单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,*,心脏传导阻滞,,,,一．概述－病因,（1）传导系统器质性损害（缺血、退行性变、炎症等）；,,（2）迷走神经张力增高；,,（3）药物作用（洋地黄类、,β,受体阻滞剂等）；,,（4）位相性影响（3相阻滞、4相阻滞）一．概述－分类,按,部位,可分为窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞等按,阻滞程度,可分为：Ⅰ度（传导延缓）、Ⅱ度（部分激动脱漏）、Ⅲ度（传导完全中断）按,变化过程,，可分为：永久性、暂时性、交替性及渐进性二．窦房传导阻滞(,S-AB),,理论上,S-AB,也可分为Ⅰ度、Ⅱ度、高度和Ⅲ度（完全性），但在体表心电图上，只有,Ⅱ度,和,高度,S-AB,才能作出诊断Ⅱ°,S-AB,又分为Ⅱ度Ⅰ型（莫氏Ⅰ型，又称文氏型）和Ⅱ度Ⅱ型（莫氏Ⅱ型）S-AB,不同于窦性停搏，,S-AB,指窦房结仍能正常地发出激动，但在通过窦房结与心房肌组织的连接处发生传出阻滞二．窦房传导阻滞(,S-AB),【心电图特点】,,⑴Ⅱ度Ⅰ型,S-AB：P-P,间期逐渐缩短，直至突然出现一次长的,P-P,间期，长,P-P,间期小于短,P-P,间期的两倍。
⑵Ⅱ度Ⅱ型,S-AB：,规则的,P-P,间期中，突然出现一次长的,P-P,间期，此长间期恰是短,P－P,的两倍Ⅱ度Ⅰ型,S-AB，,交界性逸搏,,Ⅱ度Ⅱ型,S-AB,,,交界性逸搏及室性逸搏,,,①Ⅱ度Ⅰ型,S-AB,应与窦性心律不齐鉴别；,,,,,窦性心律不齐,,②3:2,S-AB,应与房早二联律相鉴别,,房早二联律,,【鉴别诊断】,,③,S-AB,的长间期应与未下传房早相鉴别；,,,,④与窦性停搏鉴别未下传房早,,窦性停搏,,,【临床意义】,,,S-AB,是一种少见的心脏传导障碍，多为暂时性，常见于迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏者，持久性,S-AB,多见于器质性心脏病，尤其是下壁心肌梗塞、高血压、心肌病、心肌炎等，此外，高血钾及一些药物过量也可引起,S-AB三． 房内传导阻滞,,房内传导阻滞一般不产生心律不齐不完全性房内阻滞多见，主要是上房间束传导延缓心电图特点】,,⑴不完全性房内传导阻滞：是由于连接右房与左房的上房间束和下房间束传导延缓所致表现类似于左房肥大，,P,波增宽＞0.11秒，可有双峰，双峰间距＞0.04秒，,V1,导联,P,波的负向部分增宽加深，其,Ptf V1,负值增大。
⑵完全性房内传导阻滞：较罕见，它是局部心房肌周围传入、传出阻滞，形成独立的节律点，其心电图表现为：除窦性,P,波外，另出现与其不相关的心房激动波（,P’、F,或,f,波），,P’、F,或,f,波不能下传激动心室，此种现象又称之为心房分离⑶窦－室传导阻滞：严重高血钾症可使心房肌完全被抑制，心电图上,P,波消失，称窦－室传导阻滞四．房室传导阻滞(,A-VB),,,A-VB,是指房室传导系统不应期延长而引起激动从心房传导至心室发生了传导障碍,房室传导阻滞可发生于房室传导系统的不同层次，其中房室结和房室束最常发生，房内结间束、双束支或三支同时出现传导障碍较少见阻滞部位越低，低位节律点的稳定性越差，出现致命性室性心律失常的危险性越大多数伴有器质性心脏病，少数可由迷走神经张力增高引起分为Ⅰ度、Ⅱ度、高度和Ⅲ度（完全性）房室传导阻滞,常见于器质性心脏病及洋地黄中毒，少见于迷走神经张力增高的正常人1）Ⅰ度房室传导（Ⅰ°,A-VB）,,冲动从心房传至心室时只是时间延缓，不会出现心室漏搏,发生机制】,房室传导系统的相对不应期延长所致心电图特点】,①,P－R,间期＞0.20秒；②前后比较，心率相同时,P－R,间期延长＞0.04秒；③,P-R,间期超过相应心率的,P-R,间期最高值。
Ⅰ°,A-VB,,【,鉴别诊断,】,,当,P,波重叠在前一心搏的,T,波上时，而不易辨认应与非阵发性交界性心动过速相鉴别2）Ⅱ度房室传导阻滞（Ⅱ°,A-VB）,,部分,P,波后出现,QRS,脱漏,，分为Ⅱ度Ⅰ型（莫氏Ⅰ型，又称文氏型）和Ⅱ度Ⅱ型（莫氏Ⅱ型）⒈,Ⅱ度Ⅰ型,：此型较常见，阻滞位置较高，多由于迷走神经张力增高、房室结或房室束近端损害所致，预后较好发生机制】主要是由于房室交界区的,相对不应期延长,所致心电图特点】①,P,波规律出现，有间歇的,P,波受阻；②,下传,P,波的,P－R,间期逐渐延长,，,R-R,间期通常则逐渐缩短，,直至,P,波受阻，,QRS,波群脱漏,；③,QRS,波群脱漏后第一个下传,P,波的,P-R,间期通常正常（是整个周期中最短的），脱漏前最后一个下传,P,波的,P-R,间期是整个周期中最长的；④含漏搏的长,R-R,间期小于两个短,R－R,间期之和Ⅱ度Ⅰ型,A-VB,,,⒉,Ⅱ度Ⅱ型,：Ⅱ度Ⅱ型多为器质性损害，阻滞部位在房室束远端或束支部位，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差发生机制】主要是由于房室束远端或束支部位,绝对不应期延长,所致心电图特点】①,P,波规律出现，有间歇的,P,波受阻；②,下传,P,波的,P－R,间期恒定，突然出现,QRS,波群脱漏,；③含漏搏的长,R-R,间期等于两个短,R－R,间期之和。
Ⅱ度Ⅱ型,A-VB,,,3）,高度和几乎完全性房室传导阻滞,,这两型房室传导阻滞是介于Ⅱ度偶发的或交替的,P,波脱漏与Ⅲ度,P,波完全性不能下传心室的一个中间阶段，其阻滞部位较低，多在希氏束远端和束支部位预后不良，往往发展为Ⅲ度房室传导阻滞心电图特点】,①,当出现一半以上的,P,波不能下传心室，即房室传导比例≥3:1者（可以有各种房室传导比例），称高度房室传导阻滞,②几乎完全性房室传导阻滞表现为，心电图上只见,偶有,P,波下传夺获心室,（＜3次/分）,，基本上与完全性房室传导阻滞相同③可伴有交界性或室性逸搏心律高度,A-VB（2:1～4:1,传导）,,,4）,Ⅲ度房室传导阻滞,（Ⅲ°,A-VB）,,又称完全性房室传导阻滞其特点是所有的心房激动完全受阻于房室传导系统，均不能下传心室是房室传导阻滞中最严重的一种心电图特点】①,P,波规律出现，,P,波与,QRS,波群完全无关,；②,P-P,之间和,R-R,之间各有其固有的规律，,心房率快于心室率，即,P-P,间期短于,R-R,间期,；③出现交界性或室性逸搏心律Ⅲ°,A-VB，,室性逸搏心律,,,【,鉴别诊断,】,,①．当阻滞的,P,波重叠在前一心搏的,T,波上时可造成,P,波缺如的假象，易误诊为窦房传导阻滞或窦性心动过缓（2:1房室传导阻滞），此时注意观察,T,波形态容易鉴别。
②．Ⅱ°,A-VB,时交界性或室性逸搏在交界区内干扰可形成假性高度或Ⅲ°,A-VB,,A、,静息时记录,,,B、,活动后记录,,Ⅱ°,A-VB，,交界性逸搏心律伴干扰性房室脱节形成的假性高度,A-VB,,,【,鉴别诊断,】,,,★,高度或几乎完全性房室传导阻滞出现的心室夺获应注意与房早鉴别★,Ⅲ度房室传导阻滞时，应与完全性干扰性房室脱节相鉴别如,房率快于室率，则为房室传导阻滞；若室率快于房率，则为干扰性房室脱节,6）,诊断房室传导阻滞时应注意的几个问题,：,,⑴应注意心房率及,P,波落入的时相：当心房率过快时，其部分,P,波不能下传，该,P,波常落入生理不应期中，则属生理性干扰性房室传导中断⑵应注意交界性或室性逸搏的频率：有时由于交界性或室性逸搏的频率较快，在明显窦性心动过缓时，亦可出现交界性逸搏心律，形成干扰性房室脱节五．室内传导阻滞,束支,传导阻滞并不意味着冲动绝对不能够沿该束支传导，通常府为当一侧束支传导较另一侧延长,0.02~0.04,S,时，则发生该侧,不完全性束支阻滞,图形，如传导时间延长达,0.04,S,以上的差异时，则发生,完全性束支阻滞,的图形1）右束支传导阻滞,,【,CRBBB,心电图特点】：,,①,QRS,时间≧0.12,S，V1、V2,导联的,VAT＞0.05。
②V1、V2,呈,rsR′,或呈,宽大有切迹的,M,型,R,波V5、V6,导联呈,qRS,型，前半部与正常相同，但,S,波宽阔、粗钝Ⅰ、Ⅱ、,avL,多有宽大粗钝的,S,波，,avR,出现宽,R,波③继发性,ST－T,改变当,QRS,时间＜0.12,S,时，称为,LRBBB,2）左束支传导阻滞,,【,CLBBB,心电图特点】：,,①,QRS,时间≧0.12,S，V5、V6,导联的,VAT,≧,0.06②V1、V2,呈,QS,波或,r,波极小，,S,波宽大，,V5、V6,导联出现增宽的,R,波，其顶端平坦或带切迹（,M,型,R,波），其前无,Q,波Ⅰ、,avL,导联,R,波宽大，或有切迹③继发性,ST－T,改变当,QRS,时间＜0.12,S,时，称为,LLBBB,结束,,。