医嘱书写格式及注意事项 医嘱是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施，由医护人员共同执行医嘱内 容包括：医嘱日期、时间、住院号、床号、姓名、 护理常规、护理级别、饮食、体位、药 物、各种治疗与检查及医生签名护士根据医嘱本或医嘱单的医嘱，负责转抄与执行护士 在执行医嘱时必须认真，对有疑问的医嘱，须待查清后执行医生不得使用口头医嘱，除非 在抢救或手术时，如使用口头医嘱，护士须复诵一遍，经医生核对无误后方能执行，医生亦 须及时补记医 嘱1、书写医嘱要求医嘱一律用蓝钢笔书写，必须准确正规，如有错误，不准随意涂改，可用 红笔在原医嘱上写''作废〃或“DC”来表示，并由医生签全名医嘱及执行治疗时间的写法，以 24小时计，上午7时写 7：00，下午7时则写19:00，午夜12时后为次日，如12时5分 应定第二天日期0:05医嘱及执行治疗的次数，可用拉丁文缩写或汉字表示，每日3 次写 成Tid或3/d,每4小时一次写成q4h,各种注射方法可简写成：皮下注射为H或（皮下）， 皮内注射为ID或（皮内），肌肉注射为im、IM或（肌注）、静脉注射写成IV或（静注）， 静脉输液写作或VD也可写（静滴）药物写清浓度、剂量，不可写支、片，无剂量的药物 除外。
药物皮肤试验阴性者，用蓝钢笔写（-），阳性者（+）符号，用蓝钢笔写' （） ”，用 红钢笔写'+”2、 医嘱的种类分长期、临时、备用医嘱1）长期医嘱：有效时间超过24小时以上者， 如无停止医嘱，一直有效如转科、手术、出院、死亡，其医嘱则自动停止2）临时医 嘱：有效期在24小时以内，但应在短时间内执行，有的须立即执行，一般只执行一次3） 备用医嘱：长期备用医嘱必要时用，但须注明每次剂量、用法及间隔时间（或每日可用次数）， 每执行一次后必须记录于临时治疗栏内，再次执行前须先了解上次的执行时间，如未达到间 隔时间，则不能再用临时备用医嘱（SOS）为必要时用，仅在12小时内有效日间所开 的医嘱只限白班有效，晚间医嘱只限夜班有效，未执行者至交班时失效3、 医嘱的处理与抄写方法在班主管护士（或办公室护士）阅读医嘱后，应先将立即执行的 临时医嘱分配给有关护士执行，然后再处理其它医嘱1）临时医嘱：执行前，须在医嘱 项前用铅笔划勾；执行后，写上执行时间并签名然后抄到医嘱记录单上临时医嘱栏内，并 在医嘱本该项医嘱前用蓝笔划勾指定执行时间的临时医嘱，如胸透今日上午， 0.5%肥皂 水灌肠800ml20:00,待执行后抄录在临时医疗栏内，并写明具体执行时间、执行者姓名。
备用临时医嘱，可暂不处理，待执行后再抄入临时医嘱栏内；12小时内未用者应在该医嘱 的执行时间栏内用红笔写'未用”二字手术前准备医嘱，可按临时医嘱抄入临时医嘱栏内， 除术前准备第一项医嘱，例如'明日上午8时在硬膜外麻醉下行阑尾切除术”外，均应写明具 体执行时间2）长期医嘱：一般宜在上午10时 前可开出，然后集中处理，按医嘱性质 分别转抄于服药单、治疗单（注射单）、饮食单上，在医嘱本各项医嘱前用红笔划勾，由主 管护士（办公室护士）通知有关人员执行饮食通知营养室然后将医嘱逐项抄至医嘱记录 单长期医嘱栏内，在医嘱本各项医嘱前用蓝笔划勾定期执行的长期医嘱，应在小药卡或注 射卡上写明具体 时间长期备用医嘱，应抄写在长期医嘱栏内，每次执行后须记入临时治疗 栏内3）停止医嘱：指长期医嘱，将各种执行单上所要停止的医嘱以红线划去，注明停 止日期，并签名同时，在医嘱本该项医嘱前用红笔划勾在医嘱记录单长期治疗栏的相应医 嘱后，填上停止日期、时间；在医嘱本该项医嘱前用蓝笔划勾4）转入、手术或产后医 嘱：抄写时，应在医嘱记录单的末一项医嘱下划一红线，表示以上医嘱作废医嘱记录单超 过3页以上时，应进行整理重整医嘱，按上法用蓝笔划一横线，将有效的长期医嘱按开始 日期先后按次抄写。
5）出院、转院或死亡者，抄于临时医嘱栏内，注明日期、时间，用 红笔划去各执行单上一切医嘱，并通知营养室查对医嘱，各班必须认真，严格查对医嘱的 执行与抄录情况查对后应在医嘱的最后一行的右侧签字栏内分别用蓝（白天）、红（夜间） 书写上“核对”字样并签全名主班护士或护士长应于每晨查阅医嘱本，检查前1 日医嘱的执 行及少录情况，夜间医嘱于次日晨由主班护士查对并签名，每周定期由护士长和主班护士共 同查对一周的全部医嘱3．医嘱一般在上班二小时内开出，新入院病人及时开出4．医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签名 5．一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当 复诵一遍，抢救结束后，医师应当及时据实补写医嘱7．医嘱内容的顺序为：护理常规、护理级别、病危或病重、隔离种类、饮食、体位，各种 检查和治疗，药物名称、剂量和用法临床常见病医嘱呼吸系统疾病1、慢支继发感染长期医嘱：内科疾病护理常规2 级护理陪床 1 人普食持续低流量吸氧健康咨询化痰片 0.5,3/日 ,口服.复方甘草片 2 片,3/日,口服.a-糜蛋白酶5mg,2/日，肌注环丙沙星100ml （或氧氟沙星）静点,2/日 .0.9%盐水 200ml先锋霉素六 5.0静点,1/日5%葡萄糖 200ml氨茶碱 0.25静点,2/日 .临时医嘱:青霉素皮试胸片血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮血糖2、肺部感染（发热、体质差） 长期医嘱：内科疾病护理常规2 级护理陪床 1 人半流食持续低流量吸氧健康咨询化痰片 0.5,3/日 ,口服.复方甘草片 2 片,3/日 ,口服.a-糜蛋白酶5mg,2/日,肌注氧氟沙星100ml （或环丙沙星）静点,2/日 .0.9%盐水 200ml菌必治 2.0 （或舒普深 2.0）静点,2/日 .5%葡萄糖 200ml氨茶碱 0.25（或喘定 0.25）静点,1/日.临时医嘱:青霉素皮试胸片血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮血气分析痰培养心电 图5%葡萄糖 300ml穿琥宁400-800mg（或清开灵40ml）静点,1/日.脂肪乳 500ml 静点0.9%盐水 50ml 蓉生静丙 2.5g 静点3、肺脓肿（右侧） 长期医嘱：内科疾病护理常规2 级护理陪床 1 人半流食持续低流量吸氧健康咨询化痰片 0.5,3/ 日, 口服.0.9%盐水 300ml菌必治 2.0 （或氧派嗪青霉素 4.0）静点,2/日. 灭滴灵 250ml 静点,2/日.0.9%盐水 300ml 丁氨卡那霉素 0.4 静点,1/日.5%葡萄糖 500ml穿琥宁 800mg 静点,1/日.临时医嘱: 青霉素皮试胸片（正位） 血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮痰培养+药敏心电图4、右侧结核性胸膜炎伴胸腔积液长期医嘱：内科疾病护理常规2 级护理陪床 1 人普食健康咨询利福平 0.45,3/日, 口服 .乙胺丁醇 0.75,1/日,口服.肝泰乐 0.1,3/日,口服.链霉素 0.75,1/日,口服.强的松5mg,3/日，口服（1周后改5mg,2/日，口服）5%葡萄糖 500ml 雷米封 0.4静点,1/日.临时医嘱: 链霉素皮试血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮肝功能二对半 （第二日 ）胸穿一次胸水常规+分类检查胸水离心沉淀找抗酸杆菌胸水病理找癌细胞胸片5、右侧气胸长期医嘱：内科疾病护理常规2 级护理陪床 1 人普食健康咨询，每周 3 次高频通气化痰片 0.5,3/日 ,口服. 复方甘草片 2 片,3/日 ,口服.0.9%盐水 300ml青霉素800万u （9日后改舒他西林1.5） 静点,1/日.临时医嘱:青霉素皮试血尿便常规血沉（第二日）胸穿一次6、发热原因待查（斑疹伤寒）长期医嘱：内科疾病护理常规2 级护理陪床 1 人流食健康咨询四环素 0.5,4/日 ,口服 .0.9%盐水 300ml 先锋霉素 5.0 静点,1/日.（或5%葡萄糖500ml红霉素 0.56-542 5mg静点,1/日）5%葡萄糖 500ml穿琥宁 800mg 静点,1/日.（或 5%葡萄糖 500ml鱼腥草 40ml 静点,1/日）10%葡萄糖 500ml维生素C 2.0维生素 B6 0.210%氯化钾 1.0 静滴,1/日.临时医嘱:先锋霉素皮试血尿便常规血沉抗链"0"、类风湿因子肥达氏反应、外裴氏反应肝功能二对半 血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮胸片血培养+药敏（注:外裴氏反应回报ox19 1:160考虑为斑疹伤寒）7、慢支继发感染肺心病心衰（心功能3级）肺气肿长期医嘱：内科疾病护理常规2 级护理陪床 1 人低盐饮食持续低流量吸氧健康咨询病危通知重症记录蛇胆川贝胶囊 2 粒,3/日,口服.a-糜蛋白酶5mg,2/日,肌注环丙沙星100ml 静点,2/日 .0.9%盐水 100-200ml菌必治 1.0-2.0静点,2/日 .5%葡萄糖 200ml喘定 0.25 静点,1/日.5%葡萄糖 300ml硝酸甘油 5mg8滴/分,静点,1/日.临时医嘱: 青霉素皮试血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮血气分析心电图痰培养（2 周后发现霉菌感染,给氟康唑 0.15,1/日,口服.）西地兰0.2mg,入壶.速尿20mg,入壶. 口腔分泌物涂片找霉菌（回报为酵母样真菌）病情变化: 情况一:治疗中出现意识不清,呼吸表浅.考虑为"呼衰"5%葡萄糖 500ml可拉明 1.125（3 支）洛贝林 9mg（3 支）8 滴/分,静点.情况二:血钾钠氯回报结果为:K3.5mmol/L,Na124mmol/L,CI88mmol/L.0.9%盐水 500ml10%氯化钾 1.0缓慢静点.情况三:血压降至"0"mmHg10%葡萄糖 300-500ml多巴胺 40-100mg可拉明1.875（5支）（或阿拉明45mg） 开始8滴/分,静点.后根据血压调整滴数.（注:多巴胺100mg+5%葡萄糖500ml中，以5vg/kg/min静点（24滴/分）,若提高滴速达 20vg/kg/mi n,仍不能维持适应血压，可考虑与其他药物联用，因大剂量时可使呼吸加速，诱发 心律失常）消化系统疾病 1、十二指肠溃疡内科疾病护理常规2级护理陪床1人软食健康咨询奥美拉唑（洛赛克）20mg，1/日，口服.胶体果胶铋 0.1,3/日,口服.甲硝唑 0.2 3/日,口服.0.9%盐水 200ml益萨林 2.0静点,1/日.10%葡萄糖 200ml雷尼替丁 150mg静点,2/日.临时医嘱: 青霉素皮试血尿便常规+潜血血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素肝功能二对半胃镜2、肝硬化失代偿期（并上消化道出血，失血性休克）脾切除术后长期医嘱：内科消化系统 疾病护理常规1级护理陪床1人暂禁食（10日后改流食）健康咨询病危通知重症记录卧床休息0.9%盐水 20ml凝血酶 1000uQ8h 口服.（后改 Q12h）0.9%盐水 500ml益萨林2.0 （或0.9%盐水300ml+舒他西林3.0）静点,1/日.10%葡萄糖 500ml垂体后叶素 20u（2 支）8滴/分,静点. 1/日（较重时维持）10%葡萄糖 100-500ml雷尼替丁 150mg静点,1-2/日.10%葡萄糖 500ml维生素C 3.0维生素 B6 0.210%氯化钾 1.0静滴,1/日.临时医嘱:706 代血浆 500ml静滴.。