养老机构代养人员入住协议书湖北省 社会福利 协 会 印制说明1、即使乙方为无民事行为能力或限制民事行为能力人，本协议 书第一页中的“代养人 （ 乙方 ） ：”仍需如实填写，但是本协议最 后页的乙方签字则由丙方代签，且应当签代签人姓名；2、本协议第四条第四款“ （四）其他约定事项： ”是一条开放性条款，甲、乙、丙三方当事人约定修订、补充、删除本协 议中的其他条款时，可以将该约定事项如实填写在该部分，如 “甲、乙、丙三方同意将本协议的 * * 条修改为 * * * ” 等养老机构代养人员入住协议书协议编号:接收方（甲方）：地址:邮编::代养人（乙方）：身份证号码:出生年月:性别:地址:邮编::代养人亲属或监护人（丙方）身份证号码:地址::邮编: 与乙方关系:依据《中华人民共和国合同法》、《老年人社会福利机构基本规范》及《湖北省养老服务机构服务质量规范（试行） 》等法律 法规和规章之规定，甲、乙、丙三方经自愿协商，根据平等、诚 信原则达成如下协议一、 各方的权力与义务（一） 甲方的权力和义务1. 乙方入院时甲方有权根据乙方身体状况、生活自理能力及政 府有关标准，确定乙方护理等级，并按约定收取相应的床位、 护理、伙食等费用；2. 乙方在院期间，甲方有权根据乙方的生理和心理变化需要进 行房间、床位和护理等级调整，但变更后应及时告知乙方或 丙方。
乙方、丙方有异议，与甲方协商不成时可解除本协议， 并按规定办理离院手续；3. 乙方、丙方未按约定交费且逾期超过一个月时，甲方有权解 除本协议， 所欠费用从乙方“履约保证金”中扣除；4. 乙方患病需去医院治疗时，甲方应及时通知丙方，由丙方负 责安排乙方治疗；病情危急时，经丙方同意后甲方有权就近 实施医疗处置，由此所发生的全部费用均由乙方、丙方承担 （包括治疗期间的医疗、护理和运送等费用） ，若甲方与丙方 联系不上或丙方不能及时回复时，甲方有权直接处置，所需 费用按以上约定由乙方、丙方承担；5. 乙方外出或因其他个人原因暂时中断住养，其外出或中断住 养超过两个月的，甲方视乙方为自动出院并有权收取中断住 养期间的有关费用；6. 乙方住养期间，经发现有以下所列（ 1）、（ 2）、（3）（4）情形 之一时，甲方有权解除本协议，并通知丙方立即接纳乙方出 院；乙方若有以下所列（ 5）、（6）、（7）情形之一时，丙方在 接到甲方通知后应于一周内接纳乙方出院若丙方不能按以 上约定接纳乙方出院时，甲方有权将乙方直接送至乙方或丙方住所1）患有传染性疾病的；（2）患有精神病且病情不稳的；（3）隐瞒病史的；（4）严重妨碍其他代养人员正常生活的；（5）不按时缴纳入住费用的；（6）无视甲方规章制度，严重妨碍甲方正常管理秩序的；（7）其他原因不宜继续在院住养的。
7. 甲方实行开放式管理，除另有约定外不限制乙方外出，甲方 对乙方外出期间发生的一切损害不承担责任；8. 甲方郑重声明，对下述任一情形的发生及产生的乙方人身伤 亡和财产损失均不承担任何法律责任：（ 1） 自然灾害等不可抗力因素引起的不能履行本协议及 造成的损害；（ 2） 第三人的犯罪、违法及其它不当行为造成的损害；（ 3） 因乙方年龄、智力、疾病等非甲方原因产生的损害二） 乙方的权力和义务1. 有权接受甲方提供的住宿、膳食及按所定护理等级提供的相 应护理服务；2. 有权对甲方人员的服务质量和服务态度提出意见和建议；3. 自觉遵守甲方各项规章制度，与其他代养人员和睦相处；4. 乙方外出须向所在代养区域管理人员告知真实去向，必要时 由丙方接送，并按时归院；5. 乙方应如实向甲方告知本人的健康状况，不得隐瞒病史；6. 乙方身体不适时，应及时向甲方提出，甲方按照本协议第一 条第一款第四项执行；7. 甲方按规定终止协议后，乙方应按时出院三） 丙方的权力和义务1. 乙方住养期间，丙方有权要求甲方提供住养、膳食及日常护 理等服务 ；2. 丙方在不违反本协议并取得乙方同意后，可申请为乙方变更 住养场所，但必须提前十五日通知甲方；3. 丙方应如实向甲方告知乙方健康状况，不得隐瞒乙方病史；4. 丙方在收到甲方变更护理等级的通知后，如有异议，应在收 到通知之日起一周内书面提出，否则视为同意，乙方、丙方 应按变更后的护理等级支付相应费用；5. 甲方认为乙方应院外就医时，应通知乙方并与丙方联系，丙 方有义务按甲方要求将乙方送往医院治疗；6. 乙方在住养期间去世时，丙方应按甲方规定及时处理善后事 宜；如果丙方不能及时处理，甲方有权直接处理，所需费用 仍由丙方承担；7. 乙方出现本协议第一条第一款第六项约定情形之一，甲方解 除本协议时，丙方应无条件接纳乙方出院；8. 丙方应关爱乙方，定期或不定期来院探望，并及时提供乙方 所需的日常生活用品等；9. 在乙方住养期间，丙方收到甲方发出的有关处理乙方事宜的 、、信函等通知时，应与甲方配合，及时答复、处 理；否则，丙方应承担由此产生的全部责任；10. 丙方自愿与乙方共同承担乙方在甲方住养期间的各项费用。
二、 费用结算及支付方式（一） 乙方被确定为 级护理， 乙、丙方按规定应每月支付代养费合计 元整（大写： ），其中含床位费 元、护理费 元、伙食费 元、其它费用 元（出/ 入/离院时，不足 15天的按半月付费，超过 15 天按全月付费）二） 入院时，需预付“履约保证金” 元整（大写： ）（不计息）；预付“医疗备用金” 元整（大写： ）（不计息）， 用于转院急诊时所需费用的垫付；乙方离院时，甲方与 乙方或丙方据实结清， 无扣款事由时，“履约保证金” 和 “医疗备用金”应全额退回三） 乙、丙方可以自愿选择付费方式，履行交费义务，但每 月 30 日前必须足额交付下月的全部代养费四） 本协议履行期内，甲方因物价及劳动力成本上涨等需调 增全部或部分代养费时，应事先与乙方、丙方沟通，说 明调整收费的原因及调整标准，经协商一致后，甲方可 从达成协议次日起办理代养费调整事宜，双方不能协商 一致时，可解除本协议五） 若乙方享受国家医疗保险待遇的，乙方在甲方住养期间 通过医保系统发生的费用按医保政策办理三、 违约责任（一） 乙方有本协议第一条第一款第六项所列情况之一，造成 甲方或其他代养人人身伤亡和财产损失的，丙方应承担 相应的责任。
二） 乙方或丙方未按约履行床位费、伙食费及护理费交付义务，每迟延一日按应交费用的 1 %承担滞纳金，迟延期 限超过双方约定缴费期限 30日时，甲方有权解除本协 议三） 乙方在代养期间，不遵守甲方相关制度且不服从甲方工 作人员的管理，损坏甲方设施、设备和其它财物时，应 照价赔偿；情节严重的，甲方有权解除本协议四） 因甲方房屋等设施设备未能及时修缮、修理，造成乙方 人身伤亡和财产损失的，甲方应承担相应的赔偿责任五） 因甲方工作人员的疏忽，致使乙方在代养期间产生食物 中毒或其它身体健康损害的，甲方应承担相应的赔偿责 任四、 其他（一） 如乙方无亲属作为丙方，须出示个人具有正常月支付能 力的证明，并以公证机构公证后的个人私有财产作入院 担保；乙方在甲方住养期间，不能正常支付费用时，甲 方有权依法处置乙方的担保财产清偿相关费用二） 如丙方丧失履约能力，乙方应另行选立丙方，并经甲方 同意后另行签订协议三） 本协议确定乙方住养期自 年 月 日起至 年 月 日止；期满后，经甲、乙、丙三方 同意，可续签本协议四） 其他约定事项：五） 本协议经甲、乙、丙三方签字（或盖章） ，并在支付第一 期费用后生效。
六） 乙方、丙方已充分注意并同意本协议第一条第一款第八 项免责声明的全部内容 若本协议发生争议，应通过协 商解决，协商不成的按有关规定处理七） 本协议一式三份，签约方各执一份八） 本协议未尽事宜，可另行签订补充协议，补充协议与本 协议具有同等法律效力甲方（盖章）乙方（代养人）：丙方（代养人代表签字：签字：亲属或监护人）：签字：甲方（盖章）乙方（代养人） ：丙方（代养人代表签字：签字：亲属或监护人） ：签字：甲方（盖章）乙方（代养人） ：丙方（代养人代表签字：签字：亲属或监护人） ：签字：甲方（盖章）乙方（代养人） ：丙方（代养人代表签字：签字：亲属或监护人） ：签字：甲方（盖章）乙方（代养人） ：丙方（代养人代表签字：签字：亲属或监护人） ：签字：。