跌倒/坠床上报表报告日期 时间发生：口知道时间 □不知道病人信息：病区 姓名 年龄 性别 住院号 诊断护士信息：层级 职称 学历 工作年限一、 跌倒/坠床事件发生对象：1. 最近一年跌倒次数（不含此次）：口超过1次以上 □无 口不知道2. 事件发生前是否为跌倒高危险群：口是 □否 □未评估□不知道3. 事件发生前的独立活动能力：口独立 □需协助 □完全依赖□不知道4. 平日有无陪伴者：口有 口无 口不知道5. 事件发生时有无陪伴者：口有（口家属 □看护口工作人员□其他，请说明： ）□无 □不知道6. 日常辅具的使用：口有（口手杖口助行器口轮椅□假肢□其他请说明： ）□无 □不知道7. 跌倒时辅具的使用：口有（口手杖□助行嚣口轮椅□假肢□其他，请说明： ）□无 □不知道8. 事件发生前床栏使用情形：口未拉上 口单侧或部分拉上 口两侧全拉上口病床无床栏 □不知道 □不适用9. 事件发生于何项活动过程？口上下床移位时 □进出洗手间时□从坐便器起立时□上下检查台时□上下 轮椅时口洗澡时口更衣时口卧床休息时□行进时（含走路或使用轮椅时）口进 出电梯时口上下手扶梯时 口上下楼梯时 □静坐时 □从事复健活动□不知 道□其他，请说明：10. 跌倒地点：口床边口病室内 □洗手间 □走廊□阳台□其它11. 事件发生当时病人的意识：口清醒□嗜睡□意识混乱口昏迷12. 医院内部跌倒预防及处理规范：口有…口制定书面文件 □实施相关教育训练 □建立监测机制□执行监测及评值□其他，请说明：□无口不知道二、 事件发生可能原因（可复选）：口与病人生理及行为因素相关f口肢体行动障碍□视力障碍□意识或认知障碍□体位性低血压口眩晕口步态不稳□病人饮酒口高危险病人执意自行下床或活动□使用禁药口身体虚弱 口躁动口约束不当（含未约束、约束不当等）口其他，请说明：口与工作状态/流程设计因素相关f口诊断前未对病人完整评估□缺乏标准作业流程□未依照标准作业流程口工作量过大 口人力未达预期配置□其他，请说明：口与人员个人因素相关f口人员疏忽□临床训练不足口与器材设备因素相关f口器材故障（如床、椅）口病床、椅高度太高口辅具功能故障口轮椅，病床 床轮未固定口鞋具不适合口尿盆、便器放在病人不易取得的地方□其他，请 说明：口与环境因素相关f口地面打腊、湿、滑 口路面不平整 口通道有障碍物口支撑物（如扶手）不牢固□无支撑物（如扶手和栏杆）口灯光昏暗□找不到人协助□其他，请说明：口与使用药物相关f口镇静安眠药 口降压药 口利尿剂 □止痛麻醉剂□轻泻剂□降血糖药口抗湿疹剂 □抗癫痫药口肌肉松弛剂□其他，请说明 □不知道□其他因素，请说明：三、请叙述整起事件经过以及您认为发生本次事件的可能原因。
例：护理人员听 见病房有重物坠地声前往检视，发现一名男病人斜坐地面，主诉如厕后上床时， 因病床过高且轮子滑动而站不稳跌倒事件发生可能与过高的病床位置、床轮未 固定有关四、 跌倒伤害严重度分级□ 0级：无变化□ I级：只需观察的伤害如擦伤、挫伤等□ II级：需冰敷、包扎、缝合或夹板等治疗和护理的伤害如扭伤、大或深的 撕裂伤等□III级：严重影响患者疗程及造成住院天数延长的跌倒伤害如骨折、意识丧 失、颅内出血等口无法判定伤害严重程度口不知道 □其它，请说明：五、 此事件发生后的立即处理（可复选）口无介入1口不需任何处理 □病人拒绝处置 □其他：请说明口医疗介入…口持续观察□加强护理防范□监测生命体征□给予额外的药物治疗或医疗处 置口停止与事件有关的用药或治疗□急救 口伤口护理 □转诊或转院治疗□其他，请说明：□其他介入…口给予病人家属慰问及支持口离开与危害相关的设备或环境□通报警察机 关□通报卫生主管机构□医疗团队进行沟通□其他，请说明：□不知道六、您认为预防此类事件再发生的措施或方法（包括主管建议）（可复选） 口加强教育训练f口提供医疗人员临床教学训练 □改变医疗人员行为态度口提供病人及家属适当宣教□改变病人及家属行为态度□其他，请说明： 口改变医疗照护方式f口制定合适的安全作业指引或标准作业流程□临床作业流程改善□医嘱系统或提示系统修订□其他，请说明口改变行政管理f口医院政策制度改变□医院行政流程改变□监测制度的建立（如通报，指标）口人力配置改善 □改变病区布局□加固安全设施□增加护理设施□其他，请 说明口加强沟通方式f口增加医疗人员间沟通□改变与病人沟通模式□改变行政沟通系统□不知道 □其他，请说明。