计划生育证明育龄人员情况姓 名性别出生年月婚姻状况结婚年月身份证号码户籍地详细地址（夫）（妻）生育（抱养）子女情况落实节育措施、超生处理情况记录姓 名性别出生年月政策内/外 年 月 日落实（上环□、女结扎□、男结扎□）超生子女 个；应征收社会抚养费 元； 年 月 日发出征收社会抚养费决定书； 年 月 日已征收社会抚养费 元；（是□/否□）征收完结户籍地乡镇计生办联系人： 联：户籍地证明意见户籍地村（居）委会（或单位）意见户籍地乡镇（街道）计生办意见户籍地县级以上计生部门意见经办人签名： 年 月 日（盖章）经办人签名： 年 月 日（盖章）经办人签名： 年 月 日（盖章）说明： 1、本表为我市统一格式的户籍地计划生育证明，申请人须按要求如实填报相关内容，并携本证明到户籍地村、镇、县三级计划生育部门加具意见并盖公章；2、如申请人户籍地另有格式，亦可按当地格式出具计划生育证明，但须包括以下内容： ⑴基本资料：本人或夫妻双方的姓名、性别、民族、出生日期、户籍地址、身份证号码。
⑵婚姻状况：包括“未婚”、“初婚”、“再婚”、“丧偶”、“离异”，注明结婚日期⑶生育情况：已生育子女的，注明子女数量、各子女的出生日期和政策属性；未生育子女的，注明“已婚未生育子女”或“未婚未生育子女”⑷落实措施情况：落实措施的类型和日期⑸是否违反计划生育政策：如违反计划生育政策，注明社会抚养征收决定书发出日期、应征金额、已征金额、征收日期、是否征收完结⑹户籍地县级以上计划生育行政部门加具意见并盖公章。