为进一步推进社区卫生服务能力建设，深入贯彻落实《社区卫生 服务中心家庭医生式健康管理签约服务工作方案》，我中心责任医师团 队开展了一系列的宣传和签约工作，现将本团队家庭医生签约式服务 工作总结如下：一、 高度重视，积极部署及时组织团队成员学习工作方案精神，紧密围绕家庭医生式服务 工作的基本原则、服务内容、服务对象、工作持续性等内容进行了充 分研讨，统一了思想，提高了认识为家庭医生式服务工作的稳步推 进奠定了组织基础二、广泛宣传，深入动员为保障家庭医生式服务工作的深入人心，我中心统一印制了以宣 传家庭医生服务理念和服务内容、服务形式为主题的“致社区居民一 封信”，并分发给本辖区各居委会，同时，印制家庭医生联系卡、家庭 医生式服务协议书等，制作了宣传横幅、宣传栏有效营造了家喻户 晓的宣传氛围，为家庭医生式服务工作的顺利推进奠定了舆论基础三、调查需求，个性服务在签约服务的居民中，调查了居民希望得到的医疗卫生服务包 括健康教育与健康促进、慢性病管理、孕产妇保健管理、残疾人康复、 婴幼儿保健及其它服务（ 出诊、送药上门、家庭护理等）服务人群底 数的清晰和需求人员数量的掌握，为家庭医生式服务的扎实推进奠定 了信息基础。
四、明确对象，按需管理进一步明确辖区人口分布，保证所有居民均能得到社区卫生服务 体系覆盖我团队组成由“全科医生、社区护士、防保人员”为核心 的“片儿医”团队，提供家庭医生式服务明确所管辖的社区分布， 并在社区设立“片儿医”公示牌，公示团队服务人员、服务范围、服 务时间、服务内容、联系方式等信息对愿意接受家庭医生式服务的 居民，按照健康状况和健康需求情况划分为四类：第一类为健康普通 人群，第二类为需关注的人群,第三类为慢性病人群，第四类为高危或 合并严重并发症病人、残疾人、特殊病人根据居民所处的类别，明 确服务内容及标准，提供针对性的签约服务并保证服务的质量和可持 续性五、优先签约，有效服务优先与辖区内的慢性病人、空巢老人、残疾人、妇幼保健对象等 愿意接受家庭医生式服务的重点人群签订家庭医生式服务协议书，并 根据协议书内容提供建立健康档案、咨询、入户访视、健康教育 等针对性服务目前，已签约的社区居民家庭50户，签约人数59 人六、取得的初步成效家庭医生式服务模式实现了现有医务人员对社区居民健康管理的 全覆盖，从坐等患者上门变为深入社区为居民提供服务，社区健康管 理能力得到切实加强提高了社区居民对医疗健康服务和健康知识的 知晓率，健康教育、预防保健、康复、计划生育等服务得到落实，居 民健康意识不断增强。
在一定程度上缓解了困难群体“看病难、看病 贵”的问题，推进了基本公共卫生服务事业的发展为充分发挥家庭医生作为居民健康“守门人”的作用，结合基本 公共卫生服务项目工作实际，全面推行家庭医生签约服务现将我们 的工作总结如下一）高度重视，积极部署 根据区局的工作部署，结合我辖区情况，制定了《潆溪中心卫生 院家庭医生签约式服务工作实施方案》，成立了以院长为组长的工作领 导小组，成员由院班子、公共卫生科、乡村医生管理科、其他相关职 能科室人员组成截至今年12 月1 日，共召开专题会议2场;推进会 1 场;组建团队 8 个，团队成员 63 人;培训会 2 次，培训 151 人次二）广泛宣传，深入动员 为保证服务工作顺利有序进行，自9 月下旬开始，我院通过四个 途经进行宣传：1. 利用我院的LED电子显示屏、健康教育宣传栏、医保宣传栏对 就诊居民进行宣传2. 公卫科、乡村医生管理科通过发放“致广大居民的一封信”的 宣传单进行宣传3. 通过街道办，积极与各村支书协调，请他们用各种途径代为宣 传家庭医生签约式服务工作的相关内容4. 家庭医生服务团队通过入户的形式进行宣传三）明确原则，分级管理1. 分片服务、明确责任根据潆溪街道办人口分布及村卫生所分布 特点，以辖区28 个村卫生室3 个居委会为载体，将每个行政区域“网 格化”划归相应的村卫生室，保证潆溪街道所有居民均能得到社区卫 生服务体系覆盖。
医院和村卫生室组成了由“一位医生、一位护士、 一位公卫人员、及乡村医生”为核心的“家庭医生式签约服务团队”， 提供家庭医生式服务医学教|育网搜集整理明确所管辖的村居分布， 并在各村部设立“家庭医生式签约服务团队”公示牌，公示团队服务 人员、服务范围、服务时间、服务内容、联系方式等信息2. 分级服务、明确目标 各服务团队根据辖区居民对健康服务的实际需求和对家庭医生式 服务的接受程度将居民分为三个级别，第一级是暂时不愿接受家庭医 生式服务的居民;第二级有需求时才愿接受家庭医生式服务的居民;第 三级是愿意接受家庭医生式服务的居民根据居民所处的级别不同提 供不同的健康管理服务第一级以观察为主，加强宣传，定时不定时进行一次随访， 了解其服务需求变化第二级以宣传为主，进行健康管理服务宣传并发放家庭医生联系 卡，以便其有需求时可随时与团队成员联系第三级以主动服务为主，根据健康状况和健康需求情况进行分类， 并对不同类别特殊人群提供有针对性的家庭医生式签约服务3. 分类服务、明确标准对愿意接受家庭医生式服务的第三级居民，按照健康状况和健康 需求情况划分为三类：第一类为健康普通人群，第二类为需关注的人 群，第三类为慢性病人群，第四类为高危或合并严重并发症病人、重 性精神病、残疾人、优扶对象、空巢老人等特殊人群。
根据居民所处 的类别，明确服务内容及标准，提供针对性的签约服务并保证服务的 质量和可持续性我镇卫生院现有职工146人，乡村医生34人，全镇13 个村卫生 室，服务人口5.2 万人，我镇签约服务工作在区卫生局的正确领导下， 根据区卫生局关于印发《关于推进家庭医生签约服务的工作方案》的 文件精神，我院自元月1 日开始实行家庭医生签约服务工作，初步形 成以基本公共卫生服务划片包村指导，村卫生室乡村医生包户包人的 服务模式，取得了一定成效，现总结如下：一、准备阶段20xx 年 12 月 6 日我院成立以院长为负责人的“家庭医生签约服 务领导小组”，成员由医院院委班子、内外科负责人、防保站、室长等 人员组长的领导小组，负责制定实施方案、安排工作进度并定期督导， 保证工作的顺利开展和实施效果成立了6 个健康管理服务团队，团 队成员由全科医师、护士及公共卫生人员、乡村医生等人员组成，并 在 12 月中旬开展了家庭医生签约培训工作，印刷“家庭医生签约服务 协议书”、“致居民朋友的一封信”三万多份，做好启动前准备二、宣传动员阶段首先我们充分学习“家庭医生签约服务”相关政策知识，重点对 服务流程、签约流程、职责、服务内容以及服务过程中的沟通技巧、 如何使用文明礼貌用语等进行学习，明确责任、规范服务，建立全方 位、全过程的“医患沟通关系”。
其次，我院积极与各村干部协调，利用喇叭，早晚播放家庭医生 签约服务内容，发放宣传单3 万余份，并由健康教育人员在村卫生室 开展家庭医生签约服务的健康讲座，以卫生室辖区为单位，制作宣传 条幅，努力提高辖区居民对这项工作的了解和认识，为下一步签约打 下基础三、实施阶段1、进村入户，主动签约全面开展“进村入户送健康”的签约活动，对群众进行健康生活 方式指导，宣传防病知识和卫生政策，做到村不漏户，户不漏人，采 取主动服务、上门服务、预约服务、服务的形式，为农村居民提 供主动、连续、综合、个性化的基本公共卫生和基本医疗服务我们 按照责任分工，以户为单位，采用自愿签约、入户签约的方式，到居 民家中宣传防病知识和卫生政策，根据家庭成员的实际个体情况确定 服务项目，和辖区内的居民签订服务协议，确定服务内容、方式、频 次、期限等款项，以慢性病患者，65 岁以上老年人和残疾人、孕产妇、 0-6 岁儿童等重点健康管理人群家庭为重点，提供24 小时主动、连续、 综合、个性化的健康管理服务原则上一年一签，签约期间医院对我 们进行群众满意度调查、考核、评估，村民根据自己的意愿，自动续（解） 约，或另选签约医生截止到目前，我们共和辖区内居民6630 户 22444 人，签订服务协议，受到辖区村民的好评。
2、签约后的服务签约仅仅是工作的开始，它不仅仅是对签约服务对象的承诺，也 是对我们自身工作的督导让服务对象主动参与进来，由原来的被动 服务变为共同参与签约后我们认真按照协议要求的服务内容、方式、 频次、期限等款项，深化服务内容、拓宽服务方式，完美服务管理一是开展一对一健康指导深入群众家庭，采取“一对一”、“面 对面”的方式对群众进行健康教育和指导，普及卫生防病知识和技能， 免费为辖区内签约居民每年开展一次健康状况评估，按每个人的个体 情况制订个性化的健康方案二是通过、短信、上门通知，集中定点和上门服务相结合， 对辖区内的65 岁以上老年人，重性精神疾病患者以及高血压、糖尿病 等慢性病患者，每年进行一次健康体检，包括血常规、尿常规、肝功 能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测，根据我们辖区内的实际 情况，深入到老年家庭为老年体检，同时完善个人电子健康档案并进 行跟踪服务三是结合国家基本公共卫生服务规范的要求，对高血压糖尿病等 慢性病患者以及重性精神疾病患者等重点人群每年进行至少4 次针对 性的随访，对高血压高于140/90mmhg,空腹血糖高于7.0mmol/L的慢 性病患者，两周之内进行二次随访，对连续两次控制不满意的建议其 转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况，同时完善更新个人电子 健康档案并进行跟踪服务。
四是通过上门通知、通知、短信通知等方式，通知辖区居民 参加健康教育讲座和健康教育咨询活动，宣传防病知识和卫生政策， 发放健康教育处方和医学科普资料五是做好首诊和双向转诊对疾病进行首诊，对35 岁及以上居民 进行首诊测血压，将超出村卫生室诊疗能力的，及时转到上级医疗卫 生机构救治，保证了农村居民能就近享受到方便快捷的医疗服务，得 到及时有效的治疗，做到了“首诊在基层、按需进医院、全专结合、 双向转诊”四、取得的成效（一）提高公共卫生知晓率，在签约同时充分告知公共卫生服务、 基本药物内容，使广大百姓提高认识，了解新的形式二）改善医患关系，通过入户签订服务，宣传每年一次的老年人 体检，每季度1 次的慢性病随访管理，经常性的.健康咨询指导、低盐 膳食指导，加深了签约居民与家庭医生之间的沟通与联系，增加了签 约居民的归属感，家庭医生会逐渐成为老百姓的贴心人三）从“被动”到“主动”签约服务的核心是服务模式和理念的 转变，签约不仅仅是一种形式，更是沉甸甸的责任基层医务工作者 的积极性和责任意识不断提升，改变以前的“要我服务”转变为现在 的“我要服务”的思想意识五、存在的问题我院全面推行家庭医生签约服务，虽然取得了一定的效果，但由 于仍处于起步阶段，还有许多不到的地方。
1、个别医生认为医生的职责就是坐等给老百姓看病，对基本公共 卫生服务和家庭医生签约工作从思想上重视程度不够，导致工作开展 不扎实2、部分居民和在职人员认为，乡村医生接触面比较狭窄，业务水 平有限，导致社区居民对家庭医生的服务能力有所顾虑六、下一步打算1、总结经验、推广服务2、我院将及时总结开展家庭医生签约服务的做法和成效3、强化考核、持续服务我们将把家庭医生签约服务工作开展情况纳入绩效考核的重点内 容之一，通过季度考核和不定期督导检查等形式，全面落实家庭医生 签约服务工作，确保家庭医生签约服务工作的持续推进和健康发展我院工作虽取得了一定的成绩，面对上级的要求和人民群众的期 望，仍有很大差距，存在许多困难和问题在下一步的工作中，我们 将学习兄弟单位中好的做法、好的经验，努力提高自己的工作水平。