心脏瓣膜病患者的护理（上）,十病区 王丽华,心脏瓣膜病,概念：是指心瓣膜由于先天发育异常或后天性疾病造成的器质性病变 瓣膜的结构改变大致分两种： 狭窄：指瓣膜张开的幅度不够，造成进入下一个心腔的血液减少 关闭不全：指瓣膜关的不严，造成部分血液返流,心脏血液流动示意图,上下腔静脉→右房→三尖瓣→右室→肺动脉→肺→肺静脉→左房→二尖瓣→左室→主动脉瓣→主动脉,心瓣膜示意图,正常及病变瓣膜开闭示意图,,,二尖瓣狭窄,病因,1. 风湿性（最常见、占50%）：急性风湿热至少2年才出现瓣膜狭窄； 2. 反复链球菌性扁桃体炎或咽峡炎， 3. 其它病因罕见病理生理,,二狭时，血液从左房流入左室受阻-------------------------------------左房高压,左房扩大,左房衰竭,晚期肺动脉高压,呼吸困难 咳嗽咯血,肺静脉高压、肺毛细血管高压,左室失用性萎缩,Graham Steell杂音,4、5肋间收缩期杂音,肺淤血,三闭,肺动脉扩张,右心室扩大,,,,,,,,,,,,,,高压二尖瓣心,瓣口面积与临床关系,正常二尖瓣质地柔软，瓣口面积约4～6cm2，当瓣口面积减小一半才出现狭窄的相应表现。
分度： 轻度:瓣口面积＞1.5cm2； 中度:瓣口面积为1.0～1.5cm2； 重度:瓣口面积＜1.0cm2临床表现 ——症状,,,,,,,,,,,,,,,,,,代偿期,失代偿期,右心衰竭期,失代偿期,1. 呼吸困难 最早症状； 2. 咯血 ① 突然大量咯血：由于支气管静脉扩张破裂引起，常出血剧烈；在二尖瓣狭窄持续存在时，支气管静脉壁逐渐增厚，不会再发生出血 ② 咳血性痰：阵发性夜间呼吸困难时发生 ③ 粉红色泡沫样痰：急性肺水肿 ④ 肺梗死伴有咯血 ⑤ 伴有肺部感染时可有痰中带血 3. 咳嗽 4. 声音嘶哑,心脏瓣膜病的临床表现,,右心衰竭期,长期肺动脉高压，导致肺小动脉硬化，进而发展为右心室肥大和扩张 体循环静脉淤血； 肝肿大、压痛； 下肢水肿； 腹水临床表现——体征,二尖瓣面容 患者两颧呈紫红色、口唇轻度紫绀,诊断,主要根据心尖区舒张期隆隆样杂音或伴舒张期震颤、第一心音亢进和肺动脉瓣区第二心音亢进 目前多采用超声心动图诊断心脏瓣膜病 X线检查呈梨形心影 心电图出现二尖瓣型P波 既往如有风湿史更有助确立诊断并发症,肺部感染 长期肺淤血，易致肺部感染，为诱发或加重心力衰竭的主要诱因。
心力衰竭 为死亡主要原因 心律失常 以心房颤动最为常见,常使心力衰竭加重，并易发生栓塞 感染性心内膜炎 栓塞 在并发心房颤动患者中尤为常见 急性肺水肿 是重度二尖瓣狭窄早期的并发症治疗,一、药物治疗： 适于轻中度者，症状较轻，无介入或外科治疗指征； 常用药物： 青霉素（预防B族溶血性链球菌感）； β-受体阻滞剂、洋地黄（用于控制房颤心室率，窦律时无益）； 口服抗凝剂（房颤时）； 其它措施：限制食盐摄入，有症状者限制活动，中度无症状者每年随访超声心动图治疗,二、介入性治疗 经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV），主要适用于单纯二尖瓣狭窄、瓣口面积0.8～1.2cm2，无明显关闭不全，无房颤与血栓的患者治疗,三、外科手术1. 瓣膜分离或修补，矫正心脏瓣膜过窄或关闭不全的问题2. 瓣膜置换，通过人工瓣膜替换损害严重的自身瓣膜 生物瓣：以同种或异种生物组织制成（如猪心瓣），血栓发生率低，不需长期抗凝，缺点是容易退行性变、钙化，导致使用年限缩短，再次手术率较高； 机械瓣：以人工材料如硅胶、高分子聚合物等制成耐久性好，使用寿命长，但有血栓栓塞危险，需要长期服药抗凝；,心脏瓣膜病患者的护理（下）,十病区 王丽华,问题,1、如何指导病人腹式呼吸、有效咳嗽排痰？ 2、如何维持呼吸功能？ 3、如何观察心脏瓣膜手术病人入出液量的平衡？ 4、临时起搏器的应用 4、引流管的观察及护理？ 5、血管活性药物的应用及护理？ 6、抗凝治疗的观察及护理？,术前——纠正心衰、改善心功能,1、术前常规给予强心、利尿及扩血管治疗 2、注意水电解质的平衡、维持血清钾浓度在4.0mmol/L以上 3、控制心率在正常范围，减轻心脏的前后负荷及营养心肌 4、间断低流量给氧，增加心肌储备功能,术前——加强呼吸道管理,1、控制呼吸道感染，检查有无口腔咽部、皮肤等各部位的感染 2、术前一周训练深呼吸，示范并指导病人缩唇式呼吸。
3、训练咳痰方法：即深呼吸后突然从气管内咳出，直至掌握术前——营养、支持,1、选择营养好、易消化、低盐、低脂肪、高维生素、高钾的食物应限制钠盐摄入,少吃咸菜、咸肉、咸酱瓜等 2、在活动耐力范围内适度活动或卧床每天饭后顺时针按摩腹部20分钟，促进肠蠕动增进食欲； 3、必要时静脉补充营养； 4、监测营养状况：监测反应机体营养状况的指标是否改善，如血浆清蛋白等；,术后——常见并发症,出血：术后3~4小时，心包纵膈引流液呈鲜红色，量大于100ml/小时 心包填塞 心律失常：室性早搏，室上速，短阵室速，室颤 等 感染：应用抗菌药物 脑功能障碍：观察病人意识，瞳孔，运动和感觉,术后——循环系统维护,1、密切观察血容量、心肌功能、心律失常、酸碱指标，密切监测血压、中心静脉压、尿量的变化，严防术后低钾血症 2、持续心电监护，严密观察患者心率及心律的变化，心率维持在80-100次/分 3、心律：室性早搏，室上速，短阵室速，室颤，可选择临时起搏器或预防性使用利多卡因、胺碘酮及时处理严重室性心律失常，注意术后血清钾宜维持在4.5～5.5 mmol／L 4、术后血压宜维持在<100／60 mmHg(1 mmHg=O．133 kPa) 5、尿量：要求尿量保持在1 mI／(kg体重·h) ，如尿量<30 ml／h时，排除血容量的不足，应警惕心、肾功能不全的发生。
6、输液护理：术后及时补充血容量，术后CVP一般要求保持在8～15 cmH2O，控制输液速度和量，一般每天输液<1500ml,速度每分钟10-30滴为宜，减轻心脏负荷； 7、保持液体出量稍大于入量术后——血管活性药物的使用,1、术后常规使用正性肌力药多巴胺4~10 ug／(kg·min)微泵泵入 2、硝普钠0.5-2.0 ug／(kg·min) 3、有低心排者可用肾上腺素 0.01~0.05ug/(kg.min) 4、使用单独的中心静脉通道，避免其他药物的影响 5、强心扩血管药物维持3～4 d左右逐渐减量过渡为口服 6、预先配置好血管活性药物，及时续泵血管活性药用药注意事项,一、避免引起血流动力学的激烈波动 1、使用单独的中心静脉通道，避免经同一通路推注其他药物，以防积存在通路中的高浓度药物被快速推入静脉；升压药和降压药不同通路输注 2、应用血管活性药物注意从低浓度、低速度开始 3、在换管及使用中应及时、快速更换药物泵在接近完成报警前预先配置好药物，及时续泵 有些患者对血管活性药物特别敏感和依赖，极微量速度的改变或极短时的中断即可引起血压、心率的大幅度波动，出现一过性的不适，甚至危及生命。
血管活性药用药注意事项,二、充分掌握注射泵的性能及操作，经常检查泵的运行是否正常静脉泵药时应先启动泵，再接到静脉通路上 三、用药期间根据血压、心率和心律情况调整注射速度，确保药物应用的有效剂量四、如有两种微泵用药通过三通从同一种静脉同时输入时，应注意药物配伍禁忌及速度相当当速度相差过多时,速度快的一路因推入压力过大,可影响或阻碍速度慢者药液的泵入微泵速度过慢< 1ml/ h 时,极易引起静脉回血及阻塞血管活性药用药注意事项,五、逐渐减量过渡为口服在应用血管活性药物时，停用过早或减量速度过快，易引起停药反应，导致不良后果因此，在血管活性药物应用中，应严格遵守循序渐进原则， 逐渐减量，强心扩血管药物维持3～4 d左右，并予口服药物逐渐替代 六、静脉药物输注常见并发症：渗漏、过敏、静脉炎、组织坏死,术后——各种引流管的观察及护理,1、术后常规床边备床头吸引器，检查并调整负压，准备5根粗细适宜的吸痰管 2、常见引流管有心包、纵膈引流管，保持密闭负压状态，10~20分钟挤压引流管一次，密切观察引流液的性质，量，颜色，出血速度等 3、当出血量>100mL连续3-4h以上者，呈鲜红色或有较多血细胞凝集块，伴血压下降、脉搏增快、躁动、出冷汗等低血容量表现，有活动性出血的可能，应及时通知医师处理。
4、根据医嘱使用止血药并监测止血效果 5、另有尿管，保持尿管通畅，严密观察尿量、颜色、比重，准确记录尿量，必要时每小时记录术后——临时起搏器的护理,一、观察要点：生命体征，心律，心率，皮温，足背动脉搏动，穿刺点 二、术前向患者介绍 三、术后护理 1）卧位：平卧位，术侧髋关节制动，右下肢2小时被动按摩一次，防止血栓 2）临时起搏器固定于床边，防止脱位了解起搏阈值，起搏频率，每天检查，确保安全起搏 3）保持局部皮肤清洁干燥，防止感染 4)避免电场、磁场对起搏器的影响，不能在工作状态下更换电池，不能使用一定强度的电信号，如半导体，移动等,术后——临时起搏器的护理的其他注意点,1、起搏器上的英文意义：2、起搏器的开关3、电池的备用及更换,术后——呼吸功能的管理,1、呼吸机辅助呼吸 2、血气分析 3、降低氧耗量：术后24小时内减少翻动，吸痰要快而有效 4、加强呼吸道护理：予雾化吸入、拍背、促进咳嗽排痰，及呼吸功能的锻炼防止呼吸肌萎缩和肺不张 5、拔管后的呼吸道管理：拔管后立即给予地塞米松5mg，减轻喉头水肿2小时内禁水，禁食，防止呛咳，窒息痰多粘稠不易咳出，可依靠有效的叩背和化痰药物，必要时吸痰。
术后——抗凝药物的护理,时间：引流管拔除后观察3小时无渗血可遵医嘱口服抗凝药 药物：华法令 剂量：首次3.75~5.0mg，根据凝血酶原时间给药，凝血酶原时间控制在正常1.5~2倍（正常10-14S） 观察：观察有无牙龈出血，黑便，月经量多及注射部位止血困难，尤其要观察有无瞳孔变大，头痛，呕吐，昏迷等脑出血表现,洋地黄中毒,1、向患者解释洋地黄治疗的必要性及其中毒表现嘱严格按医嘱用药，给药前自数脉搏，当脉搏<60次/分或节律不规则应暂停用药并通知医生； 2、观察洋地黄中毒的表现：洋地黄中毒最重要的是各种心律失常，如室性期前收缩最早出现胃肠道反应，如食欲下降、恶心、呕吐，还有神经系统症状如头痛、倦怠、黄视绿视等； 3、洋地黄中毒时，立即停用药物，停用排钾利尿药并适当补钾，心律失常时针对性用抗心律失常药，快速首选苯妥英钠，缓慢型首选阿托品,术后——常见护理问题,1、潜在并发症：术后出血、心包填塞、心律失常、感染、低心排综合征、洋地黄中毒 2、低效型呼吸型态 与缺氧、手术、麻醉、应用呼吸机、体外循环和术后伤口疼痛有关 3、活动无耐力：与心衰所致心排血量下降有关 4、水、电解质紊乱： 与输液，利尿剂药物的使用有关 5、营养失调：低于机体需要量 与右心衰致胃肠淤血，食欲下降，长期摄入不足有关 6、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床，水肿，营养不良有关,健康教育,1、强调避免增加心脏负荷:防止过度劳累、情绪激动、摄钠过多、便秘等。
如出现呼吸困难、咳嗽、咯血、下肢水肿等情况时,及时就诊 2、注意口腔卫生,避免与上呼吸道感染、咽炎病人接触,一旦发生上感、扁桃体炎、咽炎、牙周炎应立即用抗生素治疗 3、机械瓣需终生服用抗凝药，并避免核磁共振、理疗等生物瓣的需抗凝三个月，指导其服药 4、加强自我监测，如有皮肤青紫淤斑、牙龈出血等现象应及时就医 5、教会病人自己监测生命体征变化,尤其是自测脉搏 6、加强用药指导：如利尿剂、强心、抗凝药等，不可自行停药增减药量Thank You !,。