圆管涵侧墙模板安装一报验申请表编号:工程名称:致：我单位己完成了 「作，现报上该工程报验申请表，请予以审核和验收附件：1、工程预检记录；2、侧墙模板安装工程检验批质量验收记录表；承包单位（章）项目经理日 期审查意见:项目监理机构（章总/专业监理工程师日期 XXXXXX工程工程预检记录单位工程名称施工单位分部工程圆管涵施工班组圆管涵工程施工队预检项目圆管涌侧墙模板安装 ( )检查日期年 月 日预 检 内 容一、主控项目：1、模板和支架的承载能力；2、隔离剂涂刷二、-•般项目：1、模板的一般要求：外观、用作模板的地坪及抬膜质量；2、基础模板安装：(1) 相邻两板表面高差(刨光模板)允许偏差：W2 (mm)(2) 表面平整度(刨光模板)允许偏差：＜3 (mm)(3) 断面尺寸：允许偏差：±10 (mm)检 查 情 况一、主控项目：1、模板和支架的承载能力符合设计和规范要求；2、涂刷隔离剂涂刷符合设计和规范要求二、一般项目：1、模板的一般要求：外观、用作模板的地坪及抬膜质量符合-GB50204-2002的第〜条”的规定；2、基础模板安装：相邻两板表面高差、表面平整度及断面尺寸均符合设计及规范要求。
具体检测项目及数据见：“现浇盖板涵台基础模板安装工程检验批质量验收记录表”三、自检结论：经检验，该检验批符合《城镇道路工程施工与质量验收规范》(CJJ1-2008)的规定和设计 图纸要求，评定合格处 理 意 见参加检查人员签名技术负责人测量员质检员施工员班组长填表人。