省二级中医专科医院评 审 评 价 标 准省卫生厅二零一一年九月省二级中医专科医院评审评价标准说 明1．二级中医专科医院是向含有多个乡〔镇〕的 区域提供以较高水平中医和中西医结合医疗服务,并承担一定的教学和科研任务的区域性医疗机构；是中医医疗保健体系的中间层次 2．为加强中医医院管理,保证医疗质量和医疗安全,提高医疗服务水平,科学、客观、准确地评审评价中医医院,根据《全国中医医院工作条例》、国家中医药管理局《中医医院分级管理办法与标准》和国家中医药管理局《中医医院中医药特色评价指南〔试行〕》制定本评审评价标准 3．标准中所指"查看资料"系指评审前三年资料,重点是评审前1年；所涉及到的诊疗常规、规程、规等见《中医病历书写基本规》、《中医护理常规、技术操作规程》、《中医病证诊断疗效标准》、《中医临床诊疗术语疾病部分》、《中医临床诊疗术语证候部分》、《中医临床诊疗术语治法部分》、《二十二个专业95个病种中医临床路径》、《二十二个专业95个病种中医诊疗方案》和《疾病诊疗护理常规》、《临床常用医疗技术操作规程与考核标准》、《临床常用护理技术操作规程与考核标准》、《抗菌药物临床应用手册》、《常见急危重症诊疗指南》等；医院各级人员"三基"考核容见《医师、医技"三基"训练题》、《护理"三基"训练题》、《医院管理知识问答》、《医院感染知识问答》等。
4．本标准由必备标准、评分标准、附件三部分组成,"必备标准"为评审评价准入标准,是医院必须达到的标准,其中一项不合格不能参加评审；"评分标准"为定量标准,采取1000分制,评审时按照扣分标准分值扣分,项目分扣完为止,不超出其分值围扣分5．甲等医院总得分应≥应得分90%,乙等医院总得分应≥应得分75% 6．二级甲等中医专科医院的评审工作由省卫生厅组织和管理,由省医疗机构评审委员会具体实施 7．本标准由省卫生厅负责解释 必 备 标 准必备标准即医院评审必须具备的准入条件,属于"一票否决"项目有下列情形之一的中医医院不能参加当年评审,转入医院自行整 改阶段,在完成整改后,医院方可申请下一年度评审一、依法执业 违反医疗卫生管理法律、法规和规章,如： 1、 使用2名以上非卫生专业技术人员从事诊疗活动；3人以上超围执业 2、 科室承包、租赁 3．因组织行为执业被卫生行政部门行政处罚超过2次〔不包括因医疗事故而受到的行政处罚〕4..非法采、供血等 5．使用无批号、过期、变质、失效药品等,或擅自生产、销售、使用未经批准的制剂6．未经卫生行政部门审核准入,擅自开展第三类、第二类医疗技术项目 7．未经卫生行政部门批准,擅自装备甲、乙类品目的大型医用设备。
二、医疗安全 医院在评审期有负完全或主要责任1起或次要责任3起的一级医疗事故〔以定性年为准〕三、重大事件 1．有财务违纪、事件〔包括设立小金库、帐外帐、开单提成等〕 2．有因管理原因直接造成重大事件,如死亡2人以上或受重伤5人以上或经济损失在50万元以上的事件3．将国有资产自行处理、转移、出租或变更国有资产的用途 四、指令性任务 完成卫生行政部门下达的卫生下乡、救灾、征兵、体检、重大突发事件处理等指令性任务达不到100% 五、诚信执业、医德医风 1．出院病人满意度<80％2．有重大不良事件隐瞒不报；有弄虚作假行为3．收取药品、器械、转诊病人等回扣或提成 4．有组织的乱收费、出具虚假医疗文书和提供虚假申报材料 5．因管理原因出现严重不合理用药、检查等直接造成严重恶性事件或造成恶劣社会影响的六、其它 污水、污物处理、、消防安全不合格等目 录一、医院功能与任务〔一〕医疗服务 ……………………………………………………………………………………………………………………………………5〔二〕教学、科研管理与水平 ……………………………………………………………………………………………………………………6二、科室设置〔一〕临床科室 ……………………………………………………………………………………………………………………………………8〔二〕医技科室 ……………………………………………………………………………………………………………………………………9三、医院管理〔一〕依法执业 ……………………………………………………………………………………………………………………………………9〔二〕组织〔职能〕管理 …………………………………………………………………………………………………………………………10〔三〕人力资源配置与管理 ………………………………………………………………………………………………………………………11〔四〕医疗和护理管理 ……………………………………………………………………………………………………………………………16〔五〕医院感染管理 ………………………………………………………………………………………………………………………………26〔六〕信息管理 ……………………………………………………………………………………………………………………………………29〔七〕病案管理 ……………………………………………………………………………………………………………………………………31〔八〕财务管理与审计监督 ………………………………………………………………………………………………………………………32〔九〕医疗器械管理 ………………………………………………………………………………………………………………………………37〔十〕后勤管理 ……………………………………………………………………………………………………………………………………39四、质量、安全管理和技术水平〔一〕质量、安全管理 ……………………………………………………………………………………………………………………………43〔二〕技术水平 ……………………………………………………………………………………………………………………………………57五、对口支援工作 ………………………………………………………………………………………………………………………………73六、思想政治工作与医德医风建设 ……………………………………………………………………………………………………………73七、统计指标 ……………………………………………………………………………………………………………………………………78附件一 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………83《中医诊疗技术项目》 附件二：……………………………………………………………………………………………………………………………………………86手术安全核查表和手术风险评估表 《手术安全核查表》与《手术风险评估表》〔试行〕使用说明附件三：……………………………………………………………………………………………………………………………………………91有关技术和技能附件四：……………………………………………………………………………………………………………………………………………92重症监护室基本设备, 急诊科基本设备 急诊科抢救室急救药品附件五：…………………………………………………………………………………………………………………………………………94核心制度和第二、三类技术项目附件六：…………………………………………………………………………………………………………………………………………95医院运行基本监测指标 附件七：…………………………………………………………………………………………………………………………………………97单病种质量监测指标〔参考〕附件八：…………………………………………………………………………………………………………………………………………100其它监测指标〔参考〕 附件九：…………………………………………………………………………………………………………………………………………101病历评价主要考核要点附件十：…………………………………………………………………………………………………………………………………………103满意度调查表评 分 标 准标 准方 法 要 点分值扣 分 标 准一、医院功能与任务〔一〕医疗服务中医专科医疗机构从事医疗服务活动,必须以病人为中心,应当充分发挥中医药特色和优势,遵循中医药自身发展规律,运用传统理论和方法,以专科、专病、专药为重点,结合现代科学技术手段,发挥中医药在防治疾病、保健、康复中的作用,为群众提供价格合理、质量优良的中医药服务。
1.遵循公益性质和社会效益原则,具有疑难危重症诊治、医学科研和教学功能,承担对口支援任务,中医和中西医结合整体服务水平在区域卫生规划中处于先进地位2.按国家有关规定,参加市及所在辖区的医疗紧急救治体系,在卫生行政部门领导下,能配合急救中心迅速做出应急反应,承担公共卫生突发事件及灾害事故的紧急救援任务实地查看近三年出院病人分析报告,随机抽查2-4个科室的有关资料1.能提供中医药特色的专科医疗服务2.查看急危重症和疑难疾病诊疗在急诊与住院患者中的比例：市级应≥5％,省级应≥10％1.有突发事件〔包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院部突发事件等〕应急预案,并组织演练2.承担突发事件、灾害事故的紧急医疗救援任务,合理进行应急物资和设备的储备100%完成卫生行政部门安排的紧急医疗救援任务3.能够及时、妥善处理医院部发生的突发事件3212331.要点1达不到扣1分2.要点2每降低5%扣0.5分1要点1、2、3中任一项做不到扣0.5分2.拒绝执行卫生行政部门指令性任务一票否决3.与乡镇卫生院或社区卫生服务机构建立分工协作机制,通过技术支持、人员培训等,指导、参与社区中医和中西医结合医疗、护理、康复医疗服务。
4.按照国家医疗保障制度有关要求,医院应建立双向转诊制度与相关服务流程与医疗保障管理机构协作配合,逐步推行持卡就诊结算,减少患者医药费用预付,方便参保参合患者就医有新型农村合作医疗保险、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等基本医疗保障管理制度和相应保障措施,公开医疗价格收费标准,公示基本医疗保障支付项目保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益,强化参保患者知情同意<二>、教学、科研管理与水平1.教学、科研管理⑴能培养临床医学人才,并承担基层医疗机构中医疗技术骨干的临床专业进修任务加强对进修、实习、见习生的管理,有健全的管理制度和进修医师上岗授权制度查看指导社区医疗、护理和康复医疗服务计划等有关资料及完成情况1.查看双向转诊制度与相关服务流程2.查看转诊记录3.有对参保参合患者方便就医的有关措施；有持卡就诊结算、减少患者医药费用预付的计划和实施步骤4.有落实新型农村合作医疗制度、城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度的规定和措施1.查看中医药学生实习花名册和临床教学管理制度2.查看进修人员管理制度、培训工作计划、实施方案、人员登记、院校和本院认定的有关文件3.定期召开进修人员座谈会,了解进修人员培养情。