钢丝网喷射混凝土支护工程检验批质量验收记录表单位工程名称分部工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位 检查评定 记录监理（建设） 单位验收记录主控 项目1水泥、水、骨料、外加剂符合设计、规范要求□施工2配合比、外加剂掺量符合设计要求-质里抽样检验合3喷射混凝土强度符合设计要求格，具有完整的施工操 作依据，质量检查记录 符合设计及施工质量 验收规范要求□不符合要求，返工处 理4钢丝网的材质、规格、品种和焊条质量壬符合设计要求5钢筋（丝）网网格焊接、绑扎牢固6立 井圆形井筒净半径， 方、矩形井筒中心十 字线至任一帮距离有提升0〜+150mm无提升土150mm7斜 井 平 硐 巷 道净 宽中线至任 一帮距离主要巷道0 〜+ 150mm一般巷道-50mm〜+150mm无中线测全宽一般巷道-50mm〜+200mm净 高腰线至顶、 底板距离主要巷道0〜+150mm一般巷道-30mm〜+150mm无腰线测全高一般巷道-30mm〜+200mm8硐 室净 宽中线至任 一帮距离机电硐室0〜+10mmm非机电硐室-20mm〜+100mm净 高腰线至顶、 底板距离机电硐室-30mm〜+150mmm非机电硐室-30mm〜+150mm一般 项目1钢丝网到岩面间的喷厚三 30mm□施工质量抽样检验合格， 具有完整的施工操作依 据，质量检查记录符合设 计及施工质量验收规范要 求。
□不符合要求，返工处理2钢丝网外保护层的喷厚20mm〜40mm3表面平整度邙限值）W50mm4基础深度W10%5喷层厚度不小于设计值）0%施工单位检查评定结果专业工长（施工员） 施工班长□主控项目和一般项目全部合格，符合设计及施工质量验收规范要求 项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论□同意验收 □不同意验收，需返工处理再组织验收□经返工处理后，同意验收专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日。