胃与十二指肠手术食管贲门肌切开术Esophagocardiomyotomy 【适应症】 贲门失弛缓症 【术前准备】 1．术前给高蛋白、高热量、低纤维素饮食，以改善患者的营养状态 2．必要时可静脉给予高营养，如给予脂肪乳剂、复方氨基酸注射液等 3．可少量输血、血浆等胶体 4．术前插胃管，吸净食管残留的液体 5．备皮 【麻醉】 用气管内插管全麻术 【体位】 平卧位 【手术步骤】 1．切口：可取上腹正中切口，或左上腹旁正中切口(图1) 2．探查：进入腹腔以后，探查肝、胆、胰腺、脾及胃肠是否存在其他疾病 3．分离食管胃连接处：用右手示指顶起肝左三角韧带，剪开，出血部位用7号线结扎 用纱布垫包裹肝左叶，用宽大的S状拉钩将肝左叶向上内拉开，暴露出食管、胃的连接处 (图2)，小心将脾和胃底之间小量的纤维分段分离、切断结扎用Babcock钳将胃上部向左 下拉开，横行剪开食管下段表面的腹膜(图2、3)于肝胃韧带上部无血管区剪开，肝胃韧 带最上部有膈下血管的分支，注意结扎止血(图3)，勿伤及迷走神经。
将胃向右下牵拉，切 断胃膈韧带(图4)，使食管下段的前面和胃底部游离出来 右手示指从左至右分离食管下段后面的纤维组织，使食管下段完全游离(图5)，此时可 发现食管下段的缩窄部分若下段游离不够，可以进一步向上游离术前诊断患者同时伴有 食管炎和十二指肠溃疡，可以在分离食管下段的同时切断双侧迷走神经并行幽门成形术进 一步清理食管胃连接处前方的腹膜和脂肪组织，用4号线结扎此时，食管下段的肌层及狭 窄部分完全暴露在视野中(图6)4．切开食管肌层：切开食管肌层的方法较多，一般常用的是在食管前面正中食管肌层切口应上至狭窄部位的上方一定距离、下至胃前壁肌层，一般长约8cm，效果比较好为保证食管肌层切开的完全性和安全性，可以用双腔导尿管做引导，先于胃前壁切一小口，再将双腔导尿管自此口插入，向上进入食管，通过狭窄处，直至其上方(图7)然后据食管狭窄的程度和狭窄段长短，向双腔导尿管的气囊内注入5～10ml盐水或5～10ml空气，使狭窄处上方的食管扩张(图8)在食管胃连接处，正中切开肌层，直达粘膜，胃底贲门处的肌层可向下延伸切开1cm左右(图8)用小止血钳分离切开的肌层直达粘膜，勿伤及粘膜 (图9)。
向上切开狭窄处的肌层，此处的所有肌纤维必须全部切开，只留食管粘膜此时可以排 出部分盐水，用右手示指触摸，可以移至狭窄处的粘膜，以进一步确定有无残留的肌纤维， 如有一并切断(图10)继续向上切开狭窄处上方的肌层，上下肌层切口的长度达8cm(图 11)将排出部分盐水的双腔导尿管向下拉至狭窄处，继续注入生理盐水，使尿管气囊明显 扩张，从而使食管狭窄处的粘膜得以扩张，扩张的粘膜要远远超过正常直径(图12)然后 一面将囊内盐水放出，一面将双腔尿管拉入胃腔，放空后，再插入食管狭窄处，再充满盐水 扩张如此重复上述动作3～5次可使食管狭窄处的粘膜充分扩张若粘膜上有小裂孔，用 1号线予以修补，以免术后形成食管瘘 已行迷走神经切断的患者，需行幽门成形术将双腔导尿管拔出来，胃前切口用1号线 予以缝合封闭，也可借此行胃造瘘 将胃管上提至手术部位的上方，行食管内减压，可使扩张的食管得以休息 5．关腹：清理腹腔，确切止血，清点器械、敷料，关闭腹腔 【术后处理】 1．取半坐位 2．持续食管减压，一般需2～3天 3．输液。
可以给予葡萄糖液、生理盐水、维生素B和C等，也可给予全血、血浆、白 蛋白等 4．术后72小时胃管拔除以后，可进少量流质饮食，以后渐增加至软食5．出院前行钡餐透视，以观察扩张效果图1图2图3图4图5 图6图7 图8 图9图10图11图12。