临床医学论文-膝关节镜下 3 种不同缝合方法修复半月板撕裂【关键词】 膝关节镜膝关节镜下手术治疗半月板撕裂，已成为广大骨科医师所认同的微创手术为尽可能保留功能尚存的半月板，关节镜术者进行了不懈的努力 ［1］ ，如何将不同形状的半月板撕裂进行稳定地缝合固定，直接影响手术疗效及预后本院自 2000 年系统开展关节镜手术以来，对典型的半月板撕裂用 3 种不同的缝合方法，修复了 52 例病例，效果满意，现介绍如下1 资料与方法1.1 一般资料 半月板撕裂患者 52 例，男 46 例，女 6 例;年龄 17～55 岁，平均 38.5±6.72 岁;病程 3 周～10 年，平均 2 年;内侧 16 例，外侧 24 例，内外侧 12 例所有患者均有膝关节外伤史，膝关节不同程度肿胀、疼痛、弹响、交锁，患肢无力，膝关节活动不同程度受限1.2 手术方法1.2.1 由内向外缝合法 使用 Livatec 牌关节镜设备，配套双针型半月板缝合通道器械，双针型半月板缝合线适用于半月板前中段的桶柄状、纵形、斜形、水平及横形撕裂1）用咬钳、刨削刀、半月板挫刀等清理撕裂处（此时不要用电凝刀），尽可能使撕裂处及断端呈现新鲜创面，使对接面表面光滑、曲线流畅，防止凹凸不平。
对边缘剥脱变形者应注意，刨刀进入室外侧间隙清理瘢痕及部分增生的滑膜及平台边缘;对桶柄状、纵形、水平裂等在“红区”、“红―白区”范围内缝合，半月板内侧缘 3mm 以内拒绝刻意缝合，应行整理性切除［2］ 2）选择合适弯曲角度、双针型半月板缝合通道在撕裂的内侧，定位于撕裂缘偏内 2mm 左右，插入第一缝合针透过半月板及外面软组织，从内向外，稍露缝针尾端，以防缝针拔出后再做外面切口，易切断缝合线的现象移动通道至撕裂外侧缘紧靠撕裂缘，插入第二缝针，在外面双针显露之间做一切口，拔出双针，切断双线，双线均匀用力用 SMC 打结法结扎，整个过程要在镜视下进行，以防撕裂处折叠或松弛对双重纵裂或水平裂半月板，尽可能用一根缝线缝合内外侧块，以免半月板过多损伤，造成缝合性撕裂，并可避免缝线用力不均，人为造成表面凹凸不平完全横形裂缝合，进针顺序为先后、后前，先内侧、后外侧1.2.2 由外向内缝合法 准备一硬膜外套管针，7 号长针头，2～3/0Athilon 滑线适应证及缝合前准备同从内向外缝合法在镜视下，先用 7 号长针头靠近撕裂处，由关节间隙外面探入半月板撕裂处偏上方定位，用3/0Athilon 滑线穿过硬膜外套管针头折回，准备做一线套，穿过外侧软组织，由撕裂内侧块近裂缝 2mm 左右穿出，送套管内滑线在腔内形成一线套。
在抽出套管针前，沿套管向下一步进针方向做一长约 lcm 以内切口，拔出套管针再从另一入口穿刺外侧块，出针方向尽可能在裂缝边缘，将足够长度滑线送入线套内，拉出线套随带半月板缝线，均匀拉力下外面打 SMC 结1.2.3 全内缝合法 使用 Livatec 牌 Suture Hook Set（半月板缝合器），2/0Athilon 滑线，Canula（保护通道）适用于前中部边缘撕裂及后角撕裂缝合前准备同上前中部撕裂:在镜视下放入保护通道，选择适合弯曲角度的半月板缝合器，内置 2/0 滑线直接对剥脱游离的半月板进行缝合，缝合时注意可适当利用侧方韧带或软组织，以固定游离半月板，减少其活动余地，打结采用SMC 结，线结应放在半月板外缘，以减少线结发生摩擦后角撕裂:关节镜及保护通道放置需选择内后或外后入点，镜视下在 7 号长针定位辅助下放置保护通道于后室腔内，入口可选择稍偏高位，用软组织刨削刀清理瘢痕组织及粘连的滑膜，切莫损伤后壁血管、神经及后交叉韧带，在视野清晰条件下选择左或右弯 45°角半月板缝合器进行缝合，特殊情况下外侧半月板可缝合固定在后交叉韧带胫骨附着部，以保证固定的稳定性，打结仍采用 SMC 结。
2 结果 52 例半月板撕裂患者经上述由内向外、由外向内及全内缝合法修复术后，随访 6 个月～2 年，进行评价，所有患者绞锁、关节弹响症状基本消失，疼痛、积液明显好转，关节活动功能大有改善，按 Lysholm 评分法术前平均 48.2 分，术后平均 93.4 分，两者差异有显着性（P<0.05），效果满意3 讨论3.1 半月板撕裂缝合修复指征问题 半月板功能对膝关节活动功能影响巨大，所以最大限度保留半月板尤其重要在镜视下，对形状较完整，走行弧度较符合生理要求，甚至对部分残余半月板亦应缝合修复对半月板“红区”撕裂，无论新鲜或陈旧性撕裂均缝合修复;在“红-白区”的半月板撕裂是否缝合取决于撕裂程度及形状;对于白区内侧缘 3mm 内不主张缝合，可行部分切除修复;半月板后角部分考虑到半月板起止点，易造成弹响、绞锁症状，在技术条件允许的情况下一般应尽可能给予缝合修复3.2 半月板撕裂选择何种缝合方法问题 关节镜手术要求尽可能在短时间内完成，这就要求关节镜术者需熟练掌握操作技术，同时应及时判断采用何种缝合方法，才能达到快速满意的效果对后角撕裂要求后室腔全内缝合，原因在于视野清晰、充分暴露、容易操作，况且由内向外、由外向内缝合方法很容易损伤膝后血管、神经;对前角及中段处损伤，根据术者对何种缝合熟练程度、半月板撕裂的形状及患者经济上承受能力，可随意选择以上 3 种不同缝合法，1种或 2～3 种方法同时使用，既可缩短手术时间亦可取得满意效果。
目前国内开展的射钉枪可吸收钉固定破裂半月板 ［3］ ，为新鲜半月板撕裂修复，提供了良好条件，它可明显缩短手术时间，但价格昂贵，并且效果有待于进一步探讨参考文献1 滕学仁，吕秉伦，范明，等.关节镜技术在膝关节半月板损伤诊疗中的应用.骨与关节损伤杂志，1995，10:l-7.2 黄华扬，尹庆水，章莹，等.关节镜下 1310 例（侧）半月板损伤治疗效果分析.骨与关节损伤杂志，2002，17:357-358.3 候筱魁.关节内损伤与关节镜技术的进展.中华创伤骨科杂志，2004，6（1）:30-33.。
