ECMO的管理一、ECMO指征1．ECMO优越性① 有效地改善低氧血症② 有效的循环支持③ 避免长期高氧吸入所致的氧中毒④ 避免机械通气所致的气道损伤⑤ 长期支持性灌注为心肺功能恢复赢得时间⑥ 对水电解质进行可控性调节2．ECMO的心脏标准① 心脏指数 < 2L/m2/min 3hrs② 代谢性酸中毒 BE>-5mmoL 3hrs③ MAP 新生儿 <40mmHg；婴幼儿 <50mmHg；儿童 <60mmHg④ 少尿 <0.5ml/kg/hr⑤ 术后 大量活性药效果不佳，难脱机者（基于确切手术）3．ECMO的肺标准① 肺氧合功能障碍 PaO2<50mmHg或DA-aO2>620mmHg② 急性肺损伤 PaO2<40mmHg、pH小于7.3达2小时③ 机械通气3hrs PaO2<55mmHg、pH小于7.3④ 机械通气出现气道压伤4．心肺疾病适应证① 心脏手术重建后右室衰竭合并可逆肺高压② 心室辅助，为心脏手术做准备或为心脏移植过渡③ 心脏手术后严重的左室功能顿抑④ 可恢复性心肌病变：如心肌炎、冠状动脉痉挛等⑤ 先心病手术重建后单或双室心功能衰竭⑥ 急性呼吸窘迫综合症5．ECMO支持的禁忌证① 新生儿在ECMO肝素化后易发生颅内出血，死亡率高。
② 合并其它重要畸形或其它重要脏器的严重损伤；严重的先天性肺发育不全、膈肌发育不全患儿用ECMO难以纠正实际的或可能的严重脑损害③ 长时间休克状态：代谢性酸中毒（BE<-5mmol/L超过12hrs）尿少（尿<0.5ml/Kg/hr超过12hrs）④ 长时间低心排⑤ 长时间呼吸机换气（新生儿10天/成人7天）长时间的人工呼吸可导致肺组织纤维化和严重的气压伤等不可逆改变二、ECMO建立1、 ECMO插管可在ICU或手术室中进行2、 插管前应用潘可罗宁或司可林等肌松剂，静脉给吗啡，局部给利多卡因3、 常用插管为颈部的动静脉，胸腔内的近心端大血管，股动静脉新生儿一般取右侧颈部切口，暴露颈总动脉和颈内静脉4、给肝素100u/kg后，进行动静脉插管插管不可太粗，能提供2-3L/min流量即可在时间允许的情况下，尽可能切开直视插管插管不能过深，应倾斜一些，避免垂直插管压力过高出现崩脱、喷血，插好后要在X-Ray下确认，插管缝合好后，再固定管道5、新生儿颈内静脉插管型号一般为12～14F，颈总动脉一般为8～10F若静脉引流不充分，可考虑通过用其它静脉缓解，如股静脉、脐静脉等6、ECMO开始的15分钟应尽量提高灌注流量，机体缺氧改善后，根据心率、血压、中心静脉压等调整最适流量，并根据血气结果调整酸碱电解质平衡。
一、 ECMO支持1、 药物调整：尽量不用血管活性药，让肺和心脏得到充分的休息2、 机械通气：ECMO中的机械通气可提高肺泡氧分压，降低肺血管阻力常规低压低频的呼吸治疗使肺得到休息具体方法为：峰值压力为2.0～2.4kPa(20～24cmH2O)，频率10次/min，FiO2为21%对肺部已有气压伤的患者可不用人工呼吸3、 氧代谢平衡：掌握好氧供和氧耗的平衡氧供和氧耗的比值一般情况下为4:1如果动脉血氧合完全、机体的代谢正常，最佳的静脉饱和度应为±70%氧供明显减少时，氧耗量也会下降，并伴有酸中毒、低血压等4、 血气监测：在ECMO开始的8小时内每小时进行一次动脉血气监测，一旦病情稳定，可以延长通常ECMO可维持PaO2在10.6～15.9kPa（80～120mmHg），PaCO2维持在4.6～5.9kPa（35～45mmHg）5、 抗凝管理：ECMO过程中需全身肝素化，除初始剂量外，以后每小时给肝素30～60u/kg，使ACT维持在200～250s避免肝素用量过大，血流量为2000ml/min时，ACT≥160s即可6、 血液稀释：ECMO中的血液稀释度Hct35%左右，胶渗压>15mmHg。
7、 血液破坏：一般情况下ECMO期间溶血较轻如果溶血较严重，出现血红蛋白尿，应适当碱化尿液，促进游离血红蛋白的排除，保护肾功能8、 血压管理：ECMO期间血压可偏低，特别是在ECMO初期ECMO中平均动脉压不宜太高,维持在6.6～7.9kPa(50～60mmHg)即可组织灌注的情况主要根据静脉血气、末稍经血氧饱合度来估计9、 温度管理：ECMO时注意保持体温在35～36℃温度太高，机体氧耗增加；温度太低，易发生凝血机制和血流动力学的紊乱10、 水电解质：ECMO期间的过多的水份应尽量由肾排除，用速尿、利尿酸、丁脲胺、甘露醇等促进肾脏排水，也可用人工肾滤水尿量>1ml/Kg/h,此外ECMO中也应重视水的丢失，可据中心静脉压、皮肤弹性等适当地补水11、 管道管理：静脉管路引流不畅，引不回血时，管道会出现抖动；负压过 高（＞30mmHg）时会出现溶血；管路应用药棉包裹，避光或避免血液散失；对管道系统操作前，必须先停泵12、 泵的管理:离心泵底座会发热易出现血栓：当转数与流量不相符、出现血色素尿等 情况时，提示可能有血栓产生如出现血栓，可用听诊器听到泵的异常声音13、 出血处理：ECMO全身肝素化，出血不可避免，严重出血将危及患者生命，适当应用止血类药物如氨基乙酸、抑肽酶等可明显减轻出血。
14、 常规护理：ECMO可使口腔、鼻腔出血，要经常对上述部位进行清洗患儿长期仰卧，应经常适度翻身，避免褥疮的发生15、 预防感染：ECMO要求ICU或手术室定时空气消毒，并常规给抗生素预防感染，注意无菌操作16、 能量补充：ECMO中应重视能量的补充，可通过CO2产生量计算出能量的消耗,平均每天补充的热量为57kcal/kg17、 膜肺更换：长时间ECMO膜肺出现血浆渗漏、气体交换不良、栓塞时应更换膜肺18、液体预充：ECMO预充包括晶体预充、蛋白附着和血液预充，预充血液时应在甘肃化的同时使用钙剂当血小板＜5万时应预充血小板ECMO中血小板维持在5×109～7×109/L，低于这个水平应加新鲜的血小板血浆三、ECMO撤除1、 ECMO一般持续3～4天2、 开始的1～2天内肺功能常常不佳，由于呼吸道压力骤降、肺渗出增加，X线胸片呈薄雾样改变，肺听诊有明显的湿罗音这期间患者完全依赖ECMO3、 随着ECMO支持延长，患者肺功能逐渐恢复当循环流量仅为患者血流量的10％～25%，可维持正常代谢时，可考虑终止ECMO4、 ECMO脱机指标：①肺恢复：清晰的X线；肺顺应性改善；PaO2↑，PaCO2↓；气道峰压↓②心脏恢复：SvO2↑；脉压↑心电图正常③V－V：停止气流时无变化④V－A：流量<心输出量的10％5、 逐步调整强心或血管活性药的剂量,缓慢减少ECMO的流量,减少至流量仅为患者血流量的10％～25%时，可考虑停机。
停机前，体内适量加一些肝素，撤机6、 在终止ECMO1～3小时后病情稳定，可拔除循环管道7、 缝合血管易产生气栓，且婴幼儿颈部、脑部血管对闭合一侧颈血管有强大的代偿力，所以对血管进行修复时大多将右颈总动脉和颈内静脉结扎8、 在ECMO7～10天后有下述情况应终止ECMO：1）不可逆的脑损伤2）其它重要器官功能严重衰竭3）顽固性出血4）肺部出现不可逆损伤1骄阳文书#。