疾病分类与主要诊断选择1 主要内容分类名称与疾病诊断名称国际疾病分类ICD-10国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3主要诊断选择原则2 分类名称与疾病诊断名称疾病的命名（疾病诊断名称）对每一种已知疾病必须给出一个独立的标题名称，使之与其他任何不同的疾病均具有不可混淆的、明确的区别属于疾病的法定名称、标准名称具有权威性、科学性、独立性(唯一性)、易于识别等特征3 分类名称与疾病诊断名称国际疾病命名法(IND)IND 的主要目的是对每个疾病实体 提供一个单一的推荐名称选择这一名称的主要标准是它应是特异的(适用一个且只适用于一个疾病)、不含糊、尽可能自我描述、尽可能简单、而且(只要可行的话)是基于原因的4 分类名称与疾病诊断名称IND已出版的分卷 (截止1992年)传染病：细菌性疾病(1985) 寄生虫病(1987) 下呼吸道疾病(1979) 消化系统疾病(1990) 心血管疾病(1989) 代谢、营养和内分泌疾患(1991) 肾、下泌尿道和男性生殖系统疾病(1992) 女性生殖系统疾病(1992)5 分类名称与疾病诊断名称疾病命名的目的范围临床诊疗临床资料统计临床科研6 分类名称与疾病诊断名称疾病的分类名称在命名的基础上，根据研究的需要对疾病按照一定的原则进行归纳和划分。
研究目的不同时，分类的原则(轴心)也随之改变国际疾病分类是以首先满足统计需要为前提的国际分类属于国际标准统计分类名称具有权威性、科学性以及宏观反映居民健康状况的特征7 分类名称与疾病诊断名称疾病分类名称的目的对不同国家/地区在不同时间 收集到的死亡和疾病数据，应用同一标准进行系统的记录、分析、解释和比较，并把疾病的诊断和 其他健康问题转换成编码， 以便分类检索和统计分析8 分类名称与疾病诊断名称疾病分类名称的应用范围死因统计常规登记定点监测网络报告疾病统计住院门诊医教研医院管理 9 分类名称与疾病诊断名称疾病分类名称的应用范围流行病学调查现场临床环境 其它健康预测医保DRGs付费…10 分类名称与疾病诊断名称举例疾病诊断标示左右，而分类名称不标示左右，而标示单侧或双侧疾病诊断“胆囊炎”和“胆囊结石”可以分开书写，而分类名称要求写在一起“胆囊结石合并胆囊炎”疾病诊断“急性冠脉综合征”，但是分类名称中没有，要分别写出“ST段抬高的心肌梗死（STEMI）”“非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）”“不稳定性心绞痛”。
11 国际疾病分类ICD-10简介国际疾病分类是世界卫生组织要求各成员国在卫生统计中共同采用的对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类方法，是目前国际上通用的疾病分类方法目前，广泛使用的是国际疾病分类第十次修订版，简称ICD-1012 国际疾病分类ICD-10基本结构及特点由三卷书组成(类目表、手册、索引)分类由22章组成(疾病、损伤中毒等)编码形式采用“字母数字编码”形式的3位代码、4位代码、6位代码表示，但肿瘤的形态学编码除外即采用字母数字编码的第一位为英文字母，后五位数为阿拉伯数字13 国际疾病分类ICD-10编码形式字母数字编码形式(A00.0-Z99.9)第1位 第2位 第3位 . 第4位 英文 ＋ 数字 ＋ 数字 ＋ 小数点 ＋ 数字 A 0 0 . 014 国际疾病分类ICD-10编码形式（类目/亚目/细目）类目：泛指ICD编码 / 三位数编码亚目：四位数编码细目：五位数编码 / 也叫亚分类举例S02颅骨和面骨骨折S02.0颅骨穹窿骨折S02.01颅骨穹窿开放性骨折15 国际疾病分类ICD-10分类原则采用以病因为主、解剖部位、临床表现、病理为轴心的基本原则。
病因+解剖部位+病理改变+临床表现 如：结核性脑膜炎 结核性（病因）+脑膜（解剖部位）+炎（病理改变）16 国际疾病分类ICD-10章编码章节名称第1章A00-B99 某些传染病和寄生虫病第2章C00-D48 肿瘤第3章D50-D89 血液及造血器官疾病和涉及免疫机制的某些疾患第4章E00-E90 内分泌、营养和代谢疾病第5章F00-F99 精神和行为障碍第6章G00-G99 神经系统疾病第7章H00-H59 眼和附器疾病第8章H60-H95 耳和乳突疾病17 国际疾病分类ICD-10章编码章节名称第9章I00-I99循环系统疾病第10章J00-J99呼吸系统疾病第11章K00-K93消化系统疾病第12章L00-L99皮肤和皮下组织疾病第13章M00-M99肌肉骨骼系统和结缔组织疾病第14章N00-N99泌尿生殖系统疾病第15章O00-O99妊娠、分娩和产褥期18 国际疾病分类ICD-10第16章P00-P96 起源于围生期的某些情况第17章Q00-Q99 先天性畸形、变形和染色体异常第18章R00-R99 症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者第19章S00-T98 损伤、中毒和外因的某些其他后果第20章V01-Y98 疾病和死亡的外因第21章Z00-Z99 影响健康状态和与保健机构接触的因素第22章U00-U99 用于特殊目的的编码19 国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3手术分类定义对手术室进行的、采用麻醉方式的外科操作进行分类。
操作分类定义它通常是指对内科诊断性操作的分类，如各种内窥镜的检查手术操作分类定义指对传统的手术和非手术性操作的分类20 国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3狭义的手术分类定义指传统的手术名称分类广义手术或操作分类的定义指对手术和操作名称的分类包括对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，如：外科手术、内科诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作、药物治疗21 国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3美国国际疾病分类临床修订第三卷（ICD-9-CM-3）早期的ICD并没有手术分类，所以美国在1959年就编辑了手术操作为ICD的补充后来世界卫生组织认识到各国对医疗操作分类的要求，在1971年组织了国际工作组，由美国医学会负责召集会议，研究比较各国的手术分类方案，编写了国际医疗操作分类ICPM22 国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3国际医学操作分类世界卫生组织在1978首次出版了国际医疗操作分类InternationalClassificationofProceduresinMedicine，简称ICPM它是国际疾病分类的一个补充分类，也是整体分类系统的一个重要组成部分。
国际医疗操作分类的使用目的同国际疾病分类一样，主要也是用于统计、医院管理、病案资料的存储与检索23 国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3设计特点允许那些希望详细分类手术操作的人扩展该分类系统，也就是说其编码的尾部是开放性的，可根据需要自行增补适用于住院病人和门诊病人的分类包括为了统计、管理和临床研究目的的各类操作如：探查、放射学、手术和其他诊断性、预防性、治疗性操作24 国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-31978年，美国国家卫生统计中心根据各方面的需求，组织了许多学术组织修订和出版国际疾病分类第九版的临床修订本（ICD-9-CM）临床”两字强调了它修订的内容更适用于疾病数据的的报告，报表的编制和资料的比较它有助于内部或外部对医疗服务的及时性和适当性进行评估25 国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3ICD-9-CM共分为三卷，第一、二卷完全与ICD-9兼容，但在第五位数上对ICD-9进行了增补第三卷则是对ICPM的改编，ICPM的第五章主要来源于美国的手术操作分类资料，而ICD-9-CM3又是在ICMP的第五章的基础上进行细分，并得到了世界卫生组织的承认。
26 国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3编码形式ICD-9-CM3也有类目、亚目和细目的术语但类目是指两位数、亚目指三位数、细目指四位数的编码除少数没有细目条目者可编码至亚目外，其余的应编码至细目27 国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3例如：07类目，其他内分泌腺手术07.0亚目，肾上腺区的探查手术07.00细目，肾上腺区的探查术NOS当一个手术诊断是肾上腺区的探查术，又没有其它特指时，要编码到07.00，不能编码于07.0亚目28 国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3分类原则（范围）部位+术式+入路+疾病性质例如：阑尾切除术[部位+术式]肺部分切除术[部位+术式]肛门瘘关闭术[部位+术式+疾病性质]垂体腺瘤切除术，经额[部位+术式+入路+疾病性质]针刺[术式]29 国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3章名称编码范围第一章操作和介入NEC00第二章神经系统手术01-05第三章内分泌系统手术06-07第四章眼部手术08-16第五章耳部手术18–2030 国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3第六章鼻、口、咽部手术21–29第七章呼吸系统手术30–34第八章心血管系统手术35–39第九章造血和淋巴系统手术40–41第十章消化系统手术42–54第十一章泌尿系统手术55–59第十二章男性生殖器官手术60–6431 国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3第十三章女性生殖器官手术65–71第十四章产科操作72–75第十五章肌肉骨骼系统手术76–84第十六章体被系统手术85–86第十七章其他诊断性和治疗性操作87–9932 主要诊断选择原则•疾病诊断分类•急诊诊断、门诊诊断、入院诊断、影像诊断、检验诊断、核医学检查诊断、术前诊断、术后诊断、病理诊断、出院诊断、死亡诊断、尸检诊断等•病因诊断、症状诊断、状态诊断等•主要诊断; 其他诊断:•其他诊断•并发症、继发症、合并症•伴随症•辅助科室检查诊断 33 主要诊断选择原则首页填写的诊断项目诊断：主要诊断其它诊断医院感染病理诊断手术、操作：主要手术、操作其它手术、操作34 主要诊断选择原则•主要疾病诊断（多数是原发病或称病因诊断）•任何病因引起的主要疾病或主要症状，是本次接受治疗的主要疾病。
• 并发疾病诊断（合并症、继发症）•与主要疾病是因果关系，由主要疾病引起的疾病或症状• 伴随疾病诊断•伴随疾病与主要疾病和并发疾病无直接因果关系的另外一种疾病•辅助检查报告诊断（临床医师不能否定的） •放射、CT、核磁、检验 、Ｂ超、心电图、超声心动图、同位素、诊断性检查结果等等 35 主要诊断选择原则•医疗消耗、精力、费用最多、住院时间最长的放在前；少的、短的放在后•主要疾病放在前；次要疾病放在后•原发疾病放在前；并发疾病放在后•已治疾病放在前；未治疾病放在后•急性疾病放在前；慢性疾病放在后•恶性疾病放在前；良性疾病放在后•传染性疾病放在前；非传染性疾病放在后 36 主要诊断选择原则•损伤与中毒疾病放在前；非此类疾病放在后•后遗症或晚期效应放在前，原手术、外伤史或病史放在后•危及患者生命的疾病放在前；不严重的疾病放在后 37 主要诊断选择原则•还有主次矛盾转化、康复诊断、整形诊断、美容诊断、内置医疗器材诊断、肿瘤诊断和（或手术后）放化诊断、烧烫冻伤诊断、植置体内器材异常诊断、健康体检诊断、ICD要求特异性情况均可作为选写主要诊断等等 38 主要诊断选择原则•合并编码原则：合并编码是符合疾病分类的原则，有些疾病主要诊断和并发症可以放在主要诊断中（可带“合并”或“伴”的字眼），只是在主要诊断栏内用一个编码概括即可。
•例1：慢性胆囊炎、胆囊结石 K80.1 • 胆囊结石伴慢性胆囊炎 K80.1 •例2：胃溃疡合并出血 K25.4 •例3：急性化脓性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎 K35.0•例4：输尿管结石合并肾积水 N13.239 主要诊断选择原则•根据ICD统计要求一组因果性疾病选择填写病因或突出特异性疾病作为主要诊断40 主要诊断选择原则例： 临床诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗塞 心律失常 室性（或房性）早搏 心功能II级分类名称中主诊断选择： 主要诊断：急性下壁心肌梗死 其它诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 心律失常 室性（或房性）早搏 心功能II级 其他包括急性前壁、前间壁、后壁、非S-T段抬高型心肌梗死等41 主要诊断选择原则• 旧的疾病已治愈或未治疗，又发生新的疾病，疾病的主次矛盾转化，治疗目标不同，主要诊断选写危及生命的疾病作主要诊断•例： 因高血压病住内科治疗期间，突然出现“脑出血”，出院主要诊断为“脑出血”。
42 主要诊断选择原则• 以症状、体征住院，原发病不清的情况下，入院诊断把症状、体征作为入院诊断，入院后经过详细检查明确病因，并予以治疗，出院时须选写原发疾病作为主要诊断• 例 入院诊断：梗阻性黄疸原因待查 胆总管结石？ 法特氏壶腹周围癌？ 出院诊断：主要诊断：法特氏壶腹周围癌 其它诊断：梗阻性黄疸 43 主要诊断选择原则• 多种疾病同时存在时，选写已治疗或手术的疾病作为主要诊断，未治疗的疾病作为其他诊断•例：十二指肠溃疡合并出血 胆囊炎 44 主要诊断选择原则• 传染病与非传染病同时存在时，选写传染性疾病为主要诊断•例 急性细菌性痢疾 急性支气管炎45 主要诊断选择原则• 急性病与慢性病同时存在时，选写“急性疾病”为主要诊断• 例：•急性胃肠炎•慢性扁桃体炎46 主要诊断选择原则• 损伤或中毒性疾病与其他疾病存在时，选写损伤或中毒为主要诊断•例1：•高血压病Ⅱ期与外伤性股骨颈骨折同时存在时，选写后者做为主要诊断。
•例2：•食物中毒（或药物中毒）与糖尿病同时存在时，选写前者做为主要诊断47 主要诊断选择原则•手术后状态、术后并发症、术后晚期效应（术后瘢痕)，一般以后两种为主要诊断•例 •主要诊断 急性单纯性粘连性低位小肠梗阻（并发症或晚期效应）•其他诊断：剖宫产术后状态48 主要诊断选择原则• 多发性（复合性）损伤，选写危及病人生命最重要的器官损伤或手术解决损伤器官为主要诊断•例：多发性复合性损伤•重度颅脑挫裂伤•颅底骨折•外伤性蛛网膜下腔出血•右尺桡骨双骨折（闭合性）•下颌骨多发骨折（开放性）•皮肤（下颌）挫裂伤 49 主要诊断选择原则• 多种主要疾病同时存在时，选择填写危害生命最大为主要疾病诊断，无法判断轻重时，要以花费医疗费用最多、精力最多，住院时间最长的疾病为主要诊断•例： 新生儿肠炎 新生儿脓疱疮 新生儿脐炎 新生儿败血症• 正确写法： 主要诊断：新生儿败血症 其它诊断：新生儿肠炎 新生儿脓疱疮 新生儿脐炎50 主要诊断选择原则• 病人因非疾病而是以康复治疗、美容、整形等治疗目的而住院，可以把这些情况作为主要诊断•例：取骨折骨髓内钉内固定装置 51 主要诊断选择原则•病人以症状或临床表现住院，住院后经过各项检查未查明病因，不能确定诊断可以把症状或表现作为主要诊断。
•血红蛋白尿原因待查•发烧原因待查•头痛原因待查52 主要诊断选择原则• 因入院健康体检或因为疲劳，未查出任何疾病时可以把“健康体检”作为出院诊断例体检疲劳综合症慢性咽炎53 主要诊断选择原则•病理、放射、CT、核磁、同位素、检验、超声波、心电图、超声心电图、脑电图、肌电图、电测听、各种介入检查造影、各种内镜检查等报告结果均可做出院诊断•例如•B超报告“肝内多发性囊肿”“脂肪肝”•X报告“肺占位病变”•CT报告“陈旧性脑梗塞”•脑血流图报告“基底动脉梗塞”•纤维结肠镜报告“小肠息肉”•化验报告“肝功能异常” “HIV阳性”•化验报告“血脂增高” “血尿酸增高”•心电图报告“陈旧性下壁心肌梗死” 54 主要诊断选择原则手术和操作填写顺序手术室手术非手术室手术有创操作名称诊断性、治疗性操作名称（按费用高低排列，尽可能把空格填满）55 谢谢56 。