诊 断 学Diagnostics,上海第二医科大学附属新华医院 李月华,问 诊 病 历 书 写,本课目的 1.充分认识问诊的重要性，掌握问诊的重要内 容与方法 2.充分认识病历是记录病人发病情况、病情演 变、治疗措施的医疗档案，是医教研的原始 资料，并具法律依据 3.通过学习，完成病历采集、体检，缮写出格 式规范的完整病历，并逐步培养作出临床诊 断的正确思维方法和综合分析能力本课重点 1.掌握问诊的重要内容与方法 2.掌握病历采集、体格检查，适当参考 辅助检查，独立写出格式规范的完整病 历，并作出临床诊断第一章 问诊的重要性,问诊 (inquiry)------ 通过对患者或相关人员的系统询问 获取病史资料,经综合分析作出临床判断问诊病史采集（history taking）的主要手段 问诊了解疾病的发生、发展，诊治经过，既往 健康状况和曾患疾病的情况及对目前所患 疾病的诊断具有极其重要的意义 问诊医患沟通、建立良好医患关系的最重要时机 问诊全面系统问诊重点问诊,第二章 问诊的内容,（一）一般项目（general date） 姓名、性别、年龄、籍贯、出生 地、民族、婚姻、住址地、工作 单位、职业、入院日期、记录日 期、病史陈述者、可靠程度,（二）主诉（chief complaints） 患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征及其持续时间 本次就诊最主要的原因 （20字）,主诉：（chief complaints） 内容----形态大小、位置改变、功能 障碍、感觉异常及其他 注意----按时间先后排列 举例----规律性上腹痛三年，伴嗳气。
发热、咳嗽、胸痛三天三）现病史 （history of present illness） 患病后发生、发展、演变、诊治经过 1 起病情况与患病的时间 2 主要症状的特点 3 病因与诱因 4 病情的发展与演变 5 伴随症状 6 诊治经过 7 病程中的一般情况,（四）既往史（past history） 既往的健康状况、过去曾患过的疾 病（包括各种传染病）、外伤手术、预 防注射、过敏，尤与现病有密切关系的 疾病五）系统回顾（systems review） 1. 呼吸系统 咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 发热 盗汗 呼吸困难等,2. 循环系统 心悸 胸闷 心前区疼痛 呼吸困难 活动后气急 下肢浮肿等,3. 消化系统 腹痛 腹泻 呕吐 嗳气 腹胀 反酸 食欲改变等,4. 泌尿系统 尿频 尿痛 尿急 水肿 血尿 排尿困难等,5. 造血系统 皮肤苍白 黄染 乏力 头昏 眼花 出血点 肝脾肿大 瘀斑 淋巴结肿大等,6. 内分泌系统及代谢 多饮 多尿 多食 怕热 乏力 闭经 肥胖/消瘦 色素沉着等,7. 神经精神系统 头痛 失眠 嗜睡 痉挛 瘫痪 惊厥 记忆力减退 性格失常 感觉及运动异常,8. 肌肉骨骼系统 麻木 疼痛 痉挛 萎缩 瘫痪 运动障碍 肢体无力 关节红肿/畸形,（六）个人史（personal history） 1 社会经历 2 职业及工作条件 3 习惯与嗜好 4 冶游史,（七）婚姻史（marrital history ） 结婚年龄 配偶情况 夫妻关系,（八）月经史（menstrual history） 持续时间 初潮末次月经或绝经年龄 周 期 36天 例如：14 98.1.8(或48岁) 2830天,生育史（childbearing history） 妊娠x次 顺产x胎 流产x胎 早产x胎 难产及病情,（九） 家族史（family history） 直系亲属为主 健康状况 遗传性疾病,第三章 问诊的方法与技巧 (methods and technique of inquisition),,一、问诊的基本方法与技巧 1. 礼节性的交谈开始 2. 不生硬地打断患者的叙述 3. 追溯首发症状开始确切时间至目前的 演变过程 4. 问诊的两个项目间使用过渡语言 5. 据具体情况采用不同类型的提问,6. 提问注意系统性和目的性 7. 询问每一部分结束时进行归纳小结 8. 避免医学术语、重复提问 9. 及时核实陈述中不确切或有疑问的情况 10. 仪表、礼节和友善的举止 11. 恰当运用评价、赞扬与鼓励语言,12. 询问经济情况及有无精神上支持 13. 了解患者的期望及就诊确切目的和要求 14. 用巧妙而仔细的方法了解患者理解程度 15. 不能随便应付、不懂装懂、乱解释 16. 结束应感谢患者的合作并说明下一步计划,二、重点问诊方法 重点的病史采集（focused history taking） 对就诊的最主要或“单个”问题（现病 史）问诊、收集除现病史外的其他病史中与 该问题密切相关的资料, 具有病理生理学和疾病的知识、病史资料 分类提出诊断假设的能力 需做重点病史采集的主要是急诊和门诊 应以较为简洁的形式和调整过的顺序进行, 需获得主要症状的发生、强度和频度、加 重和缓解因素及相关症状等 病人的主要症状或主诉提示了需要做重点 问诊的内容,三、特殊情况的问诊技巧 1. 缄默与忧伤 2. 焦虑与抑郁 3. 多话与唠叨 4. 愤怒与敌意,5. 多种症状并存 6. 说谎和对医生不信任 7. 文化程度低下或语言障碍 8. 重危、晚期患者,9. 残疾患者 10. 老年人 11. 儿童 12. 精神疾病患者,第三篇 病 历 书 写,（P231）,病历的重要性 1. 发病情况、病情发展、转归、诊疗的系统记录 2. 反映医疗质量和学术水平 3. 医疗纠纷及诉讼的重要依据 4. 为医教研提供宝贵资料 5. 教学医院每位医师必须认真修改同学 病史、达到病史标准化,,第一章 病历书写的基本规则和要求,1. 真实客观、表述准确、语句简练、用词恰当 2. 书写格式规范、在24h内完成、在72h内修改 危急病人应在抢救结束后6h内据实补记 3. 由实习医师、低年住院医师及认定后的进修 医师书写 4. 门、急诊病历即时或处理完病人后及时书写,5. 书写使用中文和医学术语、编码符号规范 6. 各栏目不缺项、各项记录注明年、月、日 7. 签署告知书及同意书 8. 双位数用阿拉伯数字、一位数用汉字书写 9. 使用蓝黑墨水、过敏史用红笔、右下角签名,第二章 病历书写的种类、格式、内容,第一节住院期间病历 包括完整病历、入院记录 、病程记 录 、会诊记录、转科记录、出院记录、 死亡记录、手术记录等 必须在病人入院后24小时内完成,一、住院病历 （一）住院病历格式与内容 一般项目 个人史 主诉 婚姻史 现病史 月经史 既往史 生育史 系统回顾 家族史,体格检查 实验室及特殊检查 摘要 初步诊断 医师签名或盖章,（二）住院病历书写举例 （三）表格式住院病历 主要对主诉、现病史以外 内容进行表格化书写,二、住院期常用医疗文件 （一）入院记录 为完整病历的简要形式，由高年资住院 医师书写。
主诉、现病史同住院病历，其他病史、 体检简明记录，勉去摘要二）再次住院病历 1. 旧病复发再住院 需将过去住院摘 要及上次出院后到本次入院前的病 情与治疗经过详细记入病历中 2. 新患疾病再入院 需按完整住院病 历格式书写 3. 省略既往史、系统回顾、个人史 如有新的情况应以补充三）24h内入、出院或死亡记录 1.入院不足24h出院的患者可书写24h内 入、出院录 2.入院不足24h死亡的患者可书写24h内 入院、死亡录四）病程记录 1. 指病人在整个住院期间病情发展变化和诊治过 程的全面记录 2. 标明记录日期、记录结束签名 3. 首次病程记录 入院后6h内完成 要求：高度概括、突出重点、提出诊断及鉴别诊 断的依据、治疗措施及诊疗计划4.上级医师必须作检查、修改、补充并签名 5.据病情可一日一记或数日一记或随时记录 6. 病程记录的内容： （1）自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠等； （2）对现病史或其他方面的补充资料；,（3）病情、预后、治疗反应、诊疗计划、医嘱变 更及理由； （4）实验室及器械检查结果及分析、判断和评价、 诊疗操作的记录； （5）各级医师查房意见、各科会诊记录； （6）患者及家属谈话记录；,（7）诊断的确定、补充或原诊断的修正依据； （8）超过 一个月者作阶段小结； （9）抢救、疑难、术前、术后、死亡讨论、转出转 入、疫情报告情况等。
五）同意书 各种手术、特殊检查、特殊治疗、医疗美容、 新技术、实验性临床医疗等需签同意书 由患者或其亲属、法定代理人、关系人在提供 授权人的授权委托书后签字六）上级医师查房记录 （七）交（接）班记录 （八）会诊记录 （九）转科记录 （十）病例讨论记录,（十一）出（转）院记录 各常规项目； 简述入院理由及病史、体征，主 要检查结果，诊疗经过； 出院时状况，出院医嘱，注意事 项和要求十二）死亡记录 （十三）手术前小结 （十四）手术记录 （十五）手术后病程记录,第二节 门诊病历 一、书写要求 简明扼要、重点突出 待诊1-2次仍不能确诊应会诊或收 入院 急诊病历应详细记录（时间、症 状、体征、抢救过程等） 应有签名或盖章,二、书写内容 初诊病历： 封面填写、日期、时间、主诉、病 史、体检、实验室和特殊检查、初 步诊断、处理、签名,复诊病历： 日期、时间、初诊后情况、体检、 检查、诊断、处理、签名,第三节 常用检查申请单书写要求 书写整洁 字迹清楚 术语确切 不得涂改 各项目不遗漏 医师签全名或盖印章,第三章 医疗机构病历管理规定,第六篇诊断 疾病的步骤和临床思维方法 （P577）,第一章 诊断疾病的步骤,一、搜集临床资料 1. 病史 2. 体格检查 3. 化验及辅助检查 二、分析、评价、整理资料 三、对疾病提出初步诊断 四、确立及修正诊断,搜集临床资料,,分析、评价、整理资料,,对疾病提出初步诊断,,,确立及修正诊断,,临 床 经 验,,医 学 知 识,,,,,,,,,,,,,第二章 临床思维方法,一、临床思维的两大要素 1. 临床实践 2. 科学思维,二、临床诊断的思维方法 1.推理 演绎、归纳、类比 2.寻找诊断依据 3.对照诊断标准和诊断条件 4.经验再现,从解剖的观点生理的观点病 理生理的观点致病原因病情 的轻重特殊的假说及真伪鉴别诊断诊断检查及处理措施,三、诊断的思维中应注意的问题 1. 现象与本质 2. 主要与次要 3. 局部与整体 4. 典型与不典型,四、诊断思维的基本原则 1. 首先考虑常见病、多发病 2. 考虑传染病、地方病 3. “一元论”原则 4. 首先考。