第一章 原发性肾病综合征【概述】肾病综合征〔nephrotic syndrome, NS〕是肾小球疾病的一种常见临床类型，以大量蛋白尿(＞3.5g/24小时或50mg/kg/24小时)、低白蛋白血症(＜30g/L)、水肿、高脂血症以及蛋白尿引起的其他代异常为特征〔参考科学〕肾病综合征的分类根据病因分为原发性和继发性，前者之诊断主要依靠排除继发性肾病综合征继发性病因常见于糖尿病肾病、狼疮性肾炎、肾淀粉样变性、药物肾损害、肾肿瘤等原发性肾病综合征常见的病理类型有：微小病变肾病、肾小球局灶节段硬化、系膜增生性肾炎、膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎临床表现】1、 病症和体征起病可急骤也可隐匿，患者可有乏力、恶心、腰酸、食欲下降等，局部患者可无明显临床病症除水肿、蛋白尿外，临床还可表现为血尿、高血压及不同程度肾功能减退其主要病症为水肿，特点是水肿首先出现于皮下组织较疏松部位，如眼睑、颜面等处，然后出现于下肢〔常于踝部开场〕，多为指压凹陷性水肿，严重的可开展至全身，引起胸水、腹水、心包积液水肿与体位有明显的关系，如出现一侧下肢与体位无关的固定性水肿，应疑心下肢深静脉血栓形成，但也有局部患者水肿不明显。
2、 肾病综合征的主要并发症（1） 感染：感染部位多发生在呼吸道、泌尿系统和消化道其他如结核分枝杆菌、病毒〔疱疹病毒等〕、真菌的感染时机也明显增多在严重肾病综合征伴大量腹水时，易在腹水的根底上发生自发性细菌性腹膜炎2） 血栓栓塞：是肾病综合征常见的甚至严重致死性的并发症之一临床上以肾静脉和深静脉血栓最为常见，局部可呈典型肺梗死表现膜性肾病中肾静脉血栓的发生率最高，可达50%以上，其次为膜增生性肾小球肾炎3） 急性肾衰竭：可发生在肾病综合征的不同阶段，但以疾病初期和肾病未获缓解时的发生率为最高合并急性肾衰竭的主要原因有：①严重血容量缺乏所致的肾前性氮质血症；②缺血、感染或药物引起的急性肾小管坏死；③感染、药物及过敏所致的急性间质性肾炎；④高凝所致的急性肾静脉血栓形成；⑤肾间质水肿4） 代紊乱：肾病综合征患者存在明显的低蛋白血症，蛋白代呈负平衡长期低白蛋白血症可造成患者营养不良、贫血、机体抵抗力下降、生长发育缓慢、；甲状腺激素水平低下、钙磷代紊乱、维生素D缺乏等诊断标准】原发性肾病综合征1.符合〔1〕尿蛋白＞3.5g/d或50mg/kg/24小时；〔2〕血浆白蛋白＜30g/L；〔3〕水肿；〔4〕高脂血症。
其中〔1〕〔2〕两项为诊断所必需2. 排除引起肾病综合征的继发性因素和遗传性因素，如系统性红斑狼疮性肾炎；乙肝相关性肾炎；糖尿病肾病；肾淀粉样变性等治疗方案及原则】〔一〕一般治疗1、注意休息，保持适度活动，防止感染2、限水限钠，每日摄取食盐3g以，禁用腌制食物3、低脂优质蛋白饮食：适当摄入高质量蛋白质〔1g/kg.d〕，少油、低胆固醇饮食〔二〕利尿消肿1．轻度水肿限水限钠效果欠佳者可用口服利尿剂治疗2．明显水肿患者可用袢利尿剂,注意利尿剂不宜长期使用，宜间歇使用3．血浆白蛋白或血浆：建议用于：①严重低蛋白血症，单用利尿剂效果不佳者；②血容量缺乏，低血压者；③应激状态，如手术后等4. 渗透性利尿剂：如低分子右旋糖酐、甘露醇，可一过性提高血浆胶体渗透压，加用袢利尿剂可增强利尿效果但长期使用易致小管上皮细胞损伤，尤其尿量少于400ML/24小时宜慎用5. 严重水肿患者用利尿剂效果不佳者，可采用血液净化治疗〔三〕ACEI和〔或〕ARB应用肾病综合征患者应严格控制血压，降压的靶目标应低于130/80mmHg，虽然血管紧素转化酶抑制剂〔ACEI〕和血管紧素受体拮抗剂〔ARB〕能有效控制血压，降低蛋白尿，延缓肾衰竭进展，降低心血管并发症的发生率和病死率等，但在肾病综合征严重水肿，存在肾血流量相对缺乏时，应防止使用，以免引起肾前性急性肾衰竭。
在肾病综合征局部缓解或稳定后开场应用，并可根据病情剂量翻倍，降低蛋白尿〔四〕激素和细胞毒药物的应用1．糖皮质激素 应用原则和方案为：〔1〕起始足量：常用为泼尼松1mg/kg.d〔最大量不宜超过80mg/d〕，晨顿服连用8周，FSGS 可用至12-16周〔2〕缓慢减量：上述治疗后每1~2周减5mg，当减至用量为0.5mg/kg.d时，可考虑维持4-8周，再缓慢减量〔3〕维持治疗：以最小有效剂量〔通常为0.2mg/kg.d〕作为维持量，再服用6-12月肝功能损害、严重水肿患者或为减少激素副作用时，可酌情使用等剂量泼尼松龙或甲泼尼龙治疗2. 细胞毒药物或免疫抑制剂 激素无效，或激素依赖，或复发的肾病综合征患者，加用细胞毒药物或免疫抑制剂治疗，常用的药物有： (1) 环磷酰胺〔CT*〕：最常用的烷化剂，常用方法为：CT* 0.6-0.8g参加生理盐水500ml，每月一次静脉注射；或口服CT* 2mg/kg.d, 分1~2次口服累积剂量一般不超过10～12g本卷须知：〔1〕每1~2周监测肝功能和血常规，尤其是用药初期； 〔2〕用药当天多喝水及尽量在上午用药可减少出血性膀胱炎的发生2) 环孢素〔CsA〕：是神经钙调酶抑制剂，可通过选择性抑制T辅助性细胞及细胞毒效应而起作用。
用法为：3～5mg/kg.d, q12h，大局部患者在治疗的一个月起效服药期间监测血药浓度并维持其血浓度谷值为100～200ng/ml左右，服药2～3个月后缓慢减量，可每月减量25%，至2mg/kg.d维持，疗程为半年至一年用药期间需密切监测肝肾功能假设Scr较根底值升高30％，则应考虑减量(每次调整0.5～1mg/kg.d)用药超过3个月无效者，需停药主要不良反响为齿龈增生、多毛、肝肾毒性等，肾功能不全及肾小管间质病变严重的患者慎用 (3) 霉酚酸酯〔MMF〕 用法为：MMF1.5g/d〔体重≥70kg者推荐2.0g/d，体重≤50kg者推荐1.0g/d〕，分2次空腹口服，用3～6个月后开场缓慢减量维持剂量为0.5-0.75g/d，维持时间为半年至一年用药过程中应密切监测MMF副作用用药开场时应每2周监测血常规、肝功能 (4) 他克莫司〔FK506〕 用法为：0.05-0.1mg/kg.d，分2次口服，服药期间监测血药浓度并维持其血浓度谷值为5～10ng/ml用3～6个月后开场缓慢减量，维持期血药谷浓度4～6ng/ml (五) 中医中药治疗〔六〕其他治疗：防治激素及免疫抑制剂副作用：如使用制酸剂护胃、钙剂及阿法骨化醇防治骨质疏松等。
〔七〕并发症处理1. 血栓及栓塞〔1〕抗凝治疗：有血栓及栓塞高危的肾综患者应给予抗凝治疗，特别是血浆白蛋白低于20g/L及膜性肾病患者①普通肝素：肝素以每次1mg/kg〔标准体重〕参加葡萄糖溶液中静滴，每天1次，每10～15天为一疗程，用药前后及期间监测出凝血和凝血酶原时间,以凝血酶原时间不超过治疗前1～2倍②低分子肝素：80－100IU/kg/d，皮下注射或静脉给药③口服抗血小板药物和其他抗凝药物，如生丁3～4mg/kg/d及阿斯匹林0.3g/d〔2〕已出现血栓的患者，应采取积极的溶栓和抗凝治疗① 普通肝素：剂量1－1.5mg/kg/次，每6小时一次疗程4－5天后可改为口服抗凝药物② 香豆素类衍化物：华法林推荐24小时服用，指南推荐剂量为5mg，国多从3mg开场，视INR值调整剂量，INR值控制在2－2.5③ 溶栓治疗：急性深静脉血栓形成或并发肺栓塞，在发病1周可使用纤维蛋白溶解剂尿激酶：①初剂量：一般为5万IU/次，溶于5%葡萄糖水或低分子右旋糖酐250～500ml静脉滴注，每日2次；②维持剂量：纤维蛋白原正常值为200～400mg/dl，如测定低于200mg/dl，暂停注射1次；疗程7－10天。
使用过程中应严密监测出凝血功能，维持凝血酶原时间于正常的2倍，防止药物过量导致出血的危险2. 脂质代紊乱应少进食富含饱和脂肪酸和胆固醇〔如动物油脂〕的饮食，可根据患者情况同时使用调脂药，如以胆固醇升高为主，选用HMGCoA复原酶抑制剂；以甘油三酯升高为主的，则选用非诺贝特、吉非贝齐等降脂药物的主要不良反响是肝毒性和横纹肌溶解，使用过程中需注意监测肝功能和肌酶，并防止两类降脂药物同时使用3.感染在激素治疗同时无需应用抗生素预防感染，一旦发生感染，应及时应用有效的抗生素积极治疗，必要时停用免疫抑制剂、激素减量4．急性肾衰竭尤其要重视有效血容量缺乏所致肾前性急肾衰，具体处理见急性肾衰竭章节〔六〕根据病理类型选择治疗方案〔参考2021KDIGO肾小球肾炎指南〕〔一〕微小病变肾病〔MCD〕：1 .推荐糖皮质激素作为初始治疗，建议每日顿服泼尼松或泼尼松龙1mg/kg(最大剂量80mg/d)或隔日顿服2mg/kg(最大剂量120mg/隔日〕；2 .如能耐受到达完全缓解的患者，建议起始的大剂量激素至少维持4 周;未到达完全缓解的患者，建议起始的大剂量激素最长可维持至16周；3 .到达完全缓解的患者，建议激素在6 个月疗程缓慢减量；4 .使用激素有相对禁忌证或不能耐受大剂量激素的患者〔如未控制的糖尿病、精神因素、严重的骨质疏松〕，建议CT*或Is治疗，方案同反复复发MCD；5 .非频繁复发患者，建议采用与初发MCD一样的治疗方案，重新大剂量激素治疗；6 .反复复发和激素依赖MCD：建议口服CT* 2〜2.5 mg/(kg.d)，共 8 周，或CT*静脉给药，如CT*治疗后仍复发或要求保存生育能力的反复复发和激素依赖的MCD患者，建议用Is治疗 1〜2 年,CsA3〜5mg/(kg.d)或FK506 0.05〜0.1 mg/(kg.d)，分次服用。
7 .对不能耐受激素、CT*或Is者，建议MMF 0.5〜1.0g/次，每日2 次，治疗1〜2 年8 .激素抵抗型MCD建议重新评估导致NS的其他原因〔二〕膜性肾病〔MN〕：对膜性肾病的治疗目前有较大的争议目前较为共识的观点是：对于初发的、表现为非肾病围蛋白尿，肾功能正常的患者可以暂不予免疫抑制治疗，在进展非特异性治疗〔ACEI或ARB药物治疗，存在高危因素如尿蛋白持续＞8g/d、血浆白蛋白＜20g/l、应用利尿剂或长期卧床等的患者应积极抗凝治疗〕的同时，密切观察病情进展；推荐表现肾病综合征并至少具备以下条件之一的患者，才考虑糖皮质激素和免疫抑制剂治疗：1〕经过至少6 个月的降压和降蛋白尿观察期，尿蛋白持续超过4g/d，并且维持在基线水平50% 以上，且无下降趋势2〕存在与NS 相关的严重、致残或威胁生命的临床病症3〕在确诊后6－12个月血清肌酐〔SCr )升高≥30% ，但 eGFR不低于25〜30 ml/(min*1.73m2) ，且上述改变为非NS 并发症所致4〕对SCr持续> 309. 4μmol/L〔eGFR<30ml/min*1.73m2〕及肾脏体积明显缩小〔长径< 8cm)者，或同时存在严重或潜在的威胁生命的感染患者，建议防止使用免疫抑制治疗1. 初始治疗不推荐单独使用激素或MMF，推荐采用隔月交替的口服/静脉糖皮质激素及烷化剂，疗程6 个月：周期性使用激素/烷化剂方案:第1月甲泼尼龙〔1g/d)静脉注射3d，续口服甲泼尼龙(0.5mg/kg.d) 27d，第2月口服CT* 2.0 mg/(kg.d)或苯丁酸氮芥 0.15〜0.2 mg /(kg.d)30d，3〜6月重复1〜2月的治疗方案。
每2 周监测一次SCr、尿蛋白定量、血浆白蛋白及白细胞，持续2个月，随后每月一次，持续6个月如果白细胞<3.5*109/L，停顿CT*或氮芥治疗,直至白细胞恢复至>。