精品文档病历复印申请单南召县骨伤病医院申请人姓名性别年龄与患者的关系申请人身份证住址或单位患者姓名性别年龄住院号病历来源门诊病历归档病历运行病历复印病历目的复印病历内容请在项目后打勾1、门急诊病历2、住院^（即入院记录）3、体温单4、医嘱单5、化验单（检验项目）6、医学影像报告单7、特殊检查治疗同意书8、麻醉、手术同意书9、麻醉、手术同意书10、病理资料11、护理记录单12、出院记录13、其它主管医师签名科主任签名病案管理签名医务科签名复印时间复印人员签名复印份数复印张数及费用其它申请人签名备注：该申请单是病案室复印病历的依据，凭此申请单给复印病历申请人复印病历，该申请单在病案室留存（存档备查）精品文档。