人民医院120出诊院前抢救病历病案号： （填写和/或钩出）患者姓名： 性别：口男口女年龄：科别：口急诊科 口 科地点单位联系：发病现场：报警: □经120□来电时间： 年 月 日 时 分出诊时间： 时 分到达现场时间： 日 时 分走开现场时间： 日 时 分送到地点：口本院 口送到时间： 日 时 分主诉： 病史供应：（口患者□亲友□他人）主要病史：d±t Z-ik 4 . i ~ r; r; r;主要体征：T C , P 次/分，R 次/分，BP / mmHg （kPa）意 识：口正常 □模糊 □瞻妄 口昏迷 口丧失 瞳孔：口正常 □扩大 口减小 口不等对光反射：口正常 □愚痴 口消失 皮肤：口正常 □苍白 口发红 口黄染 口青紫 口湿冷 与诊疗相关的必要体检记录 （头、颈、胸、心、肺、腹、腰、脊柱、四肢等）：协助检查： 口血糖 □SaO 口心电图 □其他初步诊疗：抢救记录（包括抢救措施和药物）：院前病情转归：口好转 口无变化 □加重 口死亡：口到达时已死亡 □经现场抢救无效 口途中死亡出 诊 结 果：口拒绝治疗□现场治疗口送往医完出诊 □拒绝送院□转送上级医院医生：出诊护士： 出诊司机：***人民医院院前抢救病员（或代理人）签字单（钩出并签字）□ 1患者在搬动、转运途中有病情加重，甚至心跳、呼吸停止的可能，受车载药品 设备的限制，患者会出现死亡情况；救护车快速行驶及颠簸可能会使病情加重，严 重者甚至死亡。
途中因交通拥堵、车辆不测故障，会延缓抢救时间，影响抢救 收效；随车家属在途中发买卖外，医院不肩负责任若是您能够确信理解以上情 况并赞成转送请签字病员（代理人）签字：（请写明赞成或不同样意）签字时间： 年 月 日 时一分□ 2拒绝现场检查、治疗而惹起的功能阻挡、病情加重及不测死亡，结果自负病员（代理人）签字签字时间： 年一月 日 时 分□ 3患者病情危重，受我院医疗条件限制，经过慎重考虑及现场医患沟通，为使患者获取更加有效和及时的治疗，决定送往 病员（代签字时间： 年~月 日 时 分□ 4经过慎重考虑，拒绝医生建议，决定不送医院病员（代理人）签字签字时间： 年F 日 时一分□ 5病情危重，放弃治疗，在搬运、护送途中，病员随时可能病情恶化或心跳、 呼吸停止，表示理解，要求送回家病员（代理人）签字 签字时间： 年日 时 分□ 6救护车到达时，病员已走开现场代理人或目击证人签字签字时间： 年 月 日 时 分□7救护车到达时，病员心跳、呼吸已停止病员代理人或证人签字 签字时间： 年 月 日 时 分□ 8确认等候时间从 时 分开始至 时 分结束病员（代理人）目击证人签字 签字时间： 年 月 日 '一时一分□ 9依照相关规定，为了保障及时给其他患者供应紧急的救援服务，救护车不 肩负运送已经确认死亡的患者，请家属或代理人恩赐理解并配合我院工作。
□ 10伤病员因病情危重现场抢救无效，经严格确认吻合死亡标准和停止连续抢救法定标准 代理人或证人签字□ 10附加表述：伤病员姓名 签字人与病员关系 发言医生签字： 签字时间： 年 月 日 时 分填写说明1 、要求病员（代理人）在相应条款中签字2、 一般情况下，在病人搬运前做好签字手续3、 特别情况下，报请 110协助办理遇车祸等特别情况，如警方指定医院，则央求警 方在相应条款上签字证明4、 遇现场无人签字或不愿签字的，均按《抢救人员工作规范》 、《院前抢救诊疗老例》 办理，并在签字单及病历上注明。