Company L复习复习v痤疮的病因、临床表现、治疗v治疗原则：作用在痤疮发病的尽可能多的环节，即减少皮脂分泌、溶解毛囊角栓、减少痤疮丙酸杆菌的数目和减轻炎症v酒糟鼻的病因、临床表现、治疗v脂溢性皮炎的病因、临床表现、治疗 学习要求难点：黄褐斑的治疗原则 重点：黄褐斑的病因、临床表现 了解：黑变病的定义、临床表现和治疗原则 熟悉：雀斑的临床表现和治疗原则 掌握：黄褐斑的病因、临床表现和治疗原则 第十二章 色素性皮肤病n黑素是决定皮肤颜色的主要色素，任何导致黑素代谢异常的因素都会导致色素性皮肤病n色素增加性皮肤病n色素减退性皮肤病 黑素形成途径黑素形成途径n酪氨酸酪氨酸→（酪氨酸（酪氨酸酶）酶）→多巴多巴→（（ 氧化）氧化） →多巴醌多巴醌→（（ 氧化）氧化） →黑色黑色素素 黑素代谢n 多数黑素向上随着表皮生长移行到角质层脱落，排除体外n少数黑素转移到真皮，被嗜色素细胞吞噬，运送到血循，经肾脏排除 黑素的形成过程n包括黑素细胞的迁移、黑素细胞的分裂成熟、黑素小体的形成、黑素颗粒的转运以及黑素的排泄等一系列复杂的生理生化过程 病因病因遗传因素内分泌与代谢因素物理化学与药物因素营养因素某些感染及皮肤炎性病变后肿瘤其他 发病机制发病机制络氨酸酶活性增加促黑素细胞激素分泌增加或促黑素细胞激素的抑制因子减少黑素细胞活性增加黑素细胞数目增多黑色素生成增多 类别特征太田痣太田痣一侧面的上半部出现灰兰色斑或黑褐色斑，一侧面的上半部出现灰兰色斑或黑褐色斑，甚至眼球巩膜也有灰兰色斑，色素深至真甚至眼球巩膜也有灰兰色斑，色素深至真皮层皮层雀斑雀斑面部的散在褐色点状色素沉着斑，尤以鼻面部的散在褐色点状色素沉着斑，尤以鼻和颊最为常见，与遗传有关，日晒可促发和颊最为常见，与遗传有关，日晒可促发和加重本病和加重本病老年斑老年斑脂益性角化脂益性角化 老年人日晒部位（面部、手老年人日晒部位（面部、手背等）出现的淡褐色或深褐色斑或斑块背等）出现的淡褐色或深褐色斑或斑块咖啡斑咖啡斑面部或躯干散在界清的咖啡色斑面部或躯干散在界清的咖啡色斑黄褐斑黄褐斑 主要限于两颊和前额部位的黄褐色色素沉主要限于两颊和前额部位的黄褐色色素沉着斑，常见于健康妇女，从青春期到绝经着斑，常见于健康妇女，从青春期到绝经期均可发生期均可发生颧部褐青色颧部褐青色中青年开始出现的颧部或眼睑、鼻梁对称中青年开始出现的颧部或眼睑、鼻梁对称分布的黑灰色斑点色素沉着，数个至数十分布的黑灰色斑点色素沉着，数个至数十个散在分布个散在分布黑痣黑痣大多是发生于儿童或青年期，大小不等的大多是发生于儿童或青年期，大小不等的黄褐色或黑色斑点或斑丘疹，可分布于面黄褐色或黑色斑点或斑丘疹，可分布于面部部文身、文眉、文眼文身、文眉、文眼线、文唇或擦伤污线、文唇或擦伤污渍渍各种色素刺入皮肤而引起的人工色素斑各种色素刺入皮肤而引起的人工色素斑 表现举例全身性全身性~ ~家族性进行性色素沉着、药疹、艾家族性进行性色素沉着、药疹、艾迪生病、恶性肿瘤办黑棘皮病迪生病、恶性肿瘤办黑棘皮病开始于面部的弥漫开始于面部的弥漫性性~ ~黑褐斑、焦油黑变并、化妆性皮炎黑褐斑、焦油黑变并、化妆性皮炎面部点状面部点状~ ~雀斑、雀斑样痣、色素沉着雀斑、雀斑样痣、色素沉着- -息肉综息肉综合症、爆炸性粉粒沉着症合症、爆炸性粉粒沉着症手足肢端手足肢端~ ~进行性肢端色素沉着、遗传性对称进行性肢端色素沉着、遗传性对称性色素异常症、网状肢端色素沉着性色素异常症、网状肢端色素沉着症症躯干、四肢躯干、四肢~ ~蒙古斑、咖啡斑、播散性纤维性骨蒙古斑、咖啡斑、播散性纤维性骨炎、特发性多发性斑状色素沉着炎、特发性多发性斑状色素沉着腋窝皱褶腋窝皱褶~ ~皱褶部网状色素异常皱褶部网状色素异常色素沉着斑混有色色素沉着斑混有色素减退斑素减退斑斑驳病、二期梅毒、炎症、黑变病斑驳病、二期梅毒、炎症、黑变病 第一节 黄褐斑n黄褐斑是一种主要发生于面部两颊和前额部位的黄褐色色素沉着斑，是东方女性最常见的一种损容性皮肤病 虽然目前治疗手段较多，但临床上许多患者仍存在疗效不令人满意 诱发因素n黄褐斑病因及发病机制尚不完全清楚，目前研究表明与妊娠、日晒、某些药物、化妆品、内分泌紊乱、某些慢性疾病、微量元素、失眠和遗传等有关。
诱发因素-内分泌因素n女性激素：性激素的改变有主动和被动方式：1、主动改变 ：使用避孕药：20%口服避孕药发生黄褐斑 2、被动改变：是通过内因起作用如妇女妊娠期，其发生率为30~70% ，分娩后约为87%的患者色沉可以减少至消失另外不孕症、月经失调、附件炎等因素引起的机体激素水平的变化，其发病率也高 诱发因素-紫外线n此病多在夏季日晒后诱发或加重，提示紫外线是一重要促发因素，紫外线能激活酪氨酸酶活性，刺激黑素细胞分裂，使照射部位黑素细胞增殖n新疆黄褐斑患者，其患病率较内地高，认为与海拔高、春夏两季日照强有关所以紫外线照射被认为是促进黄褐斑加重的最主要因素 诱发因素-药物、化妆品n 药物：冬眠灵、苯妥英钠、安体舒通n 化妆品：使用不当也可诱发黄褐斑，可能与某些成分如氧化亚油酸、重金属、枸橼酸、防腐剂等有关 诱发因素-内在疾病n部分慢性疾病如内脏肿瘤、肝病、慢性酒精中毒、自身免疫性甲状腺疾病等患者中也常发生，认为此病与卵巢、垂体、甲状腺等内分泌因素有关 诱发因素-遗传n英国对300例患者治疗过程中发现，有家族史30%以上，Miguel报道28例男性黄褐斑中70.4%有家族史，他认为遗传因素是男性黄褐斑的主要因素。
诱发因素-情绪n常见情绪变化有易怒、抑郁、神经衰弱、加之发病后因影响美观再度出现的焦虑，又加重了黄褐斑的病情 诱发因素n2011年5.25 护肤日期间进行了中国人黄褐斑发病原因调查，通过有效的981 份调查表，发现其发病与以下因素有关：紫外线(占85.2﹪)、皮肤类型(干性皮肤占49.9﹪)、遗传(30.4﹪ )、化妆品使用不当(占29.4﹪ )、外用糖皮质激素(占14.9﹪)、睡眠(占12.2﹪)、口服避孕药(占7.3﹪)系统疾病(甲状腺疾病2.5﹪、妇科疾病11.8﹪、肝脏疾病2.5﹪) 发病机制n1色素代谢障碍：黑素颗粒合成增多，而从黑素小体向周围角质形成细胞扩布的黑素颗粒增多以及角质形成细胞的新陈代谢下降等都有可能导致皮肤角质形成细胞中的黑素颗粒增多 发病机制n2血管与血液流变学异常： 越来越多的研究发现血管及血液流变学异常可能是黄褐斑的重要发病原因之一，近期的一项研究表明黄褐斑皮损区真皮层血管密度及管腔直径较正常皮肤明显增加，而且以血管密度增加为主 发病机制n3皮肤炎症反应：炎症导致色素沉着增加主要是由于炎症使基底细胞层破坏导致色素失禁和或巨噬细胞吞噬基底层KC和MC，使黑素在真皮浅层停留时间延长所致。
发病机制n4皮肤屏障功能受损： n角质层水分减少，角质形成细胞功能与结构障碍，不能将黑色素及时均匀的运输到表皮；n皮脂腺分泌减少，使皮脂膜变薄，皮肤的耐晒性减弱，日光刺激酪氨酸酶以及黑素相关的蛋白激酶活性增加；n角质层相对较薄对紫外线吸收力下降，同样也使皮肤耐晒性减弱；n干燥的皮肤对外界刺激敏感而产生轻微的炎症反应致炎症后色素沉着 临床表现n1、皮损为淡褐色、黄褐色、深褐色斑片，形态不规则基本对称发生于面颊及鼻部，形状像蝴蝶展翅额部上唇部也好发2、无明显自觉症状3、主要发生于青春期后，女性多发4、病情有一定季节性，夏重冬轻 临床分型n临床上按照皮损分布部位将黄褐斑分为三型：n1面中部型：皮损分布于额、颊、上唇及鼻部；n2颊型：皮损主要位于双颊部及鼻部；n3下颌型:皮损主要位于下颌，偶累及颈部V区 临床分型n伍氏灯和组织学检查分为四型n表皮型—为淡褐色伍氏灯下颜色反差较为强烈，基层和基层上方及角质层的黑素↑，真皮乳头仅仅见少许散在噬黑素细胞约占70%此型治愈率最高n真皮型—呈蓝灰色伍氏灯下皮损和正常皮肤颜色反差不显真皮噬黑素细胞数目↑，占10~15%n 混合型—为深褐色伍氏灯下同一患者的某些部位颜色反差明显，而其他部位则不明显，占20%。
n未定型—深褐色或黑色，伍氏灯下不能分类，约占2~3% 临床分型n 我国联合运用伍氏灯、毛细血管镜及破片压诊法也将黄褐斑分为四个临床类型: n1色素型:伍氏灯下皮损区与非皮损区颜色对比度增加，毛细血管镜观察未见毛细血管，破片压诊皮损不褪色; n2血管型:伍氏灯下颜色对比度无改变，毛细血管镜下可见大量血管，破片压诊皮损完全褪色; n3色素优势型:n4 血管优势型: 诊断标准1、面部褐色至深褐色、界限清楚的斑片，通常对称分布2、无明显自觉症状3、主要发生于青春期后，女性多发4、病情有一定季节性，夏重冬轻5、排出其它疾病（如颧部褐青色痣、Riehl黑变病及 色素性光化性扁平苔藓等）引起的色素沉着6、色素沉着区域的平均光密度值大于自身面部平均光密度值的20%以上 以上标准中目前无条件者以前5条，待有条件时加用第6条 颧部褐青色痣 为颧、颞部发生的蓝褐为颧、颞部发生的蓝褐色斑片，散布、密集、色斑片，散布、密集、圆形或不规则型，境界圆形或不规则型，境界清楚，大多数对称分布，清楚，大多数对称分布，临床上很容易与黄褐斑临床上很容易与黄褐斑相混相混 治 疗n针对黄褐斑的诱发因素及发病机制，黄褐斑治疗原则应为在稳定黑素细胞、抗炎、保湿、防晒的基础上，根据临床分型祛色素和或改善皮肤微循环。
外用药治疗 n酪氨酸 酶（TYR）活性抑制剂n影响黑素的输送与消除黑素类n剥脱剂n破坏黑素颗粒 n 局部遮光剂（防晒霜）n外用的美白成分 酪氨酸 酶（TYR）活性抑制剂n氢醌：2~5%，与遮光剂联合效果好 注意：氢琨为抗氧化剂，在空气和阳光中极易氧化，形成黑褐色，因此应避光保存n曲酸：2~4%，副作用少，但作用不如氢琨n壬二酸：15~20% ，对表皮型黄褐斑有效率约60~80% ,真皮型无效特别对痤疮所致的色素沉着和孕妇黄褐斑有效且无副作用n熊果苷：3% ，是从植物熊果中提取的活性成分，是一种安全而温和脱色剂 影响黑素的输送与消除黑素类n维A酸 ：维A酸脱色作用的机制可能是： 1、在体外培养发现维甲酸可抑制细胞的黑素形成 2、加速表皮更替时间，促进含有黑素颗粒的表皮特别是角质层的剥脱 3、使黑素细胞和角质形成细胞接触减少，黑素细胞中黑色颗粒不能及时地输送到角质形成细胞中，致黑素减少浓度：0.01%~0.1% 剥脱剂1.角质层化学剥脱剂果酸：有加速皮肤更替的作用常用：10%果酸+2%氢醌合用，可增强疗效三氯醋酸： 低浓度—剥脱作用 高浓度—腐蚀作用2.擦皮法或化学皮肤沙磨：适用于真皮上部的皮损 注意：剥脱深度至真皮上部，要谨慎操作，防止瘢痕形成及色素↑或↓。
破坏黑素颗粒nQ开关Nd：YAG激光器： 可选择性破坏真皮上部的黑素颗粒，小的颗粒随后被巨噬细胞吞噬，治疗黄褐斑可立即见效，但易复发 系统治疗n西医治疗：主要有维生素、止血环酸、谷胱甘肽等n 中医中药：六味地黄丸、逍遥丸治疗也有效 美容治疗n左旋维生素C导入n倒模面膜治疗 n医学护肤品:使用具有保湿、抗炎、抗敏功效的医学护肤品，同时全程使用防晒剂，SPF大于30、PA+++每3小时重复涂擦1次 经验n色素型以祛色素为主 n系统用药:可使用较大剂量的维生素C静滴，每周2次;可联合谷胱甘肽，1.2g/次静脉注射，每周2次; 局部治疗:外用氢醌、维甲酸、壬二酸及烟酰胺等达到减少黑素合成的目的; 使用舒敏保湿的医学护肤品以修复皮肤屏障功能并加强保湿 经验n血管型以改善微循环为主，n系统用药:同时口服灯盏细辛；局部外用肝素钠乳膏以改善微循环；使用舒敏保湿的医学护肤品以修复皮肤屏障功能并加强保湿 第二节 雀斑n雀斑（freckle）是常见于女性日晒部位皮肤上的黄褐色色素斑点，常染色体显性遗传病变的发展与日晒有关n由于审美标准不一，我们认为是损容性皮病，但西方却认为是女性美的表现 临床表现n多始见于 5 岁左右的儿童，女性居多。
常春夏季加重，秋冬季减轻好发于面部（特别是鼻部），也可见于肩及背部n典型皮损为淡褐色至黄褐色针尖至米粒大小斑点，圆形、椭圆形或多角形，边缘不规则，孤立境界清楚而互不融合，数目多少不一，分布可疏密不一，对称或不对称 临床表现n雀斑与日晒关系密切，其色素斑点的数目、大小、颜色取决于吸收阳光的量及个体对阳光的耐受性，夏季雀斑的数目多、形体大，为深褐色，冬季则相反不同人种斑点色素可有不同n一般无自觉症状 第二节 雀斑【组织病理】 n 表皮基底层黑素细胞胞体较大，树枝状突起明显，但黑素细胞数目未见增多，在基底细胞内黑素颗粒数量亦增多 诊断及鉴别诊断n根据本病发生在暴露部位，孤立而不融合的棕褐色小斑点，日晒后加重，Wood灯下皮损色素更加明显等特点，易于诊断主要与雀斑样痣、早期着色干皮病及色素沉着肠道息肉综合征区别 治疗n应避免日晒，外出时应外用遮光剂 n局部腐蚀、皮损化学剥脱疗法（如 30％～35％三氯醋酸溶液或苯酚点涂或液氮冷冻等）均可使雀斑剥脱，但部分患者可形成瘢痕或色素沉着n使用掺铵钇铝石榴石激光（Nd:YAG，波长为 532nm）治疗有较好疗效，但仍容易复发 小结n黄褐斑是一种主要发生于面部两颊和前额部位的黄褐色色素沉着斑，n发病机制：色素代谢障碍、血管与血液流变学异常、皮肤炎症反应、皮肤屏障功能受损；n临床上分为表皮型、真皮型、混合型、无改变型；n治疗原则：在稳定黑素细胞、抗炎、保湿防晒的基础上，根据临床分型祛色素和或改善皮肤微循环。
复习思考题n1黄褐斑的可能病因有哪些？n2黄褐斑的发病部位是？n3黄褐斑的皮疹特点？ 预习：太田痣 。