3.学生心理状态月报表学生所在班级： 填表时间： 记录人： 汇报日期班级人数 第 次报告（以下0代表状态极差，10代表状态非常良好，请根据班级情况，在相应的数字上打“ V”）总体心理状况0123456789 10学习状态0123456789 10人际状态0123456789 10情绪状态0123456789 10睡眠状态0123456789 10重大事件及需要 关注的普遍心理 问题描述需要重点关注的 同学，包括姓名、 性别、主要问题及需要帮助等详细 信息班主任是否知情 或采取措施报告人本月所做 的心理服务及感 想，遇到的困难及 希望得到的帮助 等注：1.请心理委员详细认真地填写此表格；建议设立1男、1 女两位委员2.每月 28 日请将此表格统一交于心理老师处。