上海地区病历质量考核评价上海地区病历质量考核评价标准实施细那么标准实施细那么?解读解读上海市病历质量管理质量控制上海市病历质量管理质量控制中心中心 〔一〕考核分值〔一〕考核分值1、本病历质量考核评价标准总分1000分门诊病历：100分急诊病历：100分急诊留观病历：200分住院运行病历及终末病历：600分〔其中终末病历总分值600分、住院运行病历总分值480分〕2、每一工程内扣分采取累加的计分方式，扣分最多不超过本工程的分值3、终末病历质量评价具体方法如下：〔1〕将终末病历分值换算为百分制；〔2〕甲级病历﹥90分，乙级病历76-90分，丙级病历﹤75分 〔二〕标准组成特点〔二〕标准组成特点1、涵盖门诊病历 急诊病历 急诊留观病历 住院运行病历及终末病历2、提出病历排序指导性意见 1、门急诊病历〔1〕一般工程：细化〔出生年月日；急诊病历时间精确到 分钟〕〔2〕主诉：准确；能导出第一诊断 不能用诊断代替主诉〔3〕现病史：诊断不明确需有相应鉴别诊断〔4〕既往史：与本次诊断相关的既往史〔复诊无需〕〔5〕检查：体格检查与辅助检查〔急诊需记录本次疾病相关的生命体征及一般情况〕〔三〕具体解读〔三〕具体解读 〔6〕处理：需要复诊的病人记录复诊时间 对待查病历应列出可能性较大的诊断 抢救记录内容及要求同住院病历〔7〕医师签名：签全名并盖章〔8〕病历书写：修改处注明修改时间，修改人签名〔9〕备注：病情稳定，继续原用药患者，仅需写明“XX病〔代〕配药，目前病情稳定，维持原治疗方案〞 2、急诊留观病历〔1〕留观记录：要求同入院记录〔2〕病程记录每次记录须精确到分钟观察记录每24小时不少于1次急、危、重症随时记录抢救记录内容及要求同住院病历各种诊疗按规定签署知情同意书，假设患者〔受委托人〕拒绝诊疗措施，应写明，并请患者〔受委托人〕签字为证，如患者〔受委托人〕拒绝签字，应当注明注明患者去向〔3〕出观记录：同出院记录 3、住院病历〔1〕首页：三级医师签名〔2〕入院记录：辅助检查分类按检查顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所做检查，应当写明该机构名称及检查号初步诊断标准、全面。
如初步诊断为多项时，应当主次清楚对待查病例应列出可能性较大的诊断书写病历医师签名、主治医师签名及确诊日期 〔3〕病程记录：首次病程录： 诊断不明的需写出鉴别诊断并进行分析主治医师首次查房记录： 均需有签别诊断的分析日常病程录： 有本医疗机构注册的经治医师签名；至少3天记录一次. u主治医师日常查房记录一周二次〔不能替代日常病程录〕 u首次主任〔副〕查房记录于入院一周内完成u对诊断困难、疗效不确切的病历于入院二周内进行疑难病历讨论〔讨论需有具体讨论意见及主持人小结意见〕u疑难病例主任查房讨论意见需包括病症、体征、实验室检查结果在签别诊断中的意义；明确诊断的途径、措施和方法 u抢救记录时间精确到分钟u放弃抢救请受委托人签字u有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反响，术后本卷须知及是否向患者说明，操作医师签名〔应当在操作完成后即刻书写〕u急会诊记录时间精确到分钟 u中等以上〔手术难度较大或病情较重〕择期手术须有术前讨论记录u麻醉实施前；手术开始前；病人离室前须有手术平安核查记录u死亡讨论：具体讨论意见及主持人小结意见 u危重病例须有副主任以上职称医师查房记录〔告病危后需连续3天，第1天主任〔副〕查房要求反映出当前主要矛盾、解决主要矛盾的途径、措施、方法，如以后病情无特殊变化，后二次主任〔副〕查房可无需反映以上“两点〞〕 u使用贵重药物、大型检查〔CT、MRI、DSA、核素检查等〕须写明指征u病程录中须表达抗生素合理使用的相关内容u输血患者须记录输血指征、输血品种〔如全血、红细胞悬液、白细胞、血小板、冷沉淀等〕、输血量及输血过程有无反响u出院前一天或当天须有上级医师同意出院记录 〔4〕出院〔死亡〕记录：至少上下二级医师签名〔5〕辅助检查：报告人员签名或印章〔6〕知情同意：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署是否同意的知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字〔需要手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意〕 〔7〕医嘱：有资质医师签名〔8〕病历书写：修改处有修改日期及修改人签名〔本人及上级医师〕本医疗机构注册的经治医师审阅、修改并签名病历书写及下达医嘱使用阿拉伯数字书写日期和时间〔24小时制〕 世世上上有有些些東東西西，， 失失去去以以後後就就再再也也尋尋不不回回來來了了。