一) 概述色素内镜(ChromoendoscopO 乂称染色内镜(Staining-endoscopJ,指通过各 种途径，如 口服、直接喷洒、注射等等，将色素染料导入内镜下要观察的黏膜， 使病灶与正常黏膜 颜色对比更加突出，有利于病变的检出与诊断 1966 年日本学者Yamakawa最先发明了内镜染色技术，至20世纪90年代以后，随着染色、显色 技术的不断发展，这种技术在临床得到了广泛应用二) 色素内镜的操作1. 内镜适用染色剂条件：(1) 无蠹无害；(2) 对黏膜有良好的亲合性(3) 既能使病变形成形成色彩对比，乂能如实反•映黏月昊细微的变化(4) 价廉易得2. 色素投入途径：(1) 直接法：即在内镜下直接喷洒色素的方法2) 间接法：经口服色素后再进行内镜观察的方法3. 常用染色方法(1) Lugol 碘液染色① 染色原理：正常食管鳞状扁平上皮细胞富含糖原，糖原遇碘后呈棕色，而癌 变组织 异型增生上皮细胞因糖原明显减少或消失而成染色不良的淡染状态或不 染状态② 适用范围：Lugol碘液染色主要用于食管黏膜的内镜检查③ 操作方法：常用浓度为 1.5%〜3%碘液在常规胃镜检查后用洗涤喷雾管均匀 喷洒于病变部位，约 10 秒钟后立即用温水冲洗吸引后观察， 必要时可重复喷染， 总量为 10〜20ml。
④ 内镜下表现：正常食管黏膜染成褐色，呈褐色草席纹状，病变部位为不染区或淡染区(参见图1)图1 A常规内镜下食管黏膜表现BLugol碘液染色后可见不染区本图弓 I 自 VdroniqueMeyeretal,GASTROINTESTINALENDOSCOPY1997;45(6):480-4 ⑤色前应注意患者有无碘过敏；碘液具有刺激性，注意事项：在染可引起患者胸痈、恶心、呕吐、烧心等症状，故在操作前应向患者充分交待；染色时应尽量选用比较 稀的碘液，尽量减少碘液的用量，结束后可用活水冲洗十净并将胃内残 留的碘液吸掉， 必要时可用硫代硫酸钠中和；食管良性溃疡、炎症、异型增生等 病变碘染后也可呈现淡 染或不染，因此碘染对食管良恶性病变的鉴别缺乏特异 性2)甲苯胺蓝(toluidineblue)染色① 染色原理：恶性细胞DNA含量比正常细胞要丰富，而其细胞间隙和膜间小管比 正常细胞大，所以染料易渗入肿瘤细胞，使细胞核染色甲苯胺蓝吸收 后呈变色反应性 蓝色色素② 使用范围：主要用于诊断食管异型增生、Barrett食管以及食管癌③ 操作方法：甲苯胺蓝染色常用浓度为 2%,可将甲苯胺蓝喷洒于病变组织 后立即 用活水冲洗后再观察，总量约为 8〜10ml。
④ 内镜下表现：正常上皮及基底层上皮内癌均不染色，糜烂、波疡、异型 增生及癌变组织呈宵紫色，病灶表面的坏死物质及纤维蛋白等着色最浓， 其次为 癌细胞、异型增生细胞⑤ 注意事项：甲苯胺蓝用量过大时可引起胃部不适；经尿液排出时可刺激 膀胱和 尿道；不能区分癌变及重度异型增生；不能诊断表面上皮正常的病变3) 业甲蓝(methyleneblue糜色业甲蓝乂称美蓝，是一种吸收性染料，它可使肠上皮化生组织、坏死组织以及白苔着色(参见图 2),但正常胃黏膜不染色，此方法不易发现异型增生及癌变，因此美蓝染色主要用于诊断 Barrett食管及胃部的肠上皮化生通常使用0.25%〜0.5%美蓝喷洒，2分钟后以活水冲洗后再进 行观 察，较难着色的部位可用 0.5%碳酸氢钠冲洗后再喷洒也可口服美蓝胶囊 100〜 150mg/t让患者充分转动身体后再行胃镜检查图2业甲蓝染色后胃小凹形态引自王沧海等中华消化内镜杂志 2005; 22 (3) : 164〜6(4) 靛胭脂染色靛胭脂也是一种对比性染料，它可以沉淀在病变的凹槽中， 显示黏膜的凹凸变化，有利于扁平病变的检出(参见图3)主要用于结肠息肉、炎症、 波疡、侧向生长型肿瘤等病变的检出。
结肠息肉性病变色素内镜下表现常用Kudo分 型，具体如下：I型小窝呈圆点状；II型小窝呈乳头状或星状；llls型小管圆形；HIl型 大管圆形；IV型脑回状；VI型小窝不规则；VN型小窝缺如无结构丨型为正常结肠黏 膜，II型为炎症，lllL型见于管状腺瘤，llls型小管圆形为 肿瘤压迫所致，见于凹陷性 癌，IV型见于绒毛状腺瘤，Vl型见于早期癌变，VN型为肿瘤破坏腺体所致，见于进展期 癌变A染色前B染色后图3侧向生长型肿瘤靛胭脂染色前后内镜下表现 引自刘思德等现代消化及介入诊疗 2005; 10 (4) : 232〜6(5) 刚果红染色① 染色原理：刚果红是一种功能性染色指示剂，它可随胃黏膜pH值的不同而呈现 不同的颜色，pHv3时呈蓝紫色，pH>5.2时为红色② 使用范围：常用此方法来测定胃酸分泌功能，特别是诊断萎缩性胃炎③ 操作方法:常用0・3%刚果红及0.2ml碳酸氢钠溶液进行喷洒,总量约30〜50ml， 可肌注五肽促胃液素约15〜30分钟后观察胃黏膜着色情况④ 内镜下表现：正常胃粘膜呈蓝黑色，变色区提示有胃酸分泌功能，不变 色的部 位说明缺乏胃酸分泌位于变色区有胃酸分泌的胃息肉多为腺体囊性扩 张，位于变色区无胃酸分泌的胃息肉多为增生性改变， 位于不变色区且无胃酸分 泌的胃息肉多伴有严重的炎症及肠上皮化化生， 组织学主要为异型增生，此类息 肉易癌变，应密切随访。
6) 荧光素钠染色荧光素钠通过相应滤光片产生光或以激光激发，在胃癌病灶上呈现黄绿色荧光，常用10%碱性溶液5ml 口服或静脉注射7) 联合染色法：可同时使用两种染色剂以达到颜色剂之间相互映衬， 有利于病变的检出常用的联合染色方法包括：甲苯胺蓝-复方碘溶液染色法、业甲蓝-靛胭脂 染色法、业甲蓝-刚果红染色法等等，除甲苯胺蓝-复方碘溶液染色法用于诊断食管糜烂 性炎症外，其余方法主要用于胃部癌变的检查4. 色素内镜操作前准备 问活患者过敏史；消化道黏膜通常附有黏液，因此染色前应将黏液去掉以减 少黏液 对内镜观察的影响，可用注射器吸取 30〜50ml 含有去泡剂的温水进行冲 洗，冲洗液不应直接冲击病变部位，而应冲击边缘，以防造成粘膜损伤；若粘液 较多，可加 用蛋白酶来去除三）适应证同普通消化内镜检查的病例（四）禁忌证1. 对染色剂过敏的患者2. 甲状腺功能亢进患者禁用碘染色3. 因尿素-酚红、尿素-麝香草酚染色有产生高血氨的危险，故肝硬化患者 慎用4. 食管、胃、十二指肠急性穿孔5. 严重心、肺、肾、脑功能不全及多脏器衰竭者6. 精神疾病及意识障碍不能配合者（五）合并症1. 染色剂过敏反应2. 因染色剂而造成的胸痈、烧心、反流等不适3. 咽部感染4. 消化道感染5. 颗下颌关节脱位6. 出血7. 心脑血管意外二、放大内镜 所谓放大内镜观察是通过对消化道黏膜细微形态的内镜观察， 对以腺管开口 部的小窝和绒毛的形态为中心进行的观察定义为放大观察。
放大内镜兼有常规内 镜和放大观察的双重功能，放大内镜可通过调节内镜前端的可动镜头将常规内镜 观察状 态转变成窄角、放大倍率高的放大观察状态，它可以将常规内镜所见病变 放大 35〜170 倍再行观察，一般在常规镜检发现病变后再用放大内镜进行近距离 观察，可局部喷洒0.3%Lugol碘液或0.2%靛胭脂，使病变部位在放大内镜下观 察得更加活晰，因此乂称 放大色素内镜放大内镜与普通内镜原理基本相同， 放大内镜在物镜与导电光纤或微型摄像机之间装有不同倍数的放大镜头，像素密 集，参考 单位约为 0.1mm 的点状或线状微细形态一）放大内镜与食管疾病的诊断1. 正常食管黏膜经碘液染色后的正常食管黏膜在常规内镜下呈棕色，经放大内镜放 大后可见白色点状分布，这是由于上皮下乳头部的棘细胞层较薄，而乳头 之间的棘细 胞层较厚，因此乳头部呈现白色，而乳头之间呈现棕色并可见乳头 内血管，直径约为 10〜15 m2•碘不染病灶碘不染色病灶主要分为3种类型：A型白色点状乳头形态大，呈颗粒状，互不融合；B型染色不明显，乳头形态大小不等，互相融合；C型为 显着 不染色，其内部无结构A型多无组织学特异性，B型多为限于乳头高度的异型细胞增 生和基底细胞附近的高度的炎症细胞浸润，C型多为异型细胞增殖到破坏乳头结构的程 度，或高度炎症引起无结构的改变，甚至癌变。
3. 食管上皮乳头内血管乳头内血管可分为四型:1型为乳头内血管不明显或细 直线状， 多为正常黏膜所见；2型乳头内血管呈螺旋状，血管延长增宽，间距相等，多为正常黏膜 或炎症； 3型乳头状血管呈螺旋状，间距及血管直径不等，半 数为上皮内癌;4型超过乳 头排列不规则的血管，肿瘤性血管可能性较大，其中95%达到黏膜肌层或更深也可用放大内镜观察的肿瘤表面微血管结构变化来判 断肿 瘤的侵袭深度ml期只有乳头内毛细血管环（intrapapillarycapillaryloops , IPCL）扩 张，m2期IPCL既有扩张乂有延长，m3期表现为IPCL变形和肿瘤血管混合存在， sm 型则完全被粗大的肿瘤血管替代以上放大内镜分型与组织病理 学的侵润深度分 型有高达83.3%的一致性4. Barrett食管和食管癌Barrett食管与食管腺癌的发生有相关性，临床上呈柱 状 排歹0的特殊柱状上皮（specializedcolumnarepithelium,SCB是癌前病变的重要标 志放大内镜下管状及绒毛状胃小凹的形态多为肠上皮化生，有癌变可能二） 放大内镜与胃部疾病的诊断1. 正常及胃炎时胃黏膜胃部的放大胃镜主要选用业甲蓝进行染色，放大内镜主 要观察胃部粘膜腺体的情况，大致分为 6型：1 型圆点状，主要见于胃底和胃体； 2 型棒状，主要位于正常胃赛； 3型脑回状，见于胃赛； 4型卵圆状、鳞片状、 网格 状，见于肠上皮化生； 5 型绒毛状或指状，见于肠上皮化生； 6 型稀疏状， 鉴于黏膜 萎缩（参见图4）。
放大内镜观察浅表性胃炎表现为：小凹呈短小棒状 或圆点状规则 性分布，常可见小凹开口模糊、散在红斑；萎缩性胃炎胃炎表现为： 小凹轮廓模糊、 排列紊乱甚至呈树枝样或绒毛状改变，或出现点、线、片状小凹 稀疏消失区，甚至呈 条带状疤痕样改变A1型圆点状B2型棒状C3型脑回状D4型卵圆状E5型绒毛状或指状F5型卷曲的绒毛状G6型腺体稀疏紊乱H业甲蓝染色后的5型图4放大内镜下胃小凹的形态分型引自王沧海等中华消化内镜杂志 2005; 22 （3） : 164〜62. 消化性溃疡放大内镜主要用于观察溃疡的瘢痕，波疡瘢痕在放大内镜下分为：Sa粗大的再生黏膜中心无结构的凹陷；Sb粗大的再生黏膜覆盖到溃疡中心；Sc 成熟的再生黏膜消化性溃疡在常规内镜下即可观察到，但有幽门螺旋杆菌 感染时溃 疡停留在Sa和Sb则易复发，若停留在Sc则无复发3. 幽门螺旋杆菌感染胃黏膜微细形态分为:Z-0型，可见到集合静脉和真毛细血 管，胃小凹呈针孔样外观；Z-1型，只有真毛细血管而无集合静脉；Z-2型，有白色的胃小 凹和小沟，没有集合静脉和真毛细血管；Z-3型，小凹开口广泛增大，周围发红Z-0 型为没有Hp感染的正常胃黏膜，而Z-1型、Z-2型及Z-3型均有Hp感染的存在。
放 大内镜还可用于观察Hp根除治疗的效果并发现成功根除Hp后放大内镜可观察到下 列三种变化：胃小凹之间的红斑和/肿胀消失；白的小凹 变成针孔状；集合静脉重新出 现4. 胃癌胃癌因组织形态的不同，在放大胃镜下的形态也不尽相同高分化管状 腺癌 表现为特有的C形态，乳头状腺癌的表现为不规则的C形态，而没有腺管的印戒细胞 癌和低分化管状腺腺癌的特征性表现为无结构部分和大小形态不整 的再生黏膜形态因此很难从放大。