赛罕区医院住院患者跌倒（坠床）风险评估表科室：床号：姓名：性别： 年龄：住院号：诊断：入院或转入日期：年月日跌倒（坠床）的危险因子评估：□1、最近一年曾有不明原因跌倒（坠床）经历（ 1 分）□2、意识障碍（ 1分）□3、视力障碍（ 1分）□4、活动障碍、肢体偏瘫（ 3 分）□5、年龄≥65 岁（1 分）□6、体能虚弱（ 3分）□7、头晕、眩晕、体位性低血压（2 分）□8、服用影响意识或活动的药物（1 分）□散瞳剂 □镇静安眠剂 □降压利尿剂 □镇挛抗癫剂 □麻醉止痛剂□9、有高危跌倒（坠床）病人的标识□10 、改变体位应遵守“三部曲” ：即平躺 30 秒，坐起 30 秒，站立 30 秒，再行走避免突然改变体位，尤其是夜间目前评估得分： 分备注：（1）病人入院或转入 24 小时内评估；（2）病情改变（医师、肢体活动改变）由负责人员评估； （3）≥4 分，为高危性伤害 / 跌倒 / 坠床，申请备案，每周重新评估一次高危跌倒（坠床）的预防方法□1、呼叫器放于患者易取位置，引导患者熟悉病房环境□2、避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋） ，应用合适的助行器等辅助用物，以协助患者之活动。
□3、无论在卧床或下床活动时，应随时有陪伴在患者身旁□4、注意观察患者服药后情形，若感头晕、软弱无力时，确保其在床上休息，并请告知医护人员□5、若患者意识不清楚或躁动时，为维护患者安全，需予以使用约束带□6、至卫生间入厕时，陪伴请勿随时离开患者□7、病房的医疗设备如有损坏或使用不便时（电灯等） ，请立即通知医护人员予以处理□8、指导偏瘫患者应由健侧边的床缘上下床□9、有高危跌倒病人的标识□10 、改变体位应遵守“三部曲” ：即平躺 30 秒，坐起 30 秒，站立 30 秒，再行走避免突然改变体位，尤其是夜间患者家属签名：与患者关系：日期：年月日责任护士：日期：年月日再次评估时间：危险因子评估符合那几项：总分：评估者：患者家属签名：与患者关系：日期：年月日再次评估时间：危险因子评估符合那几项：总分：评估者：患者家属签名：与患者关系：日期：年月日。