麻醉麻醉药品、第一品、第一类精神精神药品品临床床应用管理知用管理知识培培训 单县中心医院药剂科单县中心医院药剂科 培训背景2007.5.12007.5.1《《处方管理办法处方管理办法》》中华人民共和国卫生部令中华人民共和国卫生部令第第5353号：号：第十一条第十一条 医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训培训执业医师经执业医师经考考核合格后核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方但不得为自己开具该类药品处方。
药药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品醉药品和第一类精神药品 培训背景培训对象：医师、药师培训对象：医师、药师培训内容：培训内容：1、相关法律、法规、规定；、相关法律、法规、规定；2、医疗机构内麻醉药品和精神药品、医疗机构内麻醉药品和精神药品使用及管理制度；使用及管理制度；3、麻醉药品、精神药品临床应用指导原则；、麻醉药品、精神药品临床应用指导原则；4、癌痛、急、癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗；性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗；5、医源性药物依赖的防范与报告；、医源性药物依赖的防范与报告；6、麻醉药品和第一类精神药品不良反应的防治、麻醉药品和第一类精神药品不良反应的防治培训结束后培训单位应当对执业医师进行考核，培训结束后培训单位应当对执业医师进行考核，考核方式考核方式为考试为考试成绩合格者成绩合格者方可授予麻醉药品和第一类精神药品处方资方可授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格《《卫生部办公厅关于做好麻醉药品、第一类精神药品使用培训和考核工作的通知卫生部办公厅关于做好麻醉药品、第一类精神药品使用培训和考核工作的通知》》，卫生部办公厅（卫，卫生部办公厅（卫办医发办医发(2005)237号），号），2005年年 主要内容主要内容麻精药品政策法规介绍麻精药品政策法规介绍1WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则2阿片类药物常见不良反应与处理阿片类药物常见不良反应与处理4镇痛药物的选择与使用方法镇痛药物的选择与使用方法3我院麻精药品使用流程我院麻精药品使用流程5 麻精药品政策法规介绍麻精药品政策法规介绍1 基本概念基本概念麻醉药品和精神药品，是指列入麻醉药品目录、麻醉药品和精神药品，是指列入麻醉药品目录、精神药品目录的药品和其他物质。
精神药品目录的药品和其他物质2005--2005《麻醉《麻醉药品和精神药品管理条例》药品和精神药品管理条例》麻醉药品：是指连续使用后易产生身体依赖性、能成瘾癖的药品麻醉药品：是指连续使用后易产生身体依赖性、能成瘾癖的药品 -----1987-1987《《麻醉药品管理办法麻醉药品管理办法》》（已废止）、《麻醉药品临床应用原则》（已废止）、《麻醉药品临床应用原则》（（20072007））精神药品：是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使精神药品：是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品用能产生依赖性的药品1988---1988《《精神药品管理办法精神药品管理办法》》（已废止）、《精（已废止）、《精神药品临床应用原则》（神药品临床应用原则》（20072007））仅仅是管理上的概念，而非药理学上的概念仅仅是管理上的概念，而非药理学上的概念 麻醉麻醉药品与麻醉品与麻醉药麻醉药品麻醉药品实行特殊管理的麻醉药实行特殊管理的麻醉药品是指品是指麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药，，它具有药物依赖性，所它具有药物依赖性，所以我们说要实行特殊管以我们说要实行特殊管理的麻醉药品都是有依理的麻醉药品都是有依赖性的药物。
赖性的药物麻醉药（或说麻醉剂）麻醉药（或说麻醉剂）是指具有麻醉作用的麻醉剂，包括全身麻醉和局部麻醉药，虽有麻醉作用但不成瘾，不产生依赖性 麻醉药品和精神药品管理麻醉药品和精神药品管理相关法律法规相关法律法规法律法律《《中华人民共和国药品管中华人民共和国药品管理法理法》》全国人大全国人大2001年年12月月1日日法规法规 《《中华人民共和国药品管中华人民共和国药品管理法实施条例理法实施条例》》国务院国务院2002年年9月月15日日《《麻醉药品和精神药品管麻醉药品和精神药品管理条例理条例》》国务院国务院2005年年11月月1日日 麻醉药品和精神药品管理相关法规麻醉药品和精神药品管理相关法规行行政政规规章章 《《医疗机构药事管理暂行规定医疗机构药事管理暂行规定》》卫生部、国家中医药管理卫生部、国家中医药管理局局 卫医发卫医发【【2002】】24号号 2002年年1月月21日日《《麻醉药品和精神药品管理条例麻醉药品和精神药品管理条例》》国务院令第国务院令第442号号2005年年11月月1日日《《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定规定》》 卫生部卫生部 卫医发卫医发【【2005】】438号号 2005年年11月月15日日《《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡管麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡管理规定理规定》》 卫生部卫生部卫医发卫医发【【2005】】421号号 2005年年11月月2日日《《关于医疗机构购买、使用麻醉药品和精神关于医疗机构购买、使用麻醉药品和精神药品有关问题的通知药品有关问题的通知》》 卫生部、卫生部、SFDA 卫卫医发医发【【2005】】430号号2005年年11月月15日日《《关于做好麻醉药品、第一类精神药品使用关于做好麻醉药品、第一类精神药品使用培训和考核工作的通知培训和考核工作的通知》》卫生部卫生部 卫办医发卫办医发【【2005】】237号号 2005年年11月月3日日《《麻醉药品临床应用指导原则麻醉药品临床应用指导原则》》卫生部卫生部 卫医发卫医发【【2007】】38号号2007年年1月月25日日《《精神药品临床应用指导原则精神药品临床应用指导原则》》卫生部卫生部 卫医发卫医发【【2007】】39号号2007年年1月月25日日《《《《处方管理办法处方管理办法处方管理办法处方管理办法》》》》卫生部卫生部53号令号令 2007年年5月月1日日 指南、指南、诊疗规范、指导原则诊疗规范、指导原则指导原则癌症三级止痛阶梯疗法指导原则卫生部卫生部1993年指南指南NCCN成人癌痛指南成人癌痛指南美国国立癌症综合网络2010年诊疗规范诊疗规范 癌症疼痛诊疗规范 （2011年版）卫生部卫生部2011年 麻醉麻醉药品品临床床应用指用指导原原则（（2007年年1月月25日日发布）布）Ø 强阿片类药物用于慢性非癌性疼痛治疗，如疼痛已缓解，应尽早转入强阿片类药物用于慢性非癌性疼痛治疗，如疼痛已缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8 8周。
周Ø对癌痛患者使用麻醉药品，在用药剂量和次数上应放宽但使用管理对癌痛患者使用麻醉药品，在用药剂量和次数上应放宽但使用管理应严格由于吗啡耐受性特点，应严格由于吗啡耐受性特点，晚期癌症长期使用晚期癌症长期使用阿片类镇痛药，阿片类镇痛药，无无极量限制极量限制注射剂处方注射剂处方1 1次不超过次不超过3 3日用量，日用量，缓控释制剂处方缓控释制剂处方1 1次不超过次不超过1515日用量Ø住院或非住院患者因病情需要使用缓释制剂，可同时使用住院或非住院患者因病情需要使用缓释制剂，可同时使用即释即释麻醉药麻醉药品，以缓解病人的剧痛品，以缓解病人的剧痛 静脉用吗啡即刻起效（静脉用吗啡即刻起效（5 5分钟内），持续分钟内），持续1-21-2小时；皮下注射小时；皮下注射1010分钟左右起效，分钟左右起效，3030分钟分钟后即可吸收后即可吸收60%60%；但是易引起呼吸抑制等严重不良反应所以门诊尽量用即释片但是易引起呼吸抑制等严重不良反应所以门诊尽量用即释片 普通即释片剂清除半衰期为普通即释片剂清除半衰期为1.7-3小时，推断半小时左右起效小时，推断半小时左右起效 缓控释镇痛作用在用药后缓控释镇痛作用在用药后1 1小时出现，芬太尼透皮贴小时出现，芬太尼透皮贴6-126-12小时起效。
小时起效 门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当首诊医师应当亲自诊查患者亲自诊查患者，，建立相应的病历建立相应的病历，要，要求其签署求其签署《《知情同意书知情同意书》》 麻醉药品、精神药品处方的开具 住院患者住院患者处方量方量为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当当逐日逐日开具，每张处方为开具，每张处方为1 1日常用量日常用量 - -《《处方管理办法》第处方管理办法》第2525条条 单张处方的最大用量分类剂型一般患者癌痛、慢性中、重度非癌痛患者 麻醉药品、 第一类精神药品 注射剂一次常用量不得超过3日常用量其他剂型不得超过3日常用量不得超过7日常用量控缓释制剂不得超过7日常用量不得超过15日常用量哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量第二类精神药品 不得超过7日常用量特殊情况应注明 《处方管理办法》规定《处方管理办法》规定 第二十二条第二十二条 除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门( (急急) )诊癌诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外患者外，麻醉药品注射剂，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。
仅限于医疗机构内使用第二十六条第二十六条 对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为埃托啡处方为一次常用量一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为盐酸哌替啶处方为一次常用量一次常用量，仅限于，仅限于医疗机构内使用医疗机构内使用 第二十七条第二十七条 医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门的门( (急急) )诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每每3 3个月复个月复诊或者随诊一次诊或者随诊一次 患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量收回的空安瓿、废贴由专人负责计数、监督销毁，并作记录的空安瓿、废贴由专人负责计数、监督销毁，并作记录麻醉药品、精神药品的安全与监督管理麻醉药品、精神药品的安全与监督管理 各临床科室（病区）等调配使用麻醉药品、第一类精各临床科室（病区）等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿，核对批号和数量，并神药品注射剂时应收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。
作记录剩余的麻醉药品、第一类精神药品应办理退剩余的麻醉药品、第一类精神药品应办理退库手续库手续患者不再使用该类药品时，应当要求患者将剩余的药患者不再使用该类药品时，应当要求患者将剩余的药品无偿交回医疗机构，医疗机构按照规定销毁处理品无偿交回医疗机构，医疗机构按照规定销毁处理麻醉药品、精神药品的安全与监督管理 麻醉麻醉药品、第一品、第一类精神精神药品的安全与品的安全与监督管理督管理 医疗机构麻醉药品和第一类精神药品管理实行医疗机构麻醉药品和第一类精神药品管理实行““三三级管理级管理””和和““五专管理五专管理””Ø““三级三级””管理包括：药库、药房、病区管理包括：药库、药房、病区Ø““五专五专””管理包括：专人管理、专册登记、专用账册、专管理包括：专人管理、专册登记、专用账册、专用处方、专柜加锁用处方、专柜加锁 2 2WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则 定义：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所定义：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快的感觉和情感体验引起的不愉快的感觉和情感体验国际疼痛学会（IASP）疼痛的定义 概概 述述1982年年 WHO：：2000年让全世界的癌症患者无痛年让全世界的癌症患者无痛2001年年 第二届亚太地区疼痛控制研讨会第二届亚太地区疼痛控制研讨会: : 消除疼痛是基本人权消除疼痛是基本人权2002年年 第十届国际疼痛大会上达成共识：第十届国际疼痛大会上达成共识：疼痛列为第五生命体征疼痛列为第五生命体征世界仍然在痛世界仍然在痛………… 疼痛的分类疼痛的分类依疼痛持续时间：依疼痛持续时间：急性疼痛：急性疼痛：疼痛存在，少于疼痛存在，少于2 2月月慢性疼痛：慢性疼痛：持续持续3 3个月或以上个月或以上依病理学特征依病理学特征内脏性疼痛：内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛：躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛定位明确、刀割样、针刺样疼痛神经病理性疼痛：神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛自发的、烧灼样、触电样疼痛 疼痛的评估疼痛的评估疼痛强度的评估疼痛强度的评估数字分级法（数字分级法（NRSNRS））根据主诉疼痛程度分级法（根据主诉疼痛程度分级法（VRSVRS））视觉模拟法（视觉模拟法（VASVAS））疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-Baker Wong-Baker 脸脸 数字分级法数字分级法(NRS) 患者主诉简易分级法（患者主诉简易分级法（VRSVRS））VRSVRS法法0 0级：无痛；级：无痛；ⅠⅠ级级( (轻度轻度) )：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰扰ⅡⅡ级级( (中度中度) )：： 疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；眠受干扰；ⅢⅢ级级( (重度重度) )：： 疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位可伴有自主神经紊乱或被动体位。
目测模拟法目测模拟法(VAS-划线法划线法)划一长线（一般长为划一长线（一般长为10cm10cm），一段代表无痛，另一段代表剧），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线痛，让患者上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线•由评估者根据患者划由评估者根据患者划××的位置测算其疼痛程度的位置测算其疼痛程度无痛无痛剧痛剧痛 疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-BakerWong-Baker脸脸脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人 无痛无痛 轻微疼痛轻微疼痛 轻度疼痛轻度疼痛 中度疼痛中度疼痛 重度疼痛重度疼痛 剧痛剧痛 癌痛治疗癌痛治疗方法：方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法药物治疗是癌痛治疗的主要方法共识：共识：WHOWHO癌症三阶梯止痛治疗原则癌症三阶梯止痛治疗原则目标：目标：持续、有效缓解疼痛持续、有效缓解疼痛 限制药物不良反应限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致心理负担降低疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量提高生活质量 WHOWHO癌症三阶梯止痛治疗原则癌症三阶梯止痛治疗原则按阶梯给药按阶梯给药1口服给药口服给药2按时给药按时给药3用药应个体化用药应个体化4注意具体细节注意具体细节5 按阶梯给药按阶梯给药 选选择镇痛药应从低级向高级顺序提高择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯第一阶梯 第二阶梯第二阶梯 第三阶梯第三阶梯 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物 第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛 第一、二阶梯用药有第一、二阶梯用药有‘‘天花板效应天花板效应’’ 二阶梯弱化二阶梯弱化 以吗啡为代表的第三阶梯药物，以吗啡为代表的第三阶梯药物，““无天花板效应无天花板效应””1 1三阶梯治疗原则之三阶梯治疗原则之一一WHO三阶梯止痛原则 按阶梯给药按阶梯给药（弱化二阶梯）（弱化二阶梯）一阶梯一阶梯一阶梯一阶梯 轻度疼痛轻度疼痛轻度疼痛轻度疼痛二阶梯二阶梯二阶梯二阶梯 中度疼痛中度疼痛中度疼痛中度疼痛三阶梯三阶梯三阶梯三阶梯重度疼痛重度疼痛重度疼痛重度疼痛NSAIDsNSAIDs药物药物 阿阿司匹林、扑热息痛司匹林、扑热息痛曲马多曲马多 弱阿片药物弱阿片药物±±辅助性镇痛药辅助性镇痛药 奇曼丁（盐酸曲马奇曼丁（盐酸曲马多缓释片）多缓释片）可待因片可待因片强阿片药物强阿片药物( (无天无天花板效应花板效应) )±±辅助辅助性药物性药物美施康定（硫酸美施康定（硫酸吗啡缓释片）吗啡缓释片）奥施康定（盐酸奥施康定（盐酸羟考酮缓释片）羟考酮缓释片） 20132013版版 NCCNNCCN成人癌痛指南成人癌痛指南 弱化二阶梯弱化二阶梯弱化二阶梯用药，提示癌痛患者避免使用可待因、曲马多弱化二阶梯用药，提示癌痛患者避免使用可待因、曲马多•可待因本身无镇痛作用，发挥作用需代谢为吗啡，可待因本身无镇痛作用，发挥作用需代谢为吗啡， 吗啡吗啡-6-葡糖苷酸等葡糖苷酸等•相当一部分人群不进行此代谢，可待因无法发挥镇痛作相当一部分人群不进行此代谢，可待因无法发挥镇痛作用；对于这类人群应避免使用可待因用；对于这类人群应避免使用可待因 口服给药口服给药尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径咽等情况下的患者才考虑其它给药途径2 2三阶梯治疗原则之二三阶梯治疗原则之二WHO三阶梯止痛原则 口服给药口服给药是主要的，首选无创给药途径是主要的，首选无创给药途径简单、经济、易于接受简单、经济、易于接受与静脉注射同样有效，血药浓度较为稳定与静脉注射同样有效，血药浓度较为稳定更易于调整剂量、更有自主性更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药不易成瘾、不易耐药现有资料表明，很少有人需要注射给药，除非现有资料表明，很少有人需要注射给药，除非在生命的最后几天在生命的最后几天 2 2三阶梯治疗原则之二三阶梯治疗原则之二口服给药口服给药直肠给药直肠给药舌下给药舌下给药皮肤给药皮肤给药ü最易接受最易接受ü吸收影响因素少吸收影响因素少ü吸收完全吸收完全ü调整剂量方便调整剂量方便ü经济、方便、依经济、方便、依从性好从性好ü但有首过效应但有首过效应ü建议首选建议首选ü不易接受不易接受ü直肠影响吸收直肠影响吸收ü吸收完全吸收完全ü调整剂量容易调整剂量容易ü首过效应少首过效应少ü无法口服患者或无法口服患者或儿童的选择儿童的选择ü吸收受药物溶解吸收受药物溶解性、口腔性、口腔PHPH值等影值等影响响ü吸收较完全吸收较完全ü无首过效应无首过效应ü建议用于爆发痛建议用于爆发痛的处理，不适合慢的处理，不适合慢性疼痛长期治疗性疼痛长期治疗ü吸收影响因素多吸收影响因素多ü吸收不完全吸收不完全ü不易调整剂量不易调整剂量ü影响生活习惯影响生活习惯ü无首过效应无首过效应ü卫生经济学劣势卫生经济学劣势ü不能口服的选择不能口服的选择之一之一WHO三阶梯止痛原则 按时给药按时给药 即按照规定的间隔时间即按照规定的间隔时间给药，如每隔给药，如每隔1212小时一次，小时一次，无论给药当时病人是否发作无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，以疼痛，而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解。
保证疼痛连续缓解三阶梯治疗原则之三三阶梯治疗原则之三3 3WHO三阶梯止痛原则 个体化给药个体化给药三阶梯治疗原则之四三阶梯治疗原则之四4 4WHO三阶梯止痛原则个体差异明显个体化选择药物个体化滴定药物剂量对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量对每个患者均应进行剂量滴定，应从小剂量开始，逐渐增加剂量直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药剂量，即为个体化给药 注意细节注意细节三阶梯治疗原则之五三阶梯治疗原则之五5 5WHO三阶梯止痛原则监测用药效果和身体反应监测用药效果和身体反应尽可能减少药物不良反应尽可能减少药物不良反应提高镇痛治疗效果提高镇痛治疗效果 疼痛得到良好控制指疼痛得到良好控制指标3 3天之内滴定完成（现在要求天之内滴定完成（现在要求24h24h之内）之内）疼痛评分疼痛评分<3<3分分处理爆发痛次数处理爆发痛次数<3<3次（超过次（超过3 3次基础剂量不足）次基础剂量不足）(3-3标准标准) 无痛睡眠无痛睡眠无痛休息无痛休息无痛活动无痛活动标准二标准二 镇痛药物的选择与使用方法镇痛药物的选择与使用方法3 非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDS)(NSAIDS)有天花板效应有天花板效应NSAIDNSAID：：解解热热、、止止痛痛，，抗抗炎炎，，是是癌癌痛痛治治疗疗的的基基本本药药物物。
常常用用于于缓缓解解轻轻度度疼疼痛痛，，或或与与阿阿片片类类药药物物联联合用于缓解中、重度疼痛合用于缓解中、重度疼痛NSAIDSNSAIDS特点：特点：无耐药性和依赖性无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）有剂量极限性（天花板效应）若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效不良反应常出现在长期大剂量用药后不良反应常出现在长期大剂量用药后NSAIDs的日限制剂量： 布洛芬2.4g/d 对乙酰氨基酚4g/d 塞来昔布400mg/d NSAIDs不良反不良反应血小板：血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚临床抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚临床可致出血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对可致出血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流及血小板无影响故有出血倾向者该类某些药物血流及血小板无影响故有出血倾向者该类某些药物不宜使用不宜使用 胃肠道：胃肠道：可致溃疡可致溃疡, ,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用。
胀、腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用短期服药即可造成胃粘膜损伤短期服药即可造成胃粘膜损伤肾脏：肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感个体造成急性肾衰对敏感个体造成急性肾衰肝脏：肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变改变 阿片类药物阿片类药物中、重度疼痛治疗的首选药物中、重度疼痛治疗的首选药物无剂量极限性（无天花板效应）无剂量极限性（无天花板效应）首选无创途径给药首选无创途径给药剂量滴定个体差异明显剂量滴定个体差异明显 关于剂量滴定关于剂量滴定阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定对于未使用过阿片类药物的对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始中、重度癌痛患者，推荐初始选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当达到理想止痛及选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当达到理想止痛及安全水平可考虑换用等效长效制剂。
安全水平可考虑换用等效长效制剂对于已使用阿片类药物治疗对于已使用阿片类药物治疗，疼痛病情相对稳定的患者，，疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物缓控释制剂作为背景给药，在此基可考虑使用阿片类药物缓控释制剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类用于治疗爆发痛础上备用短效阿片类用于治疗爆发痛爆发痛指爆发痛指在用阿片类药物治疗的前提下，在稳定持续疼痛的基础上在用阿片类药物治疗的前提下，在稳定持续疼痛的基础上,出现出现的短暂而剧烈的疼痛的短暂而剧烈的疼痛 剂量滴定量滴定依法逐日调整剂量至疼痛评分稳定在依法逐日调整剂量至疼痛评分稳定在0-30-3分，改用等效量缓控释制剂分，改用等效量缓控释制剂 换算美施康定是硫酸吗啡缓释片；奥施康定是盐酸羟考酮控释片美施康定是硫酸吗啡缓释片；奥施康定是盐酸羟考酮控释片芬太尼镇痛强度约为吗啡的芬太尼镇痛强度约为吗啡的75-125倍倍 评估估时间 阿片类药维持量用药原则阿片类药维持量用药原则阿片类药维持量用药原则阿片类药维持量用药原则 达理想剂量时，改用阿片缓释剂型（达理想剂量时，改用阿片缓释剂型（必须整片吞必须整片吞服服），），按时给药按时给药而不是随时给药而不是随时给药例：吗啡缓释片例：吗啡缓释片 q12h 羟考酮缓释片羟考酮缓释片 q12h 芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂 q48-72h 备用阿片即释剂，必要时给药备用阿片即释剂，必要时给药突发痛解救用药或滴定剂量突发痛解救用药或滴定剂量每次用量为每次用量为24h24h口服量口服量1010－－2020％％ 关于盐酸哌替啶关于盐酸哌替啶【【适应证适应证】】：部分急性重度疼痛。
部分急性重度疼痛1.哌替啶基本不用于癌痛哌替啶基本不用于癌痛2.不能带出医院不能带出医院3.处方一次常用量处方一次常用量哌替啶用于慢性癌痛会产生较严重不良反应哌替啶用于慢性癌痛会产生较严重不良反应 芬太尼贴剂在NCCN指南中的定位为二线用药阿片药物耐受病人：根据FDA的定义指连续一周或一周以上时间使用口服吗啡30mg/bid或口服羟考酮15mg/bid以上剂量的病人；NCCN建议贴剂为二线选择 芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂是经皮吸收的阿片类药物：是经皮吸收的阿片类药物： 需剂量大时，可用多张贴片：需剂量大时，可用多张贴片： 止痛作用可持续止痛作用可持续72h72h；； 贴敷后贴敷后12-24h12-24h血药浓度缓慢上升，达最高峰血药浓度缓慢上升，达最高峰 不宜用于需要迅速调整剂量的患者不宜用于需要迅速调整剂量的患者 凡用芬太尼贴剂时需备速效阿片类药物，以缓解疼痛的凡用芬太尼贴剂时需备速效阿片类药物，以缓解疼痛的急性发作：急性发作： 总结总结ü重视评估，评估是滴定的基础重视评估，评估是滴定的基础 中度以上（评分大于中度以上（评分大于4）疼痛开始使用小剂量）疼痛开始使用小剂量强阿片药物强阿片药物ü滴定滴定——快速找到合适的剂量快速找到合适的剂量ü随后用缓释制剂维持随后用缓释制剂维持ü不同阿片类药物的换算不同阿片类药物的换算ü积极处理爆发痛（即释药物为解救药物，仅用积极处理爆发痛（即释药物为解救药物，仅用于处理爆发痛和剂量滴定）于处理爆发痛和剂量滴定）ü预防、积极处理不良反应预防、积极处理不良反应 阿片类药物常见不良反应与处理阿片类药物常见不良反应与处理4 便秘尿储留瘙痒 在各种在各种““癌痛癌痛””指南中的指南中的阿片类药物不良反应管理地位显著阿片类药物不良反应管理地位显著 国际疼痛学会国际疼痛学会(IASP)(IASP)观点：监测并治疗阿片类药物的观点：监测并治疗阿片类药物的不良反应是癌痛患者治疗的重要组成部分不良反应是癌痛患者治疗的重要组成部分阿片类药物依然是癌痛患者治疗的最佳选择，监测并治疗阿片类药物的不良反应将一直是癌痛患者治疗的重要组成部分 20142014年年NCCNNCCN指南：指南：管理阿片类药物不良反应原则管理阿片类药物不良反应原则 阿片类药物的副作用是常见的，应提前并应积极管理。
使用阿片类药物后不良反应发生情况使用阿片类药物后不良反应发生情况l便秘：在长期使用阿片类药物治疗中最常见，发生率为便秘：在长期使用阿片类药物治疗中最常见，发生率为25~50%，其中以晚期癌症患者长期使用阿片类药物最常，其中以晚期癌症患者长期使用阿片类药物最常见见恶心呕吐：发生率为恶心呕吐：发生率为10~40%，取决于药物给药方式和原发，取决于药物给药方式和原发疾病疾病瘙痒：发生率约瘙痒：发生率约1%嗜睡：最常见于阿片类药物起始治疗或剂量大幅度增加时嗜睡：最常见于阿片类药物起始治疗或剂量大幅度增加时谵妄：晚期癌症患者常见，其中三分之二的患者发生谵妄谵妄：晚期癌症患者常见，其中三分之二的患者发生谵妄与使用阿片类药物有关与使用阿片类药物有关呼吸抑制：罕见，且很快可以耐受呼吸抑制：罕见，且很快可以耐受 阿片阿片类药物不良反物不良反应特点特点Ø常见于用药初期或过量用药时常见于用药初期或过量用药时Ø除便秘外，其他不良反应会随时间延长逐渐减轻除便秘外，其他不良反应会随时间延长逐渐减轻Ø不良反应的发生及严重程度具有个体差异性不良反应的发生及严重程度具有个体差异性Ø积极预防性治疗可减轻阿片类药物积极预防性治疗可减轻阿片类药物 不良反应不良反应癌痛规范化诊疗规范癌痛规范化诊疗规范（2011） 阿片类药物不良反应对策原则阿片类药物不良反应对策原则一：一：鉴别诊断：鉴别诊断：Ø引起阿片样不良反应的其它因素进行鉴别引起阿片样不良反应的其它因素进行鉴别Ø注意合并用药的情况注意合并用药的情况注重预防：注重预防：–从小剂量用起，规范剂量滴定方法从小剂量用起，规范剂量滴定方法–合并对症药物合并对症药物 阿片类药物不良反应对策原则阿片类药物不良反应对策原则阿片类药物引起的，有以下步骤应对阿片类药物引起的，有以下步骤应对减少剂量，可以减低剂量相关的不良反应减少剂量，可以减低剂量相关的不良反应从小剂量用起，规范剂量滴定方法从小剂量用起，规范剂量滴定方法针对不良反应的对症处理（同时，有一些不良反应强调针对不良反应的对症处理（同时，有一些不良反应强调预防）预防）阿片类药物的相互转换阿片类药物的相互转换改变给药途径改变给药途径 不良反不良反应一一 便秘便秘芬太尼在中枢和胃肠道的药物分布比例为芬太尼在中枢和胃肠道的药物分布比例为1：：1.1，而吗啡等口服阿片药物为，而吗啡等口服阿片药物为1：：3.4。
相比相比口服阿片药物，芬太尼较少和胃肠道口服阿片药物，芬太尼较少和胃肠道u受体结合，所以使用多瑞吉的受体结合，所以使用多瑞吉的便秘发生风险大大降低 治疗方法治疗方法: : 生活方式调整生活方式调整• 富含纤维饮食富含纤维饮食( (如：水果，如：水果，蔬菜蔬菜) ) 和食物纤维添加剂和食物纤维添加剂1 1•便秘相关的低纤维饮食便秘相关的低纤维饮食•高纤维饮食增加大便重量，并加速高纤维饮食增加大便重量，并加速结肠传输结肠传输•可能仅对无潜在动力障碍的患者有可能仅对无潜在动力障碍的患者有益益2 2增加液体摄入增加液体摄入1 1• 无临床证据支持无临床证据支持 增加体力活动增加体力活动1 1• 临床证据不足临床证据不足•无证据显示，低强度运动无证据显示，低强度运动( (如步行如步行) )可改善排便，因为久坐人群便可改善排便，因为久坐人群便秘发生率增加秘发生率增加3 3倍倍训练排便习惯训练排便习惯1 1•多数肠道功能正常的人群常在每天多数肠道功能正常的人群常在每天 同一时间排便同一时间排便•排便的适宜时间约在醒后排便的适宜时间约在醒后 2 2 小时小时•建议患者尝试每日两次排便，时间建议患者尝试每日两次排便，时间在饭后半小时左右在饭后半小时左右•缺乏有效性证据支持缺乏有效性证据支持 治疗方法治疗方法：药物治疗：药物治疗 NCCN指南中阿片指南中阿片类便秘治便秘治疗预防性药物：Ø刺激性泻药±大便软化剂Ø聚乙二醇Ø增加阿片类药物时，增加泻药剂量保持充足的液体摄入量 同时保持足够的膳食纤维摄入 Ø推荐，补充药用纤维，如车前子等 Ø大便软化剂不建议单独用在水分充足大便软化剂不建议单独用在水分充足的病人的病人如果可行的话进行适当运动 如果便秘持续存在 Ø重新评估便秘的原因和严重程度，排除 肠梗阻 Ø对于对于‘‘迟发性运动障碍迟发性运动障碍’’ ，尤其是，尤其是在身体虚弱的老年患者，当阿片类药物在身体虚弱的老年患者，当阿片类药物引起的便秘治疗效果不佳，可考虑甲基引起的便秘治疗效果不佳，可考虑甲基纳曲酮等纳曲酮等Ø对于顽固性慢性便秘，考虑阿片类药对于顽固性慢性便秘，考虑阿片类药物转化芬太尼或美沙酮物转化芬太尼或美沙酮考虑轴索镇痛药，神经毁损术等其他干考虑轴索镇痛药，神经毁损术等其他干预措施，以减轻疼痛，预措施，以减轻疼痛，缓解便秘，和缓解便秘，和/ /或减少阿片类药物的剂量或减少阿片类药物的剂量 不良反不良反应一一 恶心心 呕吐呕吐各种刺激因素神经递质，产生神经冲各种刺激因素神经递质，产生神经冲动刺激呕吐中枢，导致恶心呕吐的发动刺激呕吐中枢，导致恶心呕吐的发生生MuscarinicNeurokinin-1HistamineSerotoninCannabinoidDopamineCortex• CTZVestibularGIVOMITING CENTRE•serotoninreleasefrommucosalenterochromaffincells•obstruction•stasis•inflammation•motion•CNS lesions•opioids•aggravates most nausea•drugs, metabolic•Sensoryinput•Anxiety,memory•Meningealirritation•IncreasedICP•dorsal vagal complex Vomiting Center(Central Pattern Generator) 发生特点发生特点一般发生于用药初期，症状一般发生于用药初期，症状3～～7天内能缓解，随着用药天内能缓解，随着用药时间的延长会逐渐耐受时间的延长会逐渐耐受•应首先排除其他原因所致应首先排除其他原因所致-便秘-中枢神经系统疾病-化疗、放疗-高钙血症 1.等效剂量阿片类药物（吗啡、芬太尼、舒芬太尼、哌替等效剂量阿片类药物（吗啡、芬太尼、舒芬太尼、哌替啶）导致恶心呕吐发生率相似，呈剂量依赖性啶）导致恶心呕吐发生率相似，呈剂量依赖性2.阿片类药物致恶心呕吐短期即可耐受（数日阿片类药物致恶心呕吐短期即可耐受（数日~2周周 止吐药物的机理和分类止吐药物的机理和分类通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为：通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为： 5-HT5-HT3 3受体拮抗剂受体拮抗剂 昂丹司琼，格拉司琼，多拉司琼，帕洛诺司琼昂丹司琼，格拉司琼，多拉司琼，帕洛诺司琼 NK-1 NK-1（（P P物质）受体拮抗剂物质）受体拮抗剂 阿瑞吡坦阿瑞吡坦 福沙吡坦福沙吡坦 （（ Aprepitant or FosaprepitantAprepitant or Fosaprepitant）） 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 地塞米松地塞米松 多巴胺受体拮抗剂多巴胺受体拮抗剂 甲氧氯普胺，多潘立酮甲氧氯普胺，多潘立酮 酚噻嗪类酚噻嗪类 异丙嗪、氯丙嗪、奋乃静异丙嗪、氯丙嗪、奋乃静 苯二氮卓类苯二氮卓类 地西泮地西泮 ( (安定安定) ) 抗胆碱能药和抗组胺药抗胆碱能药和抗组胺药 苯海拉明苯海拉明 阿片类呕吐防治阿片类呕吐防治确保持续排便状态确保持续排便状态•对于既往使用阿片类药物出现恶心呕吐的患者，强烈推荐预防性应用对于既往使用阿片类药物出现恶心呕吐的患者，强烈推荐预防性应用止吐药物止吐药物•初用阿片类药的第一周内，最好同时给予止吐药物预防，初用阿片类药的第一周内，最好同时给予止吐药物预防，如如1、甲氧氯普胺、甲氧氯普胺40mg~50mg/次（大剂量常导致困倦和锥体外系症状）次（大剂量常导致困倦和锥体外系症状）2、、5HT3拮抗剂；拮抗剂；3、氟哌啶醇，每日、氟哌啶醇，每日0．．5～～1mg可调整剂量，对高危呕吐者，以丁酰苯类药物氟哌利多或可调整剂量，对高危呕吐者，以丁酰苯类药物氟哌利多或地塞米松等预防地塞米松等预防 NCCNNCCN指南中阿片类呕吐治疗指南中阿片类呕吐治疗如果恶心进展Ø评估为恶心（甲氧氯普胺， 10〜15 mg口服每天4次;或氟哌啶醇， 0.5〜1 mg口服每6-8小时）Ø长期使用的任何这些试剂可与迟发性运动的发展相关联的运动障碍，尤其是在身体虚弱的老年患者。
Ø如果恶心持续存在，调整1周止吐药，然后根据需要进行更改考虑增加5-H拮抗剂（例如，昂丹司琼8 mg口服，每日3次;格拉司琼，2 mg口服，每日） Ø请谨慎使用，观察患者对便秘是不利的影响Ø地塞米松可以应用的考虑奥氮平， 2.5-5毫克，特别是与肠梗阻Ø恶心持续超过1周重新评估的原因和恶心的严重程度 不良反应一嗜睡及过度镇静不良反应一嗜睡及过度镇静一：可能作用机制一：可能作用机制•阿片类药物抑制乙酰胆碱的活动 •多奈哌齐（乙酰胆碱激动剂）可用于治疗阿片药物引起的过度镇静 发生特点生特点少数患者在用药最初几天，疼痛得到缓解后可能出现嗜睡，少数患者在用药最初几天，疼痛得到缓解后可能出现嗜睡，数日后症状自行消失，与疼痛控制后患者的睡眠状况改善数日后症状自行消失，与疼痛控制后患者的睡眠状况改善有关，一般不需要处理有关，一般不需要处理•若持续超过一周，评估导致过度镇静的其他原因若持续超过一周，评估导致过度镇静的其他原因-中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病-其他可致镇静药物其他可致镇静药物-高钙血症高钙血症-脱水脱水-败血症败血症-缺氧缺氧 预防防1、初次使用阿片剂量不易过高，以、初次使用阿片剂量不易过高，以25-50%幅度逐渐幅度逐渐增加增加2、考虑合用非阿片类镇痛药、考虑合用非阿片类镇痛药 治治 疗如果嗜睡出现在开始或者明显加量使用如果嗜睡出现在开始或者明显加量使用阿片类药物剂量滴定后，持续超过阿片类药物剂量滴定后，持续超过2-3天诊断与评估：天诊断与评估：1、评估发生原因，排除非阿片药物因、评估发生原因，排除非阿片药物因素素-中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病-其他可致镇静药物其他可致镇静药物-高钙血症高钙血症-脱水脱水-败血症败血症-缺氧缺氧 2、调整阿片类剂量、调整阿片类剂量•减少每次给药剂量、增加给药频率以使峰浓度降低，减少每次给药剂量、增加给药频率以使峰浓度降低，•如果能控制疼痛，可减少阿片类药物剂量如果能控制疼痛，可减少阿片类药物剂量•考虑阿片转换考虑阿片转换•考虑非阿片药物以降低阿片剂量考虑非阿片药物以降低阿片剂量•考虑使用中枢兴奋剂：考虑使用中枢兴奋剂：咖啡因（咖啡因（100-200mg PO 每每6小时）哌醋小时）哌醋甲酯（甲酯（5-10mgPO 1-3次次/日），右旋安非他命（日），右旋安非他命（5-10mgPO 1-3次次/日）日），莫达芬尼（，莫达芬尼（100-200mg/日）日）3、如果以上措施无效，嗜睡依然持续、如果以上措施无效，嗜睡依然持续•重新评估原因和严重程度重新评估原因和严重程度•考虑轴索麻醉剂或神经毁损术以减少阿片使用量。
考虑轴索麻醉剂或神经毁损术以减少阿片使用量 不良反应不良反应---尿潴留尿潴留一、发生机制一、发生机制•脊髓和膀胱的阿片受体激活，导致膀胱出口括约肌痉脊髓和膀胱的阿片受体激活，导致膀胱出口括约肌痉挛挛二、发生特点二、发生特点阿片类药物引起尿潴留的发生率低阿片类药物引起尿潴留的发生率低经鞘内和硬膜外给予阿片类药物经鞘内和硬膜外给予阿片类药物, 尿潴留发生的概率增加，尿潴留发生的概率增加，前列腺肥大患者也属高危人群前列腺肥大患者也属高危人群 三、预防三、预防•避免同时使用镇静剂避免同时使用镇静剂•增加活动量增加活动量•避免膀胱过度充盈避免膀胱过度充盈四、治疗四、治疗•诱导自行排尿法诱导自行排尿法, 如流水诱导、热水冲洗会阴部、按摩下如流水诱导、热水冲洗会阴部、按摩下腹部导尿等腹部导尿等•诱导排尿失败时诱导排尿失败时,可考虑留置导尿管、阿片转换可考虑留置导尿管、阿片转换•上述方法无效时可以临睡前给予特拉唑嗪上述方法无效时可以临睡前给予特拉唑嗪1～～10mg或坦洛或坦洛新新0.4～～0.8mg口服口服•对于持续尿潴留难以缓解的患者对于持续尿潴留难以缓解的患者,可考虑换用其他镇痛药可考虑换用其他镇痛药 不良反应不良反应---谵妄谵妄一一 、发生特点、发生特点谵妄是一种急性精神错乱状态，通常发生在终末期肿瘤患谵妄是一种急性精神错乱状态，通常发生在终末期肿瘤患者，伴随着使用阿片类药物发生者，伴随着使用阿片类药物发生•发生谵妄的危险因素：发生谵妄的危险因素：肾功能不全；肾功能不全；长期接受大剂量阿片类药物治疗；长期接受大剂量阿片类药物治疗；已经存在一定的认知功能障碍；已经存在一定的认知功能障碍；脱水；脱水；正在服用其它作用于精神的药物正在服用其它作用于精神的药物 区区别谵妄，抑郁，精神疾病和痴呆妄，抑郁，精神疾病和痴呆障碍障碍特征特征症状症状病程病程谵妄谵妄意识水平波动意识水平波动定向力障碍，幻觉，激越，注定向力障碍，幻觉，激越，注意力损害意力损害 急性发病急性发病痴呆痴呆记忆损害记忆损害定向力障碍，激越，淡漠定向力障碍，激越，淡漠慢性发病慢性发病进展性进展性精神病性精神病性障碍障碍现实检验能力缺陷现实检验能力缺陷社会退缩，淡漠社会退缩，淡漠常慢性发病，常慢性发病，有前驱症状有前驱症状抑郁抑郁悲伤，兴趣和愉悦感悲伤，兴趣和愉悦感丧失丧失动力动力/热情障碍；无望感和无价热情障碍；无望感和无价值感；自杀念头值感；自杀念头单次发作或单次发作或反复发作反复发作 临床表床表现意识障碍、定向障碍和言语障碍：意识障碍、定向障碍和言语障碍：对时间，地点，人物的定向紊乱，并伴有集中、维持或转移注意的能力降低。
对每天经常发生的事情和日常常规活动往往发生错乱思维无法组织起来，语无伦次，可有显著的口齿含糊，讲话过快，创用新字，失语性错误，或杂乱无章的语型•认知改变，记忆受损，近记忆受损最明显认知改变，记忆受损，近记忆受损最明显•精神运动性障碍及情绪障碍精神运动性障碍及情绪障碍：易激惹，兴奋激动，行为不当，胆怯，或明显的精神病征象，如妄想，幻觉(通常是视幻觉), 有伤害自己或他人的危险，或因偏执拒绝治疗躯体的烦躁不安常表现为不停地来回走动 治治 疗评估谵妄的其他原因（例如，高钙血症、中枢神经系统病变、肿瘤转移、其他作用于精神系统的药物等）•如果未发现导致谵妄的其他原因，考虑更换阿片类药物•考虑使用非阿片类镇痛药以减少阿片类药物的剂量•考虑使用氟哌啶醇0.5~2 mg，每4~6小时口服或静脉用药，或奥氮平2.5~5 mg，每6~8小时口服或舌下含服；或利培酮0.25~0.5 mg，每日1~2次，由于这些药物半衰期很长，长期使用时有必要减小剂量 不良反应不良反应---瘙痒瘙痒一、可能机制一、可能机制•全身：促进肥大细胞释放组胺，全身：促进肥大细胞释放组胺，皮肤内阿片受体激活皮肤内阿片受体激活•中枢：中枢：μ受体激活受体激活二、发生特点二、发生特点•发生率低于发生率低于1%•皮肤干燥的老年患者、晚期癌症、黄疸及伴有糖尿病的患皮肤干燥的老年患者、晚期癌症、黄疸及伴有糖尿病的患者，使用阿片类镇痛药容易出现皮肤搔痒者，使用阿片类镇痛药容易出现皮肤搔痒 治治 疗疗如果出现瘙痒如果出现瘙痒对于轻度瘙痒，予适当皮肤护理即可，注意皮肤卫生，避免强刺激性外用药、强碱性肥皂等不良刺激，一般不需特殊处理。
评估瘙痒的其他原因（其他药物引起等）评估瘙痒的其他原因（其他药物引起等）-考虑使用抗组胺药物如苯海拉明，每次考虑使用抗组胺药物如苯海拉明，每次25~50 mg25~50 mg，静脉给，静脉给药或口服，每药或口服，每6 6小时小时1 1次，或异丙嗪每次次，或异丙嗪每次12.5~25 mg12.5~25 mg口服，口服，每每6 6小时小时1 1次次•如果瘙痒持续存在如果瘙痒持续存在- -如果症状无法控制，考虑更换为另一种阿片类药物如果症状无法控制，考虑更换为另一种阿片类药物- -考虑在镇痛方案中增加：小剂量混合激动考虑在镇痛方案中增加：小剂量混合激动- -拮抗剂，纳布拮抗剂，纳布啡啡0.5~1 mg0.5~1 mg，按需每，按需每6 6小时静脉给药小时静脉给药•考虑持续滴注纳洛酮每小时考虑持续滴注纳洛酮每小时0.25 0.25 μg/kgg/kg，最大可调整至每，最大可调整至每小时小时1 1 μg/kgg/kg，以减轻瘙痒且不减弱镇痛效果，以减轻瘙痒且不减弱镇痛效果 不良反应不良反应---呼吸抑制呼吸抑制发生特点：最严重的不良反应，常见于使用阿片类药物过发生特点：最严重的不良反应，常见于使用阿片类药物过量以及合并使用其它镇静药物的患者，但在慢性癌痛患者量以及合并使用其它镇静药物的患者，但在慢性癌痛患者使用缓释制剂中呼吸抑制的发生率远远低于急性疼痛注射使用缓释制剂中呼吸抑制的发生率远远低于急性疼痛注射给药者给药者Ø主要表现为呼吸频率减慢，呼吸变深变慢，通气量减少，主要表现为呼吸频率减慢，呼吸变深变慢，通气量减少，口唇口唇 青紫等青紫等–呼吸频率（呼吸频率（<8<8次次/ /分）分）–嗜睡嗜睡–瞳孔缩小瞳孔缩小 预防：保持气道通畅，从小剂量开始服用药物，逐渐预防：保持气道通畅，从小剂量开始服用药物，逐渐加大到有效止痛剂量加大到有效止痛剂量•治疗：治疗：1、停用阿片药物、停用阿片药物2、持续或间断给氧，必要时可使用呼吸兴奋剂。
用药、持续或间断给氧，必要时可使用呼吸兴奋剂用药3~5d后，呼吸抑制一般可自行减弱或消失，一旦出现后，呼吸抑制一般可自行减弱或消失，一旦出现严重呼吸抑制，可用纳洛酮缓解，必要时进行人工呼严重呼吸抑制，可用纳洛酮缓解，必要时进行人工呼吸 Ø纳洛酮（0.4毫克/毫升）用9mL的生理盐水稀释至10毫升每 30-60秒静注1-2毫升（0.04-0.08毫克），直到症状改善 做好重复给药准备Ø如果在10分钟内无效且总量达到1毫克纳洛酮，考虑其他原因变动 神经功能状态 Ø如果逆转阿片样物质具有长半衰期，例如美沙酮或为 持续的阿片类药物的镇静作用，可考虑纳洛酮注射 Ø密切监察疼痛的复发 复苏过程中，这可能需要一个谨慎的管理 阿片类药物 不良反应不良反应---认知功能障碍认知功能障碍研究表明，稳定剂量的阿片类药物（＞2周）不太可能对神经运动和认知功能产生影响•在镇痛和滴定过程中应监测这些功能在镇痛和滴定过程中应监测这些功能 总 结评估：阿片类药物不良反应是癌痛患者经常发生的，病因复杂，重视鉴别诊断、并发症、合并用药重视鉴别诊断、并发症、合并用药…… 未雨绸缪：阿片类药物不良反应综合考虑，提前预防，充提前预防，充分告知，合理施治。
分告知，合理施治 规范化治疗：重视药物的规范化用法、剂量，药物的联合重视药物的规范化用法、剂量，药物的联合应用，应用，将止痛药物用到极致 坚持理念，精确细节，坚持理念，精确细节，在个体化基础上规范应用方能达到最佳疗效 我院麻精药品使用流程我院麻精药品使用流程5 我院麻醉我院麻醉药品、第一品、第一类精神精神药品目品目录药品名称药品名称规格规格药品分类药品分类盐酸哌替啶注射液盐酸哌替啶注射液100mg/支支麻醉药品麻醉药品磷酸可待因片磷酸可待因片30mg/片片麻醉药品麻醉药品硫酸吗啡缓释片硫酸吗啡缓释片30mg/片片麻醉药品麻醉药品盐酸羟考酮缓释片盐酸羟考酮缓释片10mg/片、片、40mg/片片麻醉药品麻醉药品盐酸吗啡注射液盐酸吗啡注射液10mg/支支麻醉药品麻醉药品盐酸吗啡片盐酸吗啡片10mg/片片麻醉药品麻醉药品盐酸布桂嗪注射液盐酸布桂嗪注射液100mg/支支麻醉药品麻醉药品枸橼酸芬太尼注射液枸橼酸芬太尼注射液0.1mg/支支、、0.5mg/支支麻醉药品麻醉药品瑞芬太尼注射液瑞芬太尼注射液1mg/支支麻醉药品麻醉药品舒芬太尼注射液舒芬太尼注射液50ug/支支麻醉药品麻醉药品芬太尼芬太尼透皮贴透皮贴2.5mg/贴贴麻醉药品麻醉药品阿桔片阿桔片复方复方麻醉药品麻醉药品盐酸氯胺酮注射液盐酸氯胺酮注射液100mg/支支精神精神Ⅰ类类盐酸哌醋甲酯片盐酸哌醋甲酯片10mg/片片精神精神Ⅰ类类 门诊患者应用麻醉药品、第一类精神药品流程门诊患者应用麻醉药品、第一类精神药品流程:为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常日常用量；其他剂型，每张处方不得超过用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量（日常用量（除需长除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。
外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用 为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂流程：开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂流程：1、首诊医师为患者建立相应病历首诊医师为患者建立相应病历2、为患者建立麻醉药品、第一类精神药品登记卡，并、为患者建立麻醉药品、第一类精神药品登记卡，并填写完整填写完整3、在登记卡处方登记栏中书写完整在登记卡处方登记栏中书写完整4、开具麻醉药品、第一类精神药品处方开具麻醉药品、第一类精神药品处方5、患者带着登记卡与处方交费，门诊药房取药患者带着登记卡与处方交费，门诊药房取药6、药房人员核对登记卡与处方，发药登记药房人员核对登记卡与处方，发药登记 住院患者麻醉药品、第一类精神药品使用流程：住院患者麻醉药品、第一类精神药品使用流程：1、首先签署《单县中心医院麻醉药品、第一类精神药、首先签署《单县中心医院麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》品使用知情同意书》2、开具一日常用量，临时用药，开具单词常用量开具一日常用量，临时用药，开具单词常用量3、下达医嘱，开具处方。
下达医嘱，开具处方4、护士药房取药护士药房取药5、注射剂护士还要进行使用登记注射剂护士还要进行使用登记。