类风湿关节炎的诊疗指南1概述类风湿关节炎(rheumatoid arthritis.RA)是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病本病以女性多发男女患病比例约1： 3RA可发生于任何年 龄，以30〜50岁为发病的高峰我国大陆地区的RA患病率约为0.2%〜0.4% 本病表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎病理 表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节的软骨和骨破坏，最终可 导致关节畸形和功能丧失此外，患者尚可有发热及疲乏等全身表现血清中可 出现类风湿因子(RF)及抗环瓜氨酸多肽(CCP)抗体等多种自身抗体2临床表现2.1症状和体征RA的主要临床表现为对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵受累关节 以近端指间关节，掌指关节，腕、肘和足趾关节最为多见；同时，颈椎、颞颌关 节、胸锁和肩锁关节也可受累中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”及“钮扣花” 样畸形，关节强直和掌指关节半脱位，表现掌指关节向尺侧偏斜除关节症状外， 还可出现皮下结节，称为类风湿结节；心、肺和神经系统等受累2.2实验室检查RA患者可有轻至中度贫血，红细胞沉降率(ESR)增快、C反应蛋白(CRP)和血 清IgG、IgM、IgA升高，多数患者血清中可出现RF、抗CCP抗体、抗修饰型 瓜氨酸化波形蛋白(MCV)抗体、抗P68抗体、抗瓜氨酸化纤维蛋白原(ACF)抗体、 抗角蛋白抗体(AKA)或抗核周因子(APF)等多种自身抗体。
这些实验室检查对RA 的诊断和预后评估有重要意义2.3影像学检查2.3.1 X线检查：双手、腕关节以及其他受累关节的X线片对本病的诊断有重要 意义早期X线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松；随病情进展 可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位根据关节破坏程度可将X 线改变分为4期(表1)o2.3.2磁共振成像(MRI)： MRI在显示关节病变方面优于X线，近年已越来越多 地应用到RA的诊断中MRI可以显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓 水肿和轻度关节面侵蚀，有益于RA的早期诊断2.3.3超声检查：高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、 关节软骨厚度及形态等，彩色多普勒血流显像(CDFI)和彩色多普勒能量图(CDE) 能直观地检测关节组织内血流的分布，反映滑膜增生的情况，并具有很高的敏感 性超声检查还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离，用以指导关节 穿刺及治疗表1 RAX线分期I期（早期）1a X线检查无骨质破坏性改变2a可见骨质疏松II期（中1a X线显示骨质疏松，可有轻度的软期） 骨破坏，伴或不伴有轻度的软骨下骨质破坏2a可有关节活动受限，但无关节畸形3关节邻近肌肉萎缩4有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎III期（严重1a X线显示有骨质疏松伴软骨或骨质期） 破坏2a关节畸形，如半脱位。
尺侧偏斜或过伸无纤维性或骨性强直3广泛的肌萎缩4有关节外软组织病变，如结节或腱鞘 炎W期（终末1a纤维性或骨性强直期）2a I期标准内各条注：a各期标准的必备条件（引自JAMA,1949,140： 659—662.）3诊断要点3.1诊断标准RA的诊断主要依靠临床表现、实验室检查及影像学检查典型病例按1987年 美国风湿病学会（ACR）的分类标准（表2）诊断并不困难，但对于不典型及早期RA 易出现误诊或漏诊对这些患者，除RF和抗CCP抗体等检查外，还可考虑MRI 及超声检查，以利于早期诊断对可疑RA的患者要定期复查和随访2009年ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出了新的RA分类标准和评分系 统，即：至少1个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床或超声或MRI）；同时排除 了其他疾病引起的关节炎，并有典型的常规放射学RA骨破坏的改变，可诊断为 RA另外，该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相 反应物4个部分进行评分，总得分6分以上也可诊断RA（表3）3.2病情的判断判断RA活动性的指标包括疲劳的程度、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的数 目和程度以及炎性指标(如ESR、CRP)等。
临床上可采用DAS28等标准判断病 情活动程度此外，RA患者就诊时应对影响其预后的因素进行分析这些因素 包括病程、躯体功能障碍(如HAQ评分)、关节外表现、血清中自身抗体和 HLA—DR1/DR4是否阳性，以及早期出现X线提示的骨破坏等3.3缓解标准判断RA的缓解标准有多种表4列出了 ACR提出的RA临床缓解的标准，但 有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因RA所致的体质量下降或发热， 则不能认为临床缓解3.4鉴别诊断在RA的诊断中应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节病 (uSpA)、系统性红斑狼疮(SLE)、干燥综合征(SS)及硬皮病等其他结缔组织病所 致的关节炎鉴别3.4.1骨关节炎：该病在中老年人多发，主要累及膝、髋等负重关节活动时关 节痛加重，可有关节肿胀和积液部分患者的远端指间关节出现特征性赫伯登 (Heberden)结节，而在近端指关节可出现布夏尔(Bouchard)结节骨关节炎患者 很少出现对称性近端指问关节、腕关节受累，无类风湿结节，晨僵时间短或无晨 僵此外，骨关节炎患者的ESR多为轻度增快，而RF阴性X线显示关节边 缘增生或骨赘形成，晚期可由于软骨破坏出现关节间隙狭窄。
3.4.2痛风性关节炎：该病多见于中年男性，常表现为关节炎反复急性发作好 发部位为第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节本病患者 血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增高慢性重症者可在关节周围和耳廓等 部位出现痛风石3.4.3银屑病关节炎：该病以手指或足趾远端关节受累更为常见，发病前或病程 中出现银屑病的皮肤或指甲病变，可有关节畸形，但对称性指间关节炎较少， RF阴性3.4.4强直性脊柱炎(AS):本病以青年男性多发，主要侵犯骶骼关节及脊柱，部 分患者可出现以膝、踝、髋关节为主的非对称性下肢大关节肿痛该病常伴有肌 腱端炎，HLA—B27阳性而RF阴性骶骼关节炎及脊柱的X线改变对诊断有蕈 要意义3.4.5其他疾病所致的关节炎：Ss及SLE等其他风湿病均可有关节受 累但是这些疾病多有相应的临床表现和特征性自身抗体，一般无骨侵蚀不典 型的RA还需要与感染性关节炎、反应性关节炎和风湿热等鉴别表2 1987年美国风湿病学会的RA分类标准条件 定义l晨僵 关节及其周围僵硬感至少持续1h2〉3个以上医生观察到下列14个关节区（两侧关节区的关的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、节炎 膝、踝及跖趾关节）中至少有3个软组织肿胀或积液（不是单纯骨隆起）3手关节炎腕、掌指或近端指间关节区中，至少有一个关节区肿胀4对称性关左右两侧关节同时受累（两侧近端指节炎 间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称）5类风湿结医生观察到在骨突部位、伸肌表面或节 关节周围有皮下结节6 RF阳性 任何检测方法证明血清中RF含量升高（该方法在健康人群中的阳性率<5%）7影像学改在手和腕的后前位相上有典型的RA变 影像学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明显的骨质脱钙注：以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎日可诊断RA，条件14必须持续至少 6 周（引自 Arthritis RheIIm,1988, 31: 315—324）ACR/EULAR 2009年RA分类标准和评分系统关节受累情况受累关节情受累关节得分况 数 （0〜5）中大关节1 02〜10个1小关节 1〜3个 24 〜10 3至少1个小>10个 5关节血清学得分(0~3)RF和抗CCP抗体均0(-)RF和抗CCP抗体低滴2度(+)RF和抗CCP抗体高滴3度(+)滑膜炎持续 得分时间 (0~1)<6周 0>6周 1急性时相反应(0〜1)得分(0~3)CRP 和 ESR 0正常CRP 或 ESR 1升高4治疗RA治疗的目的在于控制病情，改善关节功能和预后。
应强调早期治疗、联合用 药和个体化治疗的原则治疗方法包括一般治疗、药物治疗和外科手术和其他治 疗等4.1 一般治疗强调患者教育及整体和规范治疗的理念适当的休息、理疗、体疗、外用药、正 确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用4.2药物治疗4.2.1非甾体抗炎药(NSAIDs)这类药物主要通过抑制环氧化酶(COX)活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止 痛、退热及减轻关节肿胀的作用，是临床最常用的RA治疗药物(表5)NSAIDs表4 RA临床缓解标准符合以下6项中5项或5项以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解2无疲劳感3无关节疼痛4无关节压痛或活动时无关节痛5无关节或腱鞘肿胀6 ESR（魏氏法）女性<30 mm/1 h,男性 <20 mm/1 h注：引自 Arthritis Rheum，1981，24： 1308—1315对缓解患者的关节肿痛，改善伞身症状有重要作用其主要不良反应包括胃肠道 症状、肝和肾功能损害以及可能增加的心血管不良事件根据现有的循证医学证 据和专家共识，NSAIDs使用中应注意以下几点：①注重NSAIDs的种类、剂量 和剂型的个体化；②尽可能用最低有效量、短疗程；③一般先选用一种NSAID。
应用数日至I周无明显疗效时应加到足量如仍然无效则再换用另一种制剂，避 免同时服用2种或2种以上NSAIDs；④对有消化性溃疡病史者，宜用选择性 COX-2抑制剂或其他NSAID加质子泵抑制剂；⑤老年人可选用半衰期短或较小 剂量的NSAID；⑥心血管高危人群应谨慎选用NSAID，如需使用NSAIDs:⑧ 注意血常规和肝肾功能魄定期监测NSAIDs的外用制剂（如双氯芬酸二乙胺乳 胶剂、辣椒碱膏、酮洛芬凝胶、毗罗昔康贴剂等）以及植物药膏剂等对缓解关节 肿痛有一定作用，不良反应较少，应提倡在临床上使用表5治疗RA的主要NSAIDs分类半衰期^）最大剂量每次剂服药次（mg/d）量（mg）数（次/d）丙酸类布洛分ibuprofen1.81200〜400〜33200 600洛索洛1.2180 60 3芬 loXoprofen精氨洛芬1.5 〜21.2 0.2 3(ibuprofen mginine)酮洛芬3200 50 3(ketoprofen)萘普生(naproXen) 131500 250〜2500苯乙酸双氧分酸2150 25 〜50 3吲噪乙酸类(indometacin)4.515025 〜50 3舒林酸(sulindac)154002002阿西美辛(acemetacin)318030 〜60 3毗喃羧酸类依托度酸(etodolac)7.31200200〜4003菲酸性 类萘丁美酮(nabumetone)24200010001昔康类毗罗昔康(piroXicam)5020201氯诺昔康(lornoXicm)41682美洛昔康(meloXicam)20157.5 〜151磺酰苯胺类尼美舒利(nimesulide)2〜540。