制氧厂违规操作致重大责任事故案例分析 2000年8月21日，某钢铁有限责任公司制氧厂1号1500m3制氧机发生燃爆，死亡22人，受伤24人，其中重伤7人，直接财产损失320多万元 一、事故经过 从2000年8月21日0时起，该公司以炼钢转炉除尘设备改造、连铸机高效化改造为中心进行为期4～5天的全面检修，安排制氧厂3台制氧机同步分别检修8月20日23时40分，指挥人员安排1号1500m3机组停机并排放液氧21日0时，公司扒珠光砂人员26人及检修人员10人陆续进入检修现场，加上已在现场当班的17人（因检修需要，空压机运行），现场共有53人当时，制氧厂2名维修人员正在拆空分塔人孔螺丝（还剩6只没拆完），公司项目经理指挥劳务人员对空分塔周边的缝用编织袋填塞在1号制氧机操作室指挥的副厂长，通知3200m3制氧机停止运行外排液氧21日零时10分，当维修人员拆人孔螺丝还剩2只时，突然火光一闪，随即一声巨响发生爆炸事故燃爆伤害到在场的5工人，致死亡22人，受伤24人同时，使厂房不同程度倒塌，设备严重受损 二、事故原因分析 这是由于有关人员违反国家有关法规、规章酿成的重大责任事故 1、直接原因 （1）经勘查，1号1500m3室内制氧机燃爆事故现场，同时具备助燃物、可燃物及着火源三要素燃爆条件。
其中，助燃物为操作不当、排放液氧速度过快所造成空气富氧；可燃物为膨胀机、空压机油箱的油雾及油；着火源为1号空压机电机油浸纸动力电缆端头爬电火花由电火花引燃油浸纸和可燃物，继而燃爆富氧空气 2、间接原因 （1）安全生产规章制度不够完善，安全生产责任制不够落实，安全教育内容有欠缺，劳动力管理不够严格检修前，制氧厂没有及时按规定制定和报审《检修安全报告书》，致使安全措施不落实，对员工安排等没有提出具体的技术和安全要求 （2）该型制氧机空分设备同类设备的使用寿命为15～20年该厂制氧机已使用23年，明显是超期服役室内空分的油箱设在膨胀机、空压机旁，油浸绝缘纸电缆和液氧排放方式，都是落后的装备和工艺，留下了潜在隐患 （3）检修现场组织指挥不严密，扒珠光砂人员没有按照在液氧排净，人孔螺丝拆完后才进入现场操作程序，过早进入现场 三、防范措施 1、强化安全教育，严格遵守操作规程层层落实安全生产责任制，形成严密的安全生产责任制网络，防患于未然 2、对全厂设备进行一次全面诊治，登记造册更新超期服役老旧设备严格实行设备管理责任制，所有设备使用、维修的责任都要落实到人 3、全面加强安全管理，重点是设备管理和现场管理。
堵塞管理漏洞，清除事故隐患无论是检修现场还是生产现场，都要做到井然有序，严禁交叉作业。