脊柱超声 学习笔记,,1,,腰椎解剖,突出的棘突位于中线； 椎板和关节面（上、下关节突）位于棘突前外侧； 横突位于椎板的侧面和前方； 椎体位于脊柱中线和最前方；,2,,腰椎解剖,腰椎的外侧是脊旁肌（例如，竖脊肌）； 腰方肌位于最外侧，从第十二肋延伸至髂嵴； 竖脊肌前方是腰大肌；腰大肌前方是腹腔3,,以下结构可在超声下可视化： 骨结构棘突、椎板、小关节、横突和椎体后缘 韧带黄韧带和后纵韧带 肌肉脊旁肌（竖脊肌、腰方肌）和腰大肌 硬脊膜 硬膜外血管（可见血管搏动，多见于年轻受试者） 腹膜,4,,声分辨率不能明显区分： 硬脊膜/黄韧带（这些结构可能表现为一条高回声线影）； 椎体后缘/后纵韧带（这些结构通常表现为一条高回声线影）5,,硬膜外/蛛网膜下腔定位技术,横断面超声图像显示表浅、位于中线的低回声骨声影，代表棘突后轮廓； 每个椎板呈现为棘突前外侧高回声线影； 每个横突呈现为椎板前外侧高回声线影spinous process：棘突 lamina：椎板 transverse process：横突 anterior：前方,anterior,6,,硬膜外/蛛网膜下腔定位技术,通过向头侧或尾侧移动超声探头或微调探头角度可识别两个相邻棘突的骨性声影间隙，此即为棘突间隙； 记录从皮肤到黄韧带和硬脊膜的距离。
通常，黄韧带/硬脊膜复合体呈现为一条高回声线； 最后，在超声探头两端做标记来记录棘突间隙水平interspinous space：棘突间隙 epidural space：硬膜外间隙 subarachnoid space：蛛网膜下腔 posterior border of vertebral body：椎体后缘,7,,脊柱横断面扫描,transverse process,8,,棘突间隙横断面扫描,transverse process,interspinous process（no bony shadow）： 棘突间隙（非骨性声影） ligamentum flavum：黄韧带 dura：硬脊膜,vertebral body：椎体 transverse process：横突 facet：关节突 posterior：后方,9,,脊柱中轴神经阻滞前，脊柱超声预扫查具有以下优点： 准确测定椎体节段和棘突间隙（从骶骨向头侧计数）； 脊柱中线的精确定位（棘突的位置）； 用于评估脊柱中轴神经阻滞的最佳进针点位置； 神经阻滞进针前皮肤至黄韧带/硬脊膜距离的测定； 评估脊柱侧凸、既往椎板切除和器械植入术后的解剖异常和病理学改变； 神经定位。
10,,计数脊柱节段,cephalad：头端 sacrum：骶骨,a continuous bony line：一条连续的骨骼线,可以清晰显示骶骨和椎板间隙 这是一种更精确的确定脊柱节段的方法，而不是依赖于髂嵴估计L3-4间隙所在水平 骶骨在超声图像上表现为连续的高回声线和下方的骨声影；,11,,旁正中矢状位声窗,midline：脊柱中轴 buttock：臀部 right：右侧,12,,旁正中矢状位椎板间隙扫描,LF/dura：ligamentum flavum LF/dura=黄韧带/硬脊膜 PBVB：posterior border of vertebral body PBVB=椎体后缘 PLL：posterior longitudinal ligament PLL=后纵韧带,两个相邻椎体的椎板超声下为高回声骨性轮廓，其下方有相应的骨声影 在两个椎板之间的纵向声窗内，寻找高回声的黄韧带和硬脊膜（更表浅、位于后方）以及后纵韧带和椎体后缘（位于前方）13,,旁正中矢状位小关节扫描,skin：皮肤 facet：关节突,更外侧，相邻小关节（上下关节突）形成连续波浪状的高回声线 黄韧带、硬脊膜和后纵韧带在这一视窗中不再可见。
14,,正中矢状位横突旁扫描,ESM ： erector spinae muscle ESM ：竖脊肌 PsMM ： psoas major muscle PsMM ：腰大肌 TP ： transverse process TP ：横突,当超声探头向外移动时，横突（TP）在矢状位视图中显示出来 腰大肌在相邻横突间隙可见15,,超声图像：L2-3棘突的特征,skin：皮肤 spinous process：棘突,lamina：椎板 vertebral body：椎体,16,,L2-3棘突间隙的横向扫描,skin：皮肤 ligamentum flavum：黄韧带 dura：硬脊膜,PLL ：后纵韧带 TP ：横突 facet：关节突,17,,L2-3椎板间隙旁正中矢状位扫描,LF/dura ： ligamentum flavum/dura LF/dura ：黄韧带/硬脊膜 PBVB ： posterior border of vertebral body,PBVB ：椎体后缘 PLL ： posterior longitudinal ligament PLL ：后纵韧带 ；lamina: 椎板,18,,L2-3小关节位置旁正中矢状位扫描,skin：皮肤 facet：关节突 cephalad：头端,小关节形成连续波浪状的高回声线； 黄韧带和硬脊膜不再可见。
19,,L2-3横突位置旁正中矢状位扫描,skin：皮肤 cephalad：头端 PsMM ：腰大肌 peritoneum ：腹膜 L2 TP：L2横突,每个横突（TP）在一个高回声的骨轮廓下投射一个低回声的骨声影； 腰大肌（PsMM）在横突之间可见20,,L5-S1棘突间隙的横向扫描,21,,骶骨横向扫描,skin：皮肤 sacrum：骶骨 sacral canal : 骶管,22,,L5-S1间隙旁正中矢状位扫描,skin：皮肤 sacrum：骶骨,LF/dura：ligamentum flavum LF/dura=黄韧带/硬脊膜,23,,脊柱旁正中短轴位斜扫描,24,,横突间隙旁正中短轴扫描（PMTS-ITS）paramedian transverse scan-intertransverse space,2015年，香港中文大学威尔斯亲王医院Karmakar教授s首次提出 将探头放置于脊柱正中线外侧约4cm处，超声探头与脊柱长轴垂直放置，探头斜向脊柱方向扫查,Ultrasound-guided lumbar plexus block using a transverse scan through the lumbar intertransverse space: a prospective case series.J. Reg Anesth Pain Med,2015, 40(1):75-81.,25,,可以观察到脊椎侧面的结构，例如椎体、关节突、椎间孔等 可以观察到部分椎体前缘的结构，例如腹主动脉、下腔静脉等 可以观察到椎旁的三块肌肉，竖脊肌、腰方肌和腰大肌,横突间隙旁正中短轴扫描的优点,26,,脊柱超声“驼峰航线”,（PMTS- ITS）扫描下的超声图像。
椎间孔（IVF）、关节突（AP），腰神经根（LNR）从IVF出来，腰神经根周围为低回声区域且与IVF相邻，即LPVS（The lumbar paravertebral space 腰椎旁区域）腰大肌（PM），A 前方 ESM竖脊肌、IVC下腔静脉、L外侧，M内侧，P后方，QLM腰方肌，RPS，腹膜后间隙；VB，椎体,27,,28,,“驼峰航线”超声图像下我们能做什么？,腰椎旁阻滞 腰大肌间隙阻滞 选择性神经根阻滞 腰方肌阻滞（I，II，III） 胸腰筋膜间隙阻滞 腰交感神经阻滞,29,,30,,腰方肌局部解剖,31,,腰方肌与横突间韧带,32,,脊柱旁正中短轴斜扫描（横突水平）“驼峰航线II”,TP 横突 AP关节突 Interlaminar space 椎板间隙 Dura硬脊膜（腹侧和背侧） VB前外侧椎体 IVC下腔静脉 PM腰大肌 QLM腰方肌 ESM竖棘肌 ITS鞘内间隙,Karmakar M K, Li J W, Kwok W H, et al. Sonoanatomy relevant for lumbar plexus block in volunteers correlated with cross-sectional anatomic and magnetic resonance imagesJ. Regional Anesthesia & Pain Medicine, 2013, 38(5):391-397.,33,,超声实时引导旁矢状位斜扫描技术行椎管内穿刺,香港中文大学威尔斯亲王医院Karmakar教授在2009年提出,Karmakar M K, Li X, Ho A M H, et al. Real-time ultrasound-guided paramedian epidural access: evaluation of a novel in-plane techniqueJ. British Journal of Anaesthesia, 2009, 102(6):845-854.,34,,超声实时引导旁矢状位斜扫描技术行椎管内穿刺注药前,Karmakar M K, Li X, Ho A M H, et al. Real-time ultrasound-guided paramedian epidural access: evaluation of a novel in-plane techniqueJ. British Journal of Anaesthesia, 2009, 102(6):845-854.,35,,超声实时引导旁矢状位斜扫描技术行椎管内穿刺注药后,Karmakar M K, Li X, Ho A M H, et al. Real-time ultrasound-guided paramedian epidural access: evaluation of a novel in-plane techniqueJ. British Journal of Anaesthesia, 2009, 102(6):845-854.,36,,LF/dura ： ligamentum flavum/dura LF/dura ：黄韧带/硬脊膜 PBVB ： posterior border of vertebral body,PBVB ：椎体后缘 PLL ： posterior longitudinal ligament PLL ：后纵韧带 ；lamina: 椎板,超声旁正中长轴斜扫描定位后盲法穿刺技术,37,,超声旁正中长轴斜扫描定位后盲法穿刺技术操作步骤,38,,L2-3棘突间隙的横向扫描,skin：皮肤 ligamentum flavum：黄韧带 dura：硬脊膜,PLL ：后纵韧带 TP ：横突 facet：关节突,超声引导脊柱正中短轴扫描技术,39,,脊柱旁正中短轴斜扫描（横突水平）“驼峰航线II”,TP 横突 AP关节突 Interlaminar space 椎板间隙 Dura硬脊膜（腹侧和背侧） VB前外侧椎体 IVC下腔静脉 PM腰大肌 QLM腰方肌 ESM竖棘肌 ITS鞘内间隙,Karmakar M K, Li J W, Kwok W H, et al. Sonoanatomy relevant for lumbar plexus block in volunteers correlated with cross-sectional anatomic and magnetic resonance imagesJ. Regional Anesthesia & Pain Medicine, 2013, 38(5):391-397.,“驼峰航线II”超声引导硬膜外穿刺技术,40,,超声探头脊柱正中旁开约3-4cm，进针点在正中旁开1cm到1.5cm,41,,“腰骶隧道”。