海南省经济特区城镇离退休人员死亡一次性供养直系亲属抚恤金或救济费发放登记表离退休人员姓名：___________________供养直系亲属姓名：___________________填表时间：_____年____月____日海南省社会保障局印制死者情况姓名性别出生年月籍贯所在单位名称单位代码身份证号生 前详细地址死亡年月死亡当月本人月基本养老金死亡原因被供养直系亲属情况姓名性别出生年月与死者关系工作状况有无劳动能力生活来源户口所在地现生活所在地住址和联系死者所在单位、居委会或村委会意见 (单位盖章)经办人签名： 200 年 月 日被供养直系亲属户口所在地公安部门证明意 见（附：被供养者户口复印件加盖派出所红色公章） 份共 页 负责人签名： （盖 章） 200 年 月 日社会保险经办机构处理意见 负责人签名： （盖 章） 经办人签名： 200 年 月 日填表说明：一、供养直系亲属，是指生活费用主要依靠死亡离退休人员供给的下列人员：（一）配偶、父母（养父母）、祖父母（外祖父母），男年满60周岁，女年满50周岁，或完全丧失劳动能力的；（二）子女（养子女）、孙子女（外孙子女），不足16周岁或年满16周岁尚在普通中学读书，或因残疾无劳动能力的；兄弟姐妹生活费用主要依靠死亡离退休人员生前供给，并符合前款（二）项条件的，享受供养直系亲属待遇。
二、此表填写一式二份，单位（供养对象）、社会保险经办机构各一份三、凭户口本及此表到社会保险经办机构办理一次性供养直系亲属抚恤金或救济费。
