单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,,高频振荡呼吸机的应用,,,,,,学习目标,1,、高频振荡通气的基本概念和理论,2,、高频振荡呼吸机适应症及相对禁忌症,3,、高频振荡通气影响氧合/通气参数的调节,4,、高频振荡通气的临床应用,5,、高频振荡呼吸机的气道管理,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,定义,高频通气,（,high frequency ventilation, HFV,）是,通气频率大于或等于正常频率,4,倍,以上，,潮气量小于或等于解剖死腔,，,气道压力较低,的一种特殊通气模式美国食品与药品管理局（,FDA,）定义高频通气为通气频率,>150,次,/min,的辅助通气高频通气分类,高频振荡通气（HFOV）,高频正压通气（HFPPV）,高频气流阻断（HFFI）,高频喷射通气（HFJV）,（气道内高频压力/气流变化；主/被动呼气）,,,,新生儿高频振荡通气,HFOV,是目前所有高频通气中频率最高的一种，可达15~17,Hz,。
由于频率高，其每次潮气量接近或小于解剖死腔，其主动的呼气原理（即呼气时系统呈负压，将气体抽吸出体外），保证了机体,CO,2,的排出侧枝气流可以充分温湿化因此，,HFOV,是目前公认的最先进的高频通气技术,高频振荡呼吸机工作原理,,通过鼓膜活塞，使空氧混合后的气体产生振荡，用,小于生理潮气量,和,高于正常呼吸频率,4,倍以上,的呼吸频率进行通气，吸气和呼气都是主动的在高频通气过程中，气体的交换与常频通气的交换有所不同，由于气体的高频振荡，通过摆动性对流搅拌作用、对流性扩散等使气体分子扩散效应增强高频震荡通气优点,,,,,01,,,,,02,,,,,03,肺保护通气策略,不增加气压伤,有效提高氧合,,,,,新生儿高频振荡通气,—,通气策略,,,,应用,HFOV,常根据临床需要采取两种不同的通气策略，即,高肺容量策略,和,低肺容量策略,高肺容量策略适合于,RDS,或其它一些以弥漫性肺不张为主要矛盾的疾病；,,低肺容量策略主要用于限制性肺部疾患，尤其是气漏综合症和肺发育不良等；,,两种策略均提倡用于阻塞性肺疾病如,MAS,，,混合型疾病如生后感染性肺炎以及,PPHN,新生儿高频振荡通气,—,高肺容量策略,,使,MAP,比,CMV,时略高，在肺泡关闭压之上，促进萎陷的肺泡重新张开，即肺泡复张，并保持理想肺容量，改善通气，减少肺损伤。
要避免过度肺膨胀,,,,新生儿高频振荡通气,—,肺泡复张方法,,,,,,,,持续肺充气,(,肺膨胀,),：,,先将,MAP,调至比,CMV,高1~2,cmH,2,O,，,然后将,MAP,快速升高到30,cmH,2,O,持续充气15秒后回到持续肺充气前的压力，间隔20,min,或更长时间重复1次直到氧饱和度改善停止振荡仅在持续侧枝气流下，调节,MAP,纽，使,MAP,迅速上升至原,MAP,的1.5~2倍，停留15~20秒）,,,,新生儿高频振荡通气,—,肺泡复张方法,,逐步提高振荡的,MAP,：,,通过调节,MAP,来复张肺容量首先设置频率，,ΔP =30%~40%,，,调整,ΔP,使胸壁运动适度，血中碳酸正常初始,MAP,高于,CMV,时2~3,cmH,2,O,，,以1~2,cmH,2,O,幅度逐渐增加,，直到血氧饱和度>90%一旦情况改善，逐渐下调,FiO,2,、,MAP,、,ΔP,如果呼吸机设有叹息键，则可直接按下此键，并维持15~20秒）,,,,新生儿高频振荡通气,—,低肺容量策略,即最小压力策略先将频率置于10,Hz,（,600,次/,min,），,设置,ΔP,，,初始为35%~40%，根据,PCO,2,值调整,ΔP,，,一旦,ΔP,选定，,调节,MAP,，,使其低于,CMV,时的10%~20%,，调整中应保证血压和中心静脉压正常。
一旦,FiO,2,<60%,，,氧合正常，,PCO,2,正常，开始下调,MAP,1.,应用常频通气治疗中效果欠佳或者无效的患者，或出现并发症，表现为用高浓度氧气，高通气方式治疗后仍不能维持适当的氧分压如重症呼吸衰竭并发持续肺动脉高压,.,,2.,常频通气应用中，已产生气压伤或极易产生气压伤的患者，如肺间质气肿等肺气漏已经作为常规的高频振荡通气的应用范围之一,.,,3.,一些肺顺应性严重降低的疾病患者需用机械通气，可以直接使用高频通气，如重度新生儿,NRDS.,,4.,新生儿重症呼吸衰竭达到,ECMO,应用指症者，在应用,ECMO,之前可试用,HFOV.,据报道有近,50%,的患儿最终可以避免应用,ECOM,治疗但这,50%,成功的患者中，以,RDS,为病因的患儿占,80%,左右高频呼吸机（Sensor Medics 3100A）的适应症,,,,,高频振荡呼吸机适应疾病,,,,,01,,,,,02,,,,,03,,,,,04,RDS,或其它弥漫性肺泡病变,气漏综合征,胎粪吸入综合症,肺发育不全,,,,,05,持续性肺动脉高压,,,,,06,先天性膈疝,,,,,07,重症呼吸衰竭,,,,,,1.,气道阻力大,,2.,颅内压（,ICP,）升高,,3.,难以纠正的低血压（使用血管活性药物的情况下平均动 脉压小于,55mmHg,）,,4.,肺血流被动依赖（,Passive Pulmonary Blood Flow Dependency,,如：单心室畸形）,高频呼吸机（Sensor Medics 3100）相对禁忌症,,,,,,,,高频呼吸机（Sensor Medics 3100）优点,16,,,,,,,,高频呼吸机（Sensor Medics 3100）缺点,,,,,高频振荡呼吸机的参数及调节,,,参数设定,•,,频率（,Hz,）,•,,平均气道压（,MAP,）,--PEEP,,•,,振幅（,Amplitude,）,•,,氧浓度（,FiO2,）,PaO2,主要受,FiO2,和,MAP,的影响,CO2,的清除主要受振幅的影响，其次频率,,,,高频振荡呼吸机的参数及调节,,,,,,高频振荡呼吸机参数及调节依据,,,,,体重,,呼吸系统病理生理变化,：气道阻力/肺和胸廓顺应性；肺泡充盈程度和均匀性；肺泡结构完整性；,V/Q,比例；肺循环状态,,心脏循环功能,：左右心功能状态,,代谢率,,,,平均气道压(MAP),,,,,,选择合理的,FiO,2,，,根据监测的,SaO,2,从5,cmH,2,O,逐步上调,MAP,，,直到,SaO,2,满意为止（95%~96%），最后根据胸片肺膨胀情况和,PaO,2,（,60~90mmHg,）确定,MAP,值,,MAP,的初始设置较,CMV,时高2~3,cmH,2,O,或与,CMV,时相等，以后每次增加1~2,cmH,2,O,，,直到,FiO,2,≤,0.6,，,SaO,2,>90%,，一般,MAP,最大值30,cmH,2,O,。
增加,MAP,要谨慎，避免肺过度通气振幅（△P）,,,,,振幅,是决定潮气量大小的主要因素，为吸气峰压与呼气末峰压之差值,,它是靠改变功率（用于驱动活塞来回运动的能量）来变化的，其可调范围,0~100cmH,2,O,，增加振幅可使肺通气量增加、降低,PCO,2,,,临床上最初调节时以看到和触到患儿胸廓振动为度，或摄,X,线胸片示膈面位置位于第,8~9,后肋为宜，以后根据,PaCO,2,监测调节，,PaCO,2,的目标值为,35~45mmHg,，并达到理想的气道压和潮气量振幅的选择不宜过高，一般,25~45cmH,2,O,选择振幅还要考虑不同品牌机器的特点如果选择的振幅已足够大，,PaCO,2,仍很高，最好的办法是监测潮气量究竟有多大，看是否存在痰堵、呼吸机不能有效振荡,,,,,,,,,振幅（△P）,,,,频率（F）,,,一般用,10~15Hz,，这与人体肺脏的共振频率有关，体重越低选用频率越高HFOV,和,CMV,不同，降低频率，可使,V,T,增加，从而降低,PaCO,2,通常情况,HFOV,不根据,PaCO2,调整频率在,HFOV,治疗过程中一般不需改变频率频率（F）,,,,吸气时间百分比（%IT）,,,,,,在大多数情况下，,33%,的吸气时间已经被证实效果很好，如果在振幅和频率都不足以改善通气的时候，可以考虑将此参数升至,50%,以增加,CO2,的排出，（,,33%,和,50%,是常用的两个数值）,,不同品牌的呼吸机吸气时间百分比不同。
Humming V,型和,SLE5000,型固定为,0.5,；,,Sensor Medics 3100A,提供的吸气时间比为,30%~50%,，在,33%,效果最好；,,Drager Baby Log 8000,的吸气时间百分比由仪器根据频率的大小控制偏置气流(Bias Flow),,,,,,,偏流是持续气流，通过主动加湿器，以空氧混合器调节偏流的氧浓度偏流为患者提供和补充新鲜气流和氧气，帮助排除呼出的,CO2.,某些病例可能需要较高的振幅，应给予较高的偏流，以保证呼吸机管路内清除呼出气的气流大于患者的振荡气流，如果偏流不够，患者管路死腔会增大以至于在增加振幅的时候，影响通气改善的效果，如果,CO2,潴留情况一直不变，每,15min,增加气流量,5L/min,,此时,Paw,调整控制钮必须逆时针转动，以维持,Paw,不变,.,,,一般早产儿,10~15L/min,,足月儿,10~20L/min,,,,吸入氧浓度（FIO2）,,,,,,,初始设置为100%，之后应快速下调，维持,SaO,2,≥90%,即可；,,,也可维持,CMV,时的,FiO,2,不变，根据氧合情况再进行增减当,FiO,2,>60%,仍氧合不佳则可每30~60,min,增加,MAP3~5 cmH,2,O,。
参数调节,,01,02,03,治疗严重低氧血症（,SaO,2,<80%,）时由于,FiO,2,已调至,100%,，故只有通过增加,MAP,以改善氧合轻中度低氧血症时从肺保护角度出发，应遵循先上调,FiO,2,后增加,MAP,的原则HFOV,开始,15~20min,后检查血气，并根据,PaO,2,、,P aCO,2,和,PH,值对振幅及频率等进行调节若需提高,PaO2,，可上调,FiO,2,0.1~0.2,；增加,MAP 1~2cm H,2,O,增加振幅,2~5cmH,2,O,；增加吸气时间百分比,5%~10%,；或增加偏置气流,1~2L/min(,按先后顺序，每次调整,1~2,个参数,),若需降低,PaCO2,，可增加振幅,2~5cmH2O;,降低频率,1~2HZ,；降低吸气时间百分比当,MAP,≤,15cmH,2,O,时，先降,FiO,2,至,0.6,，再降,MAP,；当,MAP>15cmH2O,时先降,MAP,再调,FiO2,参数下调至,FiO2,≤,0.4,，,MAP,≤,8~10cmH2O,,△,P,≤,30cmH2O,，,pH 7.25~7.45,，,PaCO2 35~50 mmHg,，,PaO2 50~80mmHg,时可,切换到,CMV,或考虑撤机,。
参数调节,,,,,,,,,,Sensor Medics 3100A临床应用,,,,,HFOV使用前校准,,,,,为了保证通气稳定性和检测准确性，,HFOV,呼吸机在第一次使用前务必进行校准，使用一段时间需要定期校准1.,将,3100A,连接高压氧气源和空气源2.,连接到压缩空气源后将听到咝咝声，这是压缩空气流动的声音，用于冷却振荡器3.,打开呼吸机电源4.,根据流量计，设定偏流至,20,升,/,分（观察浮球中心处流量）,,5.,将,“,Set Max Paw,”,设置为49，将,“,Set Min Paw,”,设置为,10,,,6.,调节,Paw,旋钮至最大（顺时针满旋）7.,使用绿色胶质塞，堵住,Y,形管开口8.,按,“,45,秒静音,”,按钮9.,按住,“,Reset,”,钮增加,Paw,，直到,Paw,显示值稳定此时显示读数应该在,39-43cmH2O,10.,如果读数低，检查呼吸机管路，观察是否存在漏气11.,如果确认没有泄露，调整呼吸机右侧的校准螺钉，调节,Paw,12.,如果,Paw,读数过高，在使用校准螺钉进行修正之前，首先排除管路阻塞的可能性HFOV使用前准备,,,,,1.,将组装和校准完的呼吸机放在床边。
2.,连接高压氧气源和空气源并打开呼吸机电源3.,使用绿色胶制塞，堵住,Y,形管开口，将偏流调节到,30,升,/,分4.,开启湿化器电源5.,将,“,Set Max Paw,”,设置为最大6.,将,“,Set Min Paw,”,设置为,10,7.,调节,Paw,旋钮从最大位置（校准后）调节到中间位置8.,按住,“,Reset,”,钮增加,Paw,（持续按数秒）9.,按,“,45,秒静音,”,按钮10.,设置必要的,Paw,11.,调节混氧器设置必要的,FiO2,12.,设置频率13.,设置吸气时间百分比14.,设置,Power,为,4.0,15.,启动振荡器16.,将,Max Paw,报警设置在目标,Paw,上,3-4 cmH2O,17.,将,Min Paw,报警设置在目标,Paw,下,3-5 cmH2O,HFOV撤机指征,,,,气胸和/或肺间质气肿已经消失或妥善处理,1,振幅降至30cmH2O以下,2,平均气道压降至10～20cmH2O，仍能维持较好的持肺膨胀和氧合，平均气道压的下降不能太快，下降太快可能会破坏肺泡稳定性,3,氧浓度50%以下仍能维持氧饱和度90%以上，血气结果正常，吸痰操作不会造成氧饱和度PaO2很大的变化,4,,,,HFOV并发症,,,1.,激惹现象,,常发现在患儿刚开始使用HFOV时易受刺激，这时建议适当应用镇静剂。
随着高碳酸血症的缓解，患儿会逐步适应变得安静2.,颅内出血,,,应用高频通气增加脑室内(IVH)出血作用机制是由于高频通气期间应用几乎恒定的平均气道压所致，这一恒定的MAP限制静脉血回流，增加中心静脉压，引起颅内静脉充血3.,血流动力学,,高频通气由于应用高的PEEP将影响心脏回心血量，降低心排血量同时增加肺血管阻力，应用高频通气后常可观察到患者心率略微下降，因此在应用高频通气前先纠正血容量问题及心肌功能问题，有助于减少高频通气有关问题的发生4.,肺过度膨胀,,在阻塞性肺部疾病中(如胎粪吸入综合征)，肺过度膨胀是高频通气的主要并发症及高频通气失败的原因尤其是在高频通气频率设置过高，吸呼比不合适时，大量的空气潴留会发生，从而导致气胸.,,,,,气道管理,,,,,,,,,■,肺复张后影响肺容积维持的最主要因素为气管内负压吸引不管是“管内”或是HFOV分离钳夹式吸引，负压吸引均会且使肺组织显著回缩而导致吸引后低氧血症出现，无论是增加FiO,2,或是MAP都无法改善这类低氧血症■,因此,建议HFOV开始的24~48h内尽量减少负压吸引,，吸痰应根据患儿的自主呼吸情况（频率、强度）、心率、肤色、经皮氧饱和度及气管插管内是否有分泌物等具体情况决定。
吸痰操作应迅速，吸痰后及时连接呼吸机吸痰时机,血氧饱和度下降,,听诊有明显痰音,,触诊胸廓感觉涌痰震动,,气管导管内壁见痰液涌出,,病人烦躁不安,,呼吸机高压报警,,胸壁的活动度或振动幅度减弱,,呼吸情况发生急性改变,,,,,,,,,,,1.,病情观察,,1.,密切观察高频通气的参数，如平均气道压、通气频率和振幅，注意呼吸机运转的情况，如有报警立即查找原因及时处理,.,,2.,血气分析应在使用高频通气后立即做，以后尽量,1-2,小时做一次直至肺容量稳定，再逐渐增加血气分析时间由于,HFOV,可以有效提高肺泡通气，在很短时间内可以很容易降低,Paco2,，因此密切监测,Paco2,是非常重要的,.,,3.,监测胸片,,X,胸片为了防止肺的过度扩张，,HFOV,开始后,4h,做一次，之后,12-24h,一次，之后,5,日每,24h,一次，之后每周一次,.,,4.,自主呼吸和胸壁振荡情况的观察：密切观察胸廓是否对称及胸部振荡的幅度，振荡幅度以胸廓至腹股沟应见微小的振荡为度,.,,2.,气管的湿化,,高频通气的湿化一定要适宜，若湿化不当会造成坏死性气管炎,.,高频通气的偏置气流较大，对气体加温湿化的要求比常频机械通气更高，吸入气体的温度控制在,36-37,℃，气管湿化效果最佳,.,,3.,维持呼吸道通畅,,,无需常规吸痰，尤其是,HFOV,开始的,24-48 h,内尽量减少气道负压吸引，吸痰需持续观察胸壁活动情况，若活动减少，提示有阻塞，应做吸痰。
吸痰时由于脱机引起肺容量降低，吸痰完毕再用高频通气时，可能需要的气道压力高于吸痰前，才能使肺容量回复，所以有条件时尽量选用密闭式吸痰管,.,,4.,清除管道积水,,管道积水可使阻力增加，影响通气，需及时给予排除,.,,,护理措施,,谢谢聆听,。