1,透明,,2,非电解质,,3,等渗,,4,利尿,,常用的膨宫液,1 、5%葡萄糖：无色透明、非电解质（不导电）、易得、价廉缺点是若宫腔出血易与其相混而减低能见度2、1.5%甘氨酸：无色透明、非电解质、低渗国外广泛应用于宫腔镜手术，用量10000,—,40000,ML可致低渗性低钠血症，肺、脑水肿等严重合并症3、,5,％甘露醇溶液,：具有以上条件，原料来源,丰,富，容易制备缺点：接触过部位形成粉末4、,32,％,右旋糖酐,70,：无色透明、粘似胶水，故膨宫好、且不易与血相混。
适于出血患者用于检查一般小于,100,ml,缺点足过分粘稠，清洁不便膨胀宫腔的装置和方法,,一.,气体膨宫装置,——,C0,2,膨宫泵,(,Hysteroflator),,,控制灌注速度,<100,ml,／,min,，,宫腔内压力,,<200,mmHg,，,保证使用安全二.,液体膨宫装置,——液体膨宫泵,,,(,Hamous endomate),国外广泛应用，连续,,地注满子宫腔以保持宫腔内术野清晰控制灌注速度,2,00-400,ml,／,min,，,宫腔内,,压力,<,150,mmHg,,,三．,液压差膨宫法,：把盛膨宫液的容器抬到 高于病人的预定高度,(100,cm),，,利用液 差使宫腔内压力达到特定的数值四．,加压膨宫法,：用血压计的绑带加压 把膨宫液放入柔软的塑料袋 裹上血压计绑带，充气加,150,mmHg,五.,手工推注法,：适于,32,％右旋糖酐,70,的 膨宫，,50,ml,注射器连接于宫腔镜上， 用手工推注←,→,,,,,,乳胶管在经过旋转体时在凸轮部分会被挤压成无缝隙，而在两凸轮之间因没有挤压而扩张成一空间，旋转体旋转就会不断地把水从一端挤压到器械另一端，从而使子宫内产生一个压力使子宫膨胀起来。
照明系统,,一．,,光源,,二．,,光缆,(,导光束,),光 源,,供明亮的宫腔内照明，为冷光源·,,常用有卤化灯和氙灯寿命前者,250,h,，,后者,1000,h,光源输出功率,150~300,W,，,一般,250,W,足以满足临床需要影像传入内窥镜的亮度依内镜至看到影像的平方而减弱内镜至被检查组织之间的距离加一倍,(,如由,3~6,cm),，,则光扩散加,4,倍,(,即由,9~ 36),冷光源与内镜的电视录像系统连接，具有自动调光功能光 缆,,即,导光束,,连接光源与宫腔镜，传递作用分两种：,,1、,纤维导光束,：数万根石英纤维(直径,,25~45,um),组成直径为4～6,mm,导光束外层套有硅胶橡胶管携带的纤维愈,,多，直径愈大，从而改善照明度光,,缆卷曲太紧使纤维光束折断2、,液体导光束,宫腔镜手术器械,,一、,微型器械,：器械的头端有活检钳、,,剪刀、异物钳等,,,规格：,2,mm X 300mm,规格 2,mm × 300mm,宫腔镜手术器械,,二、,高频电刀,：供电凝止血或电切用,,,电流对组织产生的效应,,(1),热作用,(,电流愈大，温度愈高,),,(2),电刺激,(,刺激神经,,肌肉收缩,),,(3),电解,(,含丰富的电解质体液,),,,手术需要的只是,热效应,。
高频电刀的工作原理,,(,一,),高频,效应,：,,电刺激的强度与电流的强度成正比，与电流的频率成反比即频率愈高，刺激效果愈小在医学应用 中，为要在加强热效应的同时避免电刺激，就必须使用高频电流二,),趋肤效应,：,,随,电流频率的增加，电流将从导体内移向表面高频,电只在组织表面则不会发生生物效应（电刺激、电解），仅作导体传导电流，即对人体没什麽损害高频电流,热效应,的三种作用,,1,电灼：,电极产生火花放电，用于浅表凝固止血2,电凝固,：如煎鸡蛋，组织被凝固,,烧焦,,生,,烟、切断的血管内血凝固，管壁变形、皱缩，管腔闭合止血口，也可使电凝局部深层数毫米的组织产生电凝作用3,电切,：加大电流、温度更高,(1000,O,,C),、,电刀下组织裂开,(,切割,),、周围组织并不受热的影响、无凝固作,,用、切面出血须凝固止血高频电流的种类,高频电流有单极和双极二种：,,1),单极,：有负极板固定在患者脚上，电流通过身体2),双极,：电流仅作用于二电极间组织，不用负极板注意事项,,1,负极板应尽量靠近手术部位，且须固,,定妥当2,电凝器的功率应不超过,250,W,3,通电时间不可过长4,电刀头不能接触其他金属器械。
电视成像、录像系统,,从彩色显示屏上观看宫腔内图像进行诊断和手术,,,由三个部分组成：,,一、,,摄像机,,二、,彩色监视器(显示屏幕),,,三、,图像记录系统,,,摄像机,有三个组成部分：,,1、,摄像头,(,光学转换器,),Camera head；,,2、,摄像机主体,Camera body,,3,、,摄像电缆,,Camera cable,,清晰度由水平扫描线表示，多在,300-800,线,,之间，扫描线愈多，清晰度愈高CCD,摄像机的诞生和发展，电视图像大大改变1、单晶片,(1,CCD),能传送,300-450,水平线分辨率2、三晶片,(3,CCD),的分辨率可达,750,线，产生出,,更好的色彩和清晰度彩色监视器(显示屏幕),,可供作监视器的有家用电视机和专用,,电视器,家用电视机只有,350,线，而专,,用电视器则有,400-700,线，故能提,,供高精度图像，但价较昂贵图像记录系统,1、,录像机,,2、,彩色打印机,,检查用宫腔镜,检查用软镜,治疗用宫腔镜,治疗用宫腔镜,手术用宫腔镜,手术用宫腔镜,气体膨宫机,液体膨宫机,光 源,摄像系统,摄像系统,高频电发生器,双极气化电切系统,子宫热球治疗仪,子宫热球治疗仪,宫腔镜技术的适应症,一、,,宫腔镜诊断性检查的适应症,,二、 宫腔镜手术治疗的适应症,,,,三、 宫腔镜代阴道窥器用于幼女的阴道检查,,,,宫腔镜诊断性检查的适应症,,异常子宫出血,：,,1,宫内器质性病变：息肉、肌瘤、内膜癌、,,妊娠组织残留。
2,功能性子宫出血：子宫内膜增生过长,不孕症或习惯性流产,：,,1 发现不孕原因：宫腔粘连、息肉、肌瘤、,,内膜结核、胎骨残留2,发现习惯性流产的原因：子宫肌瘤、,,双角子宫、子宫内口松弛迷失和嵌顿的宫内,I,UD,,妊娠组织物残留,,子宫输卵管碘油造影或,B,超,,提示宫内异常探针或诊刮疑有宫内异常,宫腔镜手术治疗的适应症,,(,一,),宫内粘连分解,,(,二,),嵌顿,IUD,取出,,(,三,),残留胎骨、胎盘组织块,,(,四,),插管疏通治疗输卵管阻塞,,(,五,),子宫纵隔切开,,(,六,),粘膜下肌瘤切除,,(,七,),子宫内膜切除,,禁忌症,,,一．,,活动性子宫出血,,,二．,,急性或亚急性生殖道炎症,,,三．,,严重的心肺疾患,并发症,,一,,子宫穿孔,,二、子宫出血,,三、体液超负荷,(,TURP,综合征,),,四、宫腔粘连,,五,,其他：1 气栓,2,过敏反应,,3,感染,,,,宫腔镜检查操作步骤,,1,．术者着工作衣、帽子、洗手、 消毒并戴无菌手套2,．受术者取膀胱截石位3,．术前自解小便4,．清洁和消毒外阴、阴道5,．外阴铺无菌洞巾6,．复查子宫位置、大小及附件情况,。
7,．,用窥器张开阴道、暴露宫颈，用,,碘伏消毒，宫颈钳钳夹宫颈前唇,,并给与牵引,8,．,2,％,利多卡因,5,mL,作宫颈旁阻滞麻醉9,．子宫探条探子宫位置和深度，并扩张,,宫颈至,Hegar,器,5,号。