第 1 页 共 2 页附表 1 广东省家庭经济困难学生认定申请表 学校 年级 班别（专业） 院（系） （高校学生填写） 宿舍 （高校学生填写） 学（籍）号 姓名 性别 民族 出生年月身份证号 户口（转入学校户口的学 生填写入学前户口） □城镇 □农村家庭人口数 家庭成员在学人数 1.建档立卡户□是 □否 2.特困供养人 员□是 □否 3.城乡 最低生活保障户□ 是 □否 4.特困职工子女□是 □否 5.城镇低收入困难家庭□是 □否 6.孤儿 □是 □否家庭情况7.父母一方抚养 □是 □否 8.烈士子女、因公 牺牲军人警察子女 □是 □否1.残疾 □是□否 2.患重大疾病 □是 □否学生基本情况健康状况 如是残疾，请选择类别： □视残 □听残 □智残 □其他： 残疾等级： □一 级 □二级 □三级 □四级户籍地址 省（自治区） 市 县（市、区） 镇（街道） （门牌号）邮政编码 联系 家庭人均年收入 （人民币元）家庭信息住房情况 □自有 □租赁 □其他: 购车情况 □无车 □小轿车 □货车 □农机车姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 联系 从业情况 文化程度 年收入（元） 健康状况家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）第 2 页 共 2 页影响家庭经济状况有关信息家庭主要收入来源类型 （只能 选 填其中一 项 。
1.工 资 、奖 金、津 贴 、补贴 和其他 劳动 收入； 2.离退休金、基本养老金、基本生活 费 、失 业 保 险 金； 3.继 承、接受 赠 予、出租或出售家庭 财产获 得的收入； 4.存款及利息，有价 证券及 红 利、股票、博彩收入； 5.经 商、 办 厂以及从事种植 业 、养殖 业 、加工 业 扣除必要成本后的收入； 6.赡 养 费 、抚 (扶 )养 费 ；7.自 谋职业 收入； 8.其他 应 当 计 入家庭的收入 ）学生已获资助情况 （时间 、受 资 助的具体 项 目、受助金 额 人民 币 元） 如无以下情形，只需填写 “无 ”）：家庭遭受自然灾害情况： （时间 最近两年内 发 生、 损 失金 额 、人 员伤 亡等具体描述） 家庭遭受突发意外事件： （时间 最近两年内 发 生、 损 失金 额 、人 员伤 亡等具体描述） 家庭欠债情况： （时间 、原因、金 额 人民 币 元） 其他情况： （时间 、人 员 ） 签章本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统， 对所填资料进行查询、核对。
手写签名：年 月 日本人是 同学的（□ 父亲□母亲□监护人），该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对学生家长或监护人手写签名：年 月 日学生户籍所在地村委会（居委会）意见□情况属实 □情况不属 实□其他（ 补 充相关内容 ）经办人手写签名：单位名称：（加盖公章）年 月 日学生户籍所在地乡（镇）或街道意见□情况属实 □情况不属实 □其他（补充相关内容）经办人手写签名：单位名称：（加盖公章）年 月 日详细通讯地址乡（镇）或街道信息 邮政编码 联系 （区号 ）－注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印请如实填写，到户籍所在地村委会（居委会） 、乡（镇）或街道核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级3.选择性项目必须填写4.斜体字在填写时请删除5. 涂改无效。