学生家庭道德品质问卷调查表家长：为全而深入的了解您的孩子，以便采取积极有效的教育措施，使每一个受教育者都能 健康的成长，学校现对您的孩子的家庭道德状况予以调查了解，望各位家长予以配合请在 表格的前面的括号内选择与你孩子相符的选项学生姓名： 班级：1、 起居与作息（ ）注：A、B、C、D四个选项只选择一种，以下相同A、作息，生活很有规律，自理能力很强B、 家长在时,生活、作息、自理能按照家长的要求去做家长不在时，对其生活、作息、 自理不能合理安排°C、 作息、生活、自理表现还不错，偶尔也会表现很差D、 生活、作息、自理能力表现较差，家长费心较多2、 主动做家务（ ）A、主动做家务，自己衣物、书籍、用具、自己事情自己去做B、 偶尔愿意帮家长做做家务，自己的东西自己摆放整齐小件衣物自己洗C、 考虑学业问题，孩子在家家长没有要求其做家务，孩子很少做家务，自己的起居生活各 方面家长做的比较多不过孩子对家务活不反感D、 孩子比较反感做家务等力所能及的事情，主观上很不愿意，所以也就没有做偶尔家长 使唤也不动3、 勤俭节约（ ）A、生活节俭，生活、日常费用按需支出，不问家长多要钱，花钱能够说明合理的去向。
B、上学期间，经常耍零花钱，而且家长给多少，孩子就花多少C、日常消费有攀比心理, 经常向家长要名牌消费品，生活消费较高D、孩子有骗取或偷盗家长钱物的行为4、 尊敬父母（ ）A、尊敬长辈，体贴父母，和父母说话和气、有礼貌，礼貌回答长辈问话B、 在家有时会和家长闹矛盾，爱耍脾气C、 对家长说话有时不讲分寸，对家长的问话有时置之不理D、 不愿和家长进行有效的沟通，一般不和家长谈话，不向家长汇报自己的学习、成长状况5、 服从管理（ ）A、进出门向家长打招呼，课余时间不经家长允许不外出B、 一般不会随意外出，偶尔脱离家长管辖，口己管不住口己也有私口外出玩耍的现象C、 进出门不打招呼，经常骗取家长的信任，悄悄溜走，曾经有1 一 2次不经家长同意再外 留宿D、 有多次在外留宿，家长因孩子经常外出感到头痛，也费了不少心思，经家长教育效果不 太明显6、 孝敬父母（ ）A、动为父母端茶、盛饭，父母有病多问候，能悉心照顾B、 较关心父母，在父母的引导下，愿意为父母长辈做一些体贴人的活C、 子只管自己，惰性较强，孝敬父母的事一般不做D、 孩子不孝敬父母，而且经常顶撞父母，使父母非常生气7、 文明就餐（ ）A、吃东西先让长辈后让弟妹，就餐先给他人让座。
就餐很文明B、吃东西先管自己，就餐会自己先入座，从不主动招呼客人c、 对熟人能招呼，对陌生人--般不热情招待呼D、 就餐有时不讲文明，胡言乱语，给客人难堪8、 礼貌待客（ ）A、客人来访能起立相迎，热情招呼，让座端茶，不随意打断大人谈话，客人告辞时要送 出家门，礼貌道别B、 自己喜欢的客人、亲戚朋友来访能热情招呼，礼貌相待C、 无论什么人来访，自己只干口己的事，不打招呼D、 和客人说话不注意礼貌，有时甚至会给家长、客人难堪9、 尊重他人（ ）A、不随意进入他人房间，不随意动用大人钱物B、 进出家长、他人房间会打招呼C、 在•家里会乱翻家长的东西D、 乱翻东西的习惯屡教不改10、 邻里团结（ ）A、 邻里相见主动打招呼，不做妨碍邻居日常生活的事，邻里有困难能热情帮助不参与 家长与外人之间的矛盾纠纷，不参与邻居小孩之间的打闹纠纷B、 和邻里能有效交往，在邻里表现较好不多交往也不多好事C、 不和邻里交往，遇见邻里不打招呼，喜欢打探邻里之间矛盾纠纷，偶尔参与其中D、 因子女的不文明行为曾扰乱邻里生活，邻里有过人登门找麻烦或麻烦不断1 1、讲究卫生（ ）A、主动打扫家里、邻里的卫生，有良好的卫生习惯。
B、 在家能够听从家长的安排搞好卫生C、 在家一般不打扫卫生，邻里的卫生不能主动保持D、 卫生习惯较差，家长很费心1 2、主动学习（ ）A、有自觉的学习习惯，能独力完成家庭作业B、 学习需耍家长督促，才能主动去做否则三心二意C、 学习应付差使，以完成任务为目的D、 经常拖欠作业或不做作业或不知道老师布置的作业是啥13、 饮食习惯（ ）A、有良好的饮食习惯，不挑食、偏食，不乱吃零食B、 饮食方面有偏好，有1・3类食物或蔬菜不吃C、 很偏食，3类以上的多食物或蔬菜不吃D、 偏爱零食，经常一零食为主，生活习惯很不好14、 遵守法纪（ ）A、法律意识较强，自我控制能力强，无不良行为嗜好B、曾经上过网、或吸过烟或赌博或和别人打架（1・-2次）C、 经常发现孩了有上网或吸烟或赌博或打架现象D、 有吸烟或上网或赌博或打架的恶性事件发生15＞乐于交往（ ）A、 会处理同学之间的关系，交往不过密，不交酒肉朋友，同学之间交往不成人化.（例如 吃请、生日聚会等）B、 同学之间交往有原则，不和表现差、有劣迹的同学在一起玩C、 交友没有原则，跟着好人学好人，自我控制力差，有吃请、生日聚会等交友方式D、 处理同学之间的关系，同学之间经常闹矛盾。
1 6、知错就改（ ）A、能自己发现自己的错误，并能主动向家长道歉或认错B、 不能正确认识自己的错误，需要家长指出，但能听从家长的教导C、 自己犯了错误，会撒谎，蒙骗家长D、 做事我行我素，为自己错误辩解，死不承认。