器质性精神障碍 “三基”视频 甘一方 基本概念 一组由脑部疾病或躯体疾病导致的精神障碍，二者具有相似的基本特征：对应“非器质性”精神障碍，都有明确可独立诊断的“器质性”病因；前者是大脑疾病直接作用于脑部引起功能紊乱，后者是全身性疾病间接作用于脑部引起功能紊乱 基本特征：一是认知功能障碍或感觉中枢障碍；二是知觉、思维内容、心境和情绪或人格和行为的总体形式方面障碍 分 类n脑器质性精神障碍；n躯体疾病所致精神障碍； ——又称“症状性” ICD—10： F00—F09 器质性，包括症状性，精神障碍 n阿尔茨海默病性痴呆；n血管性痴呆；n其它脑部疾病所致精神障； ——脑变性疾病：匹克病、亨廷顿病； 颅内感染： 急性病毒性脑炎； 脱髓鞘脑病：多发性硬化； 颅脑创伤；脑瘤；癫痫所致精神障碍等； n各种躯体疾病（包括感染）所致精神障碍 ； 感染（脑外）、内脏器官、内分泌、营养、代谢、血液、结缔组 织以及其他躯体疾病，包括手术前后、癌症、烧伤等； 病因和发病机制 病因——n原发疾病必备、主要因素；n素质因素（精神病遗传史、人格缺陷、神经系统功能状态、年龄、酒药依赖、躯体状况等）；n诱发因素（精神刺激、睡眠剥夺、感觉剥夺）； ——发病为多种因素综合作用的结果。
——发病机制n高热、心脑血管疾病直接引起脑组织供血供氧不足；n细菌、病毒等的内外毒素或某些中间代谢产物对脑细胞的影响和破坏作用；n水、电解质紊乱，酸碱平衡失调；n内分泌激素与维生素不足；n中枢神经递质失调---单胺递质代谢异常；n颅内高压；n神经系统变性；n脑部的直接损伤；——直接损伤或间接作用引起能量供应不足，导致大脑功能紊乱！ 主要临床表现n急性脑病综合征（意识障碍，常见谵妄综合 征）；n精神病性症状（幻觉、妄想、紧张综合征）；n心境、情绪障碍（抑郁、躁狂、焦虑）；n慢性脑病综合征 —— 器质性遗忘综合征；痴呆综合征；人格改变；n神经症样（脑衰弱、焦虑、脆弱）综合征；n解离（转换）综合征等 n其它： —— 脑器质性精神障碍不同部位局灶性损害的相对不同特点； 额叶—类似精神分裂症阴性症状或情绪不稳、激惹、欣快、自我克制力受损； 颞叶—情绪不稳，暴发激情攻击行为、癫痫发作、智能缺陷、人格改变、精神分裂症样障碍； 顶叶—失写、读、用、认等； 枕叶—幻视、视物变形、时间或运动知觉障碍； 间脑—嗜睡、情绪控制不良、贪食、内分泌障碍； 胼胝体—前部情感障碍，后部智能缺损； —— 躯体疾病所致精神障碍 阶段特点： 早期、恢复期：神经症样（脑衰弱）综合征； 急性、高峰或恶化期：急性脑病综合征（意识障碍，常 见谵妄综合征）； 过程中（慢性）：精神病性症状（幻觉、妄想、紧张综 合征）；心境、情绪障碍（抑郁、躁狂、焦虑）； 严重疾病之后（晚期）： 遗忘综合征；痴呆综合征； 人格改变； 精神症状的非特异性； 发展的近似平行关系； 症状在整个病程中具有多变，错综复杂等特点； 谵妄的识别谵妄——非特异性综合征n意识、注意损害；n认知功能障碍（大量错觉、幻觉—常见幻视、思维不连贯等）；n不协调性精神运动兴奋或摸索动作、情绪恐惧紧张或表情茫然、以及睡眠觉醒周期的紊乱；n起病迅速、波动、昼轻夜重、病程短暂（数小 时、数日）、总病程不超过6个月，n60岁以上多见。
诊断要点n有脑病、脑损伤或可引起大脑功能紊乱的躯体疾病的确切依据，n出现主要临床表现中至少一项；n精神症状与原发疾病在发生、发展、以及病程上密切相关；n要达到一定严重程度；n排除其它精神障碍所致； 常用辅助检查n脑影像检查：CT、MRI、PET、 SPECT；n脑脊液检查：n神经电生理：EEG；n心理测量：MMSE（ ≦ 24分；小学以下≦17分）； HDS （ ≦ 10分）；HIS缺血指数评分表；韦氏记忆智 力量表，MMPI等；n其它：T3、T4、TSH、血糖、肝功、肾功； 鉴别诊断——通过病史、躯体及实验室检查阳性结果，临床特点、病程及预后鉴别：n神经症；n精神分裂症；n情感性精神障碍；n酒药依赖；n应激相关障碍等 治疗主要原则n病因治疗：准确、及时、充分；n支持治疗；n心理治疗；n加强护理；n控制精神症状：根据精神症状选用相应的药物——抗焦虑药如安定类；——抗抑郁药有SSRIs类：西酚普兰、舍曲林、帕罗西汀；以及文拉法新、瑞美隆等， ——抗精神病药：新型非典型抗精神病药，如利培酮（口服液）、喹硫平、奥氮平等； ——剂量宜小，缓加； ——选用同类药中副反应较少者， ——注意药物禁忌症及药物相互作用； ——精神症状缓解后即应停药； n痴呆的治疗：—— 阿尔茨海默病： 乙酰胆碱酯酶抑制剂，如多奈哌齐（5-10mg)、卡巴拉汀(6-12mg）；谷氨酸受体拮抗剂（美金刚10-20mg）—— 血管性痴呆： 控制危险因素（如高血压病和糖尿病治疗）； 小剂量阿司匹林； 氢化麦角碱、脑复康、都可喜、石杉碱甲、弟哥静、氯酯醒；脑益嗪、适脑脉等； n谵妄治疗四原则：——确定并治疗诱因；——提供环境性和支持性措施；——避免使用镇静剂，但患者躁动不安需镇静时可选用氟哌啶醇肌内注射或新型非典型抗精神病药口服，剂量宜小； （常用氟哌啶醇2.5—5mg肌注）——定期临床查房和随访； 病 例 女性 71岁 退休工人 无心脑血管病史 无明显诱因，近3年来渐出现记忆力下降，丢三落四，记不住电视内容，后看不懂，甚至不会看表，把丈夫认为父亲，把儿子当叔叔，照镜子不认识自己，问你是谁？生活渐不能自理，常把裤子当衣服穿，反穿鞋或一只脚穿一只脚不穿，还总怀疑有人偷了她的钱和东西，经常翻箱倒柜乱找东西；有时夜里不睡，说看见外孙躺在床下 ，平时爱唠叨，稍不如意就大发脾气；近日吃饭不知饥饱，大小便不知如厕——； MRI：脑萎缩；EEG：轻度异常； MMSE：16分；临床记忆量表：很差记忆； 阿尔茨海默病——原因不明、原发、退行性、脑变性；n弥漫性皮质脑萎缩；老年斑、神经元纤维缠结；乙酰 胆碱显著↓、乙酰胆碱转移酶活性显著↓n发病隐袭，进行性发展，不可逆；n主要为认知障碍（全面行痴呆）、痴呆行为心理症状（BPSD）等；n总病程一般为2-12年；（早、中、后期）n预后不良；常因并发症或衰竭死亡；——流行学： 65岁总患病率5%（5.9%、约350万）；80岁以上老人20%以上； n认知障碍： 记忆力障碍：早期健忘，主要为近记忆力减退，随病情发展出现远记忆力障碍； 定向力障碍：尤其是时间、地点定向力； 言语障碍（失语）、失认（面容失认）、失用等； 智力障碍 —— 全面性痴呆n行为心理症状：错认、幻觉（幻听、幻视为小人、或寄居者综合征），妄想（偷窃、冒名顶替者综合征）、焦虑、抑郁、激越；单调无目的，如藏东西、搜索、攻击行为；人格改变：自私、不讲卫生、淡漠或脾气暴躁、性脱抑制等； 其他：睡眠障碍； “灾难反应”—主观意识智力障碍，极力否认，应激时出现继发性激越； “日落综合征”—黄昏或夜间出现，特征为倦睡、精神错乱、共济失调或意外摔倒等；n神经系统体征：早期无，过程中可出现锥外系症状,晚期肌肉强直、屈曲体位、癫痫样发作等；nCT、MRI：脑萎缩； HIS缺血量表——4分↓； 脑萎缩脑萎缩 n分型： —— 老年前期型(早发性、2型）：65岁之前发病、进展快； —— 老年型（晚发性、1型）：65岁之后发病、进展缓慢、以记忆损害为主要特点； —— 非典型或混合型； —— 未特定； 病 例男性 59岁 干部 患高血压病20余年，2006年11月曾突然出现双下肢无力，在某医院就诊，经治疗一月后好转，能独立行走，以后进一步恢复，并断续上班，近3年来，血压不稳定，有时出现情绪不稳，见孩子哭自己也哭，有时看电视也控制不住流眼泪，而且记忆力下降，刚吃完饭就说没吃，有时把刷牙杯子当喝水杯子用，买东西经常算错帐； 近一个月出现头痛、血压波动，除吃饭外，很少活动，记忆力特别差，不知道时间，如不知是几月几号，出门找不到家，也说不清地址，同事看他叫不上名字，且易急躁，睡眠不好； BP：150/95mmHg，双掌颌反射阳性等； MRI：多发腔隙脑梗塞； MMSE：16分，成人韦氏智力量表：56分，记忆量表：很差水平 ； 脑血管病性痴呆n常有高血压、脑卒中等病史，n起病多较急，症状波动或阶段性恶化，主要症状为限局性痴呆。
——早期：脑衰弱综合征和轻度认知障碍，近记忆力减退；可见局限性神经系统症状和体征；——自知力保持良好；——人格保持完好；——晚期：远记忆力减退；常伴有情感脆弱；——CT：梗塞灶，HIS缺血量表——7分↑ AD VDn起病 隐渐 较急、常有高血压史n病程 进行行缓慢发展 波动或阶梯性恶化n早期 近记忆力障碍 脑衰弱综合征n精神症状 全面性痴呆 限局性痴呆 判断力、自知力丧失 判断力、自知力较好 人格改变 人格改变不明显 情感淡漠或欣快 情感脆弱nNS 早期多无 早期即可见限局性体征n脑影像学 弥漫性脑皮质萎缩 多发梗死、腔隙梗塞或软化灶nHIS评分 4分以下 7分以上 躯体疾病所致精神障碍（举例）n多种躯体疾病均可以出现精神障碍；n主要识别原则为：符合非特异性、阶段性的不同临床表现、以及相关、近似近似平行，复杂多变等特点；n一定能找到相应的躯体及神经系统体征和实验室阳性所见；n—— 肺性脑病所致精神障碍 n意识障碍最多见，90%以上，可出现嗜睡（吃饭、谈话时间歇发生）、严重至昏睡、谵妄甚至昏迷状态；n躁狂状态，常伴轻度意识障碍；n焦虑抑郁状态；n幻觉妄想状态，持续时间短暂且少见；n高龄或伴动脉硬化者较长时间意识障碍后可出现柯萨可夫综合征或痴呆状态；——可见扑翼性震颤等神经症状；——意识障碍时慎用安定类药物； 糖尿病所致精神障碍 胰岛素依赖型（I型）、非胰岛素依赖型（II）型； （发病率5—10%；我国2%左右，逐年增加）n神经衰弱综合征；n抑郁和焦虑状态；女多于男，病程越长抑郁越重；n偶有一过性闪光、闪电、彩色物体幻视；n意识障碍；血糖升高、恶化，酮中毒；从嗜睡、错乱、 至昏迷；——精神症状与病程和血糖高低并不总成平行关系并不总成平行关系，个体差异大；——酚噻嗪类药物具有高糖反应，应注意慎用； 甲状腺功能亢进（甲亢）所致精神障碍 n早期几乎所有的患者均出现神经衰弱综合征； 病程中常被诊断为焦虑症，甚至1-2年才被确诊；n躁狂或抑郁状态；青年女性多见；老年为淡漠型甲亢，可误诊为 抑郁症；n幻觉妄想状态；n性格改变；易激惹、冲动、情绪不稳、多疑等；n长期严重者也可出现记忆减退和智能改变；n意识障碍：以谵妄或错乱多见，常提示甲状腺危象的可能；——甲状腺危象时可给予度冷丁、氯丙嗪和异丙嗪肌注（人工冬眠） 治疗； 小 结 n基本概念；n主要临床表现： —— 主要综合征； —— 阶段性特点； —— 谵妄的识别；n诊断要点及主要鉴别；n主要治疗原则（包括痴呆、谵妄等）；n 阿尔茨海默病和脑血管病性痴呆的识别； 思考题n简述器质性精神障碍的基本概念。
n器质性精神障碍的主要临床表现是什么？n谵妄的识别和治疗要点是什么？n如何鉴别阿尔茨海默病和脑血管病性痴呆？ 。