医疗质量安全管理与持续改进知识架构

第四章 医疗质量安全治理与连续改进一、质量与安全治理组织评审标准评审要点支撑材料自评等级4 . 1 . 1有 医 院 、科室的质量治理责任体系，院长为医院质量治理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全治理方案，定期专题研究医院质量和安全治理工作，科主任全面负责科室质量治理工作，履行科室质量治理第一责任人的治理职责4 . 1 . 1 . 1有健全的质量 治 理 体系 ， 院长是第 一 责 任人 [ C ]1 .医院质量治理功与安全治理委员4质 量 治 理 部 门 、金安全治理小组等J2. 有医院质量治理映医院质量治理线1织主要八各质一. 职能部（ 院 办）& 组织架，1织结构包括：医院质量量相关委员会、口、科室质量与内图，能清楚反体现院长是第1 .院级：质量安全委员会及相关委员会名单、职责等 文 件 ；2. 组 织 结 构 图 -体现院长第一责任人一责任人 院办、宣传科）3. 各 质 量与安全治理组织有 明确的质量治理荻责 院办及相关科室）4. 院 领 导 、各部门负责人应致力于质量与安全治理和连续改进[ B ]符 合“ C ” ，并1 .各质量治理组织定期专题研究质量与安全工作，有记录。

2 . 院 领 导 、各部门负责人在质量与安全治理及连续改进措施执行过程中起到领导作用 1 . 专题会议记录：至少半年一次；2 .督查记录中有体现[ A ]符 合“ B ” ，并1 . 依 据 医 院 规 模 ，设置独.治理部门，配置充足人力2 .医院质量治理组织架构决 策 、控制与执行三个层2科 室 ）立（及的质量与安全院办及相关科职能分工体现（ 院办及相关1 . 见 医 院 文 件 - 人 员 充足 ？2 .见组织架构图4 . 1 . 1 . 2职 能 部 门 履行 指 导 、检查 、考 核 、评 判 和 监 督职 能 L[ C ]1 .各职能部职 责 （ 各2. 根据医院质量与安全职 能 科 室 ）3 .对重点部定期检查与4 .定期分析职能科室）5. 有履行指职 能 科 室 ）门履彳职能科总 体E治理工门、3评 估 医疗质导、检亍本领域质量与安全治理- 室・『 标 ，制定并实施相应的. 作计划与考核方案 各三键环节和薄弱环节进行（ 各职能科室）量评判工作的结果 各查、考核的工作记录 （ 各2 .医 院 质 量 安 全 治 理 总体目标；各质量安全治理科 室 工 作 计 划 及 考 核 方案 、评判标准；3. 对重点位 点 检 查 评 估 标 准 与 程序 （ 见考核方案），定期监管记录；4 . 评 判 分 析 报 告 （ 每季度一次）；5 .工作记录。

4 . 1 . 2 有医院质量治理委员会组织体系，包括医院质量与安全治理委员会、医疗质量与安全治理委员会、伦理委员会、药事治理委员会、医院感染治理委员会、病案治理委员会、输血治理委员会、 护理质量治理委员会等 定期研究医疗质量治理等相关问题，记录质量治理活动过程，为院长决策提供支持[ B ] 符 合 “ C ” ，并1 . 有专门的质量治理部门，配置充足人力对全院质量与安全治理工作履行审核、i -判、监督职能 看质管办）_ _ _ _ _ _ _ _ _ _2 . 有多部门质量治理和谐机制[ （ 质管办）3 . 运用质量与安全指标、风险数据、重/质量缺陷等资料对质量与安全工作实施也控，有相应措施 （ 各职能科室）E_ _1 . 质管办督查报告；2 . 质量治理部门和谐机制 （ 联席会议制度） ；3 . 监管记录要体现数据指标利用[ A ] 符 合 “ B ” ，并医院质量与安全治理工作有连续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全治理的医院文化 （ 各职能科室）前后对比分析有成效4 . 1 . 1 . 3科主任是科室质量与安全治理第一责任人，负责组织落实质量与安全治理及连续改进相关任[ C 1 各临床医技科室1 . 有科室质量与安全治理小组，科主任为第一责任人。

2 . 有科室质量与安全治理工作计划并实施3 . 有科室质量与安全工作制度并落实4 . 有科室质量与安全治理的各项工作记录1 . 有科室质量安全小组、人员组成、工作计划、工作制度和工作记录；2 . 有质量安全治理与连续 改 进 方 案 （工作计划？ ！）;3 . 工作记录= 质控活动记录[ B ] ）符 合 “ C ” ，并 （ 各临床医技科室）1 . 对科室质量与安全进行定期检查，并Z开会议，提出改进措施2 . 对本科室质量与安全指标进行资料收自和分析3 . 能够运用质量治理方法与工具进行连幺质量改进1 . 科务会记录；2 . 3 . 利用鱼骨图、品管圈等进行指标分析与连续改进[ A 1 符 合 “ B ” ，并K客临床医技科室“科室质量与安全水平连续改进，成效明显O前后对比分析有成效4 . 1 . 2 . 1[C ]各质量委员会人员组成、有医院质1 . 院长作为医院质量与安全治理第一责任职 责 及 组 织 架 构 图 （ 见量与安全治理委员会及各质量相关委员会，人员 构 成 合理，职责明人，统一领导和和谐各相关委员会工作2 . 各相关委员会包括：医疗质量与安全治理委员会、伦理委员会、药事治理与药物治疗学委员会、医院感染治理委员会、病案治理委员会、输血治理委员会、护理质量治理委员会等。

3 . 各委员会有明确的职责与人员组成4 . 有人体器官移植资质的医院，应设立独立的人体器官移植技术临床应用与伦理委员会前）[ B ] 符 合 “ C ” ，并1 . 有由院长担任主任委员的医院质量与安全治理委员会，统一领导和和谐各相关委员会工作2 . 各委员会人员构成合理，能履行职责，确保发挥委员会功能1 . 医院质量安全治理委员会统领相关质量委员会的职能要在文件中体现[ A ] 符 合 “ B ”，并在医院质量与安全治理委员会统领下，各相关委员会运行良好，在质量与安全治理及连续改进中发挥作用各相关质量委员会定期向医院质量安全治理委员会汇报工作记录；医院质量安全治理委员会指导、 和谐各相关质量委员会开展工作的记录4 . 1 . 2 . 2医院质量与安全治理委员会及各质量相关委员会能在质量与安全治理中 发 挥 作[C ]1 . 各委员会定期召开相关质量与安全会议，每年不少于2次 , 有 记录 各质量委员会）2 . 各相关委员会定期向医院质量与安全治理委员会做工作汇报，为医院制定年度质量与安全治理目标及计划，提供决策支持1 （ 院办、质管办及各质量委员会） L1 . 各质量委员会会议记录；2 . 工作汇报记录（ 年度计划应体现汇报内容）。

[ B 1 符 合 “ 符' ，并| （ 各质量委员会）依据医院总体质量与安全治理目标，研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作[ A ] 符 合 “ B ” ，并各委员会分工协作，共同推进医院质量与安全治理及连续改进，成效明显 ■Bf委员会）|二、医疗质量治理与连续改进评审标准评审要点支撑材料自评等级4 . 2 . 1 有医疗质量治理和连续改进方案，并组织实施4 . 2 . 1 . 1有医疗质量治理和连续改进实施方案及相配套制度 、考核标准、考核办法、质量指标、连续改进措施[C11 . 有医疗质量治理和连续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标2 . 有医疗质量治理考核体系和治理流程1.有医疗质量治理和连续改进实施方案包括相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标；2. 有医疗质量治理考核体系和治 理 流 程 （ 要流程图和考核体系结构图） [ B ] 符 合 “ C ” ，并1 . 落实医疗质量考核，有记录2 . 对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施1 . 考核记录；2 . 考核分析报告并反馈。

A1符 合 “ B ”，并连续改进有成效前后对比分析4 . 2 . 1 . 2有医疗质量关键环节、重点部门治 理 标 准 与 措[C ]1 . 有医疗质量关键环节（ 如危急重患者治理、围手术期治理、输血与药物治理、有创诊疗操作等）治理标准与措施2 . 有重点部门（ 急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）的治理标准与措施3 . 有主管职能部门监管1 . 关键环节治理有措施；2 . 重点部门治理标准与措施；3. 监管记录[B ]符 合 “ C” ,并1 . 相关人员知晓本岗位相关质量治理标准及措施，并落实2 . 主管部门履行监管职责，对各项治理标准与措施的落实情形有定期检查、分析、反馈，有改进措施1 . 培训记录及考核记录；2 . 监管记录[ A ] 符 合 “ B” ，并连续改进有成效对比分析报告4 . 2 . 2 建立与执行医疗质量治理制度、操作规范、诊疗指南4 . 2 . 2 . 1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量治理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量[ C]1 . 医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。

2 . 有完善的质量治理制度规章制度，并有明确的核心制度1 . 医 院 规 章 制 度 汇编；2 . 具明核心制度[ B ] 符 合 “ C " , 并1 . 能够覆盖本院医疗全过程2 . 对制度的治理规范，对制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程有制度治理的相关规定与流程[ A ] 符 合 “ B” ，并对制度能够定期修订和及时更新4 . 2 . 2 . 2执行医疗质量治理制度，重点是核心制度[（11 . 落实各项医疗质量治理制度，重点是核心制度2 . 有医院及科室的培训，医务人员把握并遵循本岗位相关制度3 . 有主管职能部门监管1 . 各种工作记录，包括病历资料；2 . 医院、科室培训记录；3 . 监管记录.[B ]符 合 “ C” ，并院科两级对制度的执行情形有督导检查与整改措施医院督导检查记录、科室检查记录（ 质控记录） [ A ] 符 合 “ B” ，并连续改进有成效院、科两级指标前后对比分析报告4 . 2 . 2 . 3有临床技术操作规范和临床诊疗[C11 . 有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南2 . 对医务人员进行培训，使医务人员把握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。

1 . 医院诊疗指南与操作规范汇编；2 . 各 专 业 或 科 室 指南、规范培训记录[ B ]符 合“ C” ,并对规范、指南的执行情形有督导检查与整改措施督 查 记 录 （ 包括整改措施） [ A ]符 合“ B”，并根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善及时修订规范指南，对修订的内容要有培训记录4 . 2 . 3坚 持 “ 严格要求、严密组织、严谨态度” ，强 化 “ 基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核4 . 2 . 3. 1坚持“ 严格要求、严密组织、严谨态度” ，强化' ' 基础理论、基本知识 、基本技能”培训与考核■[ C]1. 有各专业、各 岗 位 “ 三基”培训及考核1 . “ 三基”培训考核制 度 （ 或考核方案）；2 .见 lo3 . 进一步完善技能培训 中心 （ 人事科、医务科、 护理部、 院感办】2. 有根据不同层次及专业的卫生技术人员的 “ 三基”培训内容、要求、重点和培训计划 （ 人事科、 科教科、医务科、 护理部、院感办）3 .有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保证 [ （ 科教科）4 . 有指定部门或专职人员负责实施。

卜科教科、医务科、护理部等） |（ B J符 合“ C” ，并落实培训及考核计划，基”培 训 覆 盖 率1 0 0 %室） |在岗人员参加“ 三（ 人事科及相关科培训考核记录[ A ]符 合“ B ” ，并在岗人员参加“ 三基”（ 人事科及相关科室）考 核 合 格 率1 0 0 %.培训考核记录4 . 2 . 4建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（ 不良）事件与隐患缺陷,不隐瞒和漏报 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _4 . 2 . 4 . 1有医疗风险治理[ C ]1. 有医疗风险治理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容 [ （ 医1.医疗风险治理方案；2. 医疗风险处置预 案 （ 包括制度与流程）；3 .预警通告内容写入上述方案，如有预警要记录务科、护理部、门诊部、院感办）2. 有针对主要风险制定相应的制度、 流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。

（ 医务科、护理部、门诊部、院感豳3 .根据情形医院对员工做医疗风险事件的预警通告 （ 医务科、护理部、门诊部、院感办）|[ B ]符 合“ C ” ，并对医疗风险的防范流程执行情形有检查、反馈、改进措施1 （医务科、护理部、门诊部、院感办）监管记录[ A ]符 合“ B " ，并 _ _ _ _ _ _1 .建立跨部门的和谐与讨论机制」 （ 医务1 .多部门和谐与讨论机制科、护理部、门诊部、院感办）2 .有信息化的医疗风险监控与预警系统腐信息科及相关科室值4 . 2 . 4 . 2落实患者安全目标[ C ]1 .医院及科室将实施“ 患者安全目标”作为推动患者安全治理的基本任务 （ 医务1. 见医院相关文件3. 培训与考核记录科、护理部及临床医技科室）2. 为 实 施 “ 患者安全目标”提供所需的人力与物力资源」 ■以事科及相关科室）3. 组 织 “ 患者安全目标”相关制度的员培训与考核员工对患者安全目标的知率三9 0 %，（ 人事科及相关科室）工晓[ B ]符 合“ C ” ,并主管部门对患者安全目标落实情形进行检查、分析、反馈，有改进措施 医务科、护理部、门诊部） |监管分析记录[ A ]符 合“ B ” ，并L患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。

2. 员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全文化医务科、护理部、门诊部1 .自查分析记录；4 . 2 . 4 . 3开展防范医疗风险确保患者安全[ C ]1 .有防范医疗风险的相关教育与培训1 ,其中包括患者安全典型案例的分析人事科1 . 培训、考核记录、案例分析；2 .防范医疗风险培训的相关知识、技能 的 教 育 与 培训及相关科室2 . 有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容人事科及相关科室3 . 有针对医疗风险防范的工作制度、 流程 、规范、预案等进行培训的计划并实施人事科及相关科室计划方案 B1符 合“ C ” ，并对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率2 8 0 %人事科及相关科室[ A ]符 合“ B ” ，并对培训成效进行追踪与评 判 , 有 连 续 改进人事科及相关科室前后对比分析记录4 . 2 . 5医院职能部门、各临床与医技科室的质量治理人员能够应用全面质量治理的原理，通过适宜质量治理改进的方法及质量治理技术工具开展连续质量改进活动， 并做好质量改进成效评判4 . 2 . 5 . 1医院与职能部门领导接受全面质量治理培训与教育，至少把握1〜[ C ]1 .医院领导与职能部门治理人员接受全面质量治理培训与教育。

2 .医院领导与职能部门治理人员把握一种及以上治理常用技术工具培训考核记录、考核合格证书；2项质量治理改进方法及质量治理 常 用 技 术 工[ B ]符 合“ C ” ，并医院领导与职能部门能将治理工具运用于日常质量治理活动，有案例说明监 管 记 录 （ 有案例）具 ，改进质量治[ A ]符 合“ B ” ，并对落实情形进行追踪与评判，医院治理工监管评判记录，前后对比分析作有连续改进4 . 2 . 5 . 2科室质量与安全治理小组成员，具有相关质量治理技能，开展质量治理工作[ C ]科室质量治理小组人员，接受质量治理培训，具有相关质量治理技能1. 培训1、考核记录；[ B ]符 合" C " ，并应用质量治理技能开展质量治理与改进活动，有案例说明自查记录（ 有案例）[ A ]符 合“ B ” ，并科室治理工作有连续改进前后对比分析4 . 2 . 6定期进行全员医疗质量和安全教育，坚固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量治理与改进的参与能力4 . 2 . 6 . 1有全员质量与安全教育和培训■—[ C 1 （ 医务科、护理部）1 . 根据年度质量与安全治理目标，制定教育培训计划。

2 . 开展院、科两级的质量与安全教育和培训，有记录1 .培训计划；2. 培训考核记录[ B 1符 合“ C ”，并 （ 医务科、护理部、门诊部、院感）全员培训考核记录定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训[ A ]符 合“ B ”，并培训成效明显经过培训，全员坚固树立质量和安全意识，治 理 人 员 能 运 用P DC A方法连续改进质量治理工作，员工能够主动参与 医务科、护理部、门诊部、院感）监管记录，前后对比分析记录4 . 2 . 7建立医疗质量控制、安全治理信息数据库，为制订质量治理连续改进的目标与评判改进的成效提供依据4 . 2 . 7 . 1建立医疗质量控制 、安全治理信息数据库，为制订质量治理连续改进的目标与评判改进的成效提[ C ]1. 有医疗质量控制、安全治理信息数据库,为质量治理提供依据.（ 信息科及相关科耋1 ,2. 有指定的部门负责收集和处理相关信息，信息数据集中归口治理，方便治理人员调阅使用 统计室）[ B ]符 合“ C ” ，并1 .数据库除一样常规数据外，至少应包括下列有关数据：合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期治理与手术分级治理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症治理、医疗护理缺陷与纠纷、患者中意度等。

（ 信息科、 医务科、 护理部、医疗质量控制、安全治理信息指标院感、门诊部、药剂科、输血科）2 .职能部门能够运用数据库开展质量治理活动 各职能科室）[ A ] 符 合 “ B ” ,并数据库能满足医学统计与质量治理需要，能自动根据质量治理相关指标要求生成质量统计 ♦ 信息科)监管记录三、医疗技术治理评审标准评审要点支撑材料自 评 等级4 . 3 . 1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范畴，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效4 . 3 . 1 . 1依据法律法规开展 医 疗 技 术 服务，与功能任务相适应[ C ]1 . 医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范畴要求，与功能任务相适应2 . 有指定部门负责医疗技术治理工作，有统一的审批、治理流程2.医疗技术治理审批、治理流程[ B ] 符 合 “ C ” ，并1 . 治理人员和医务人员知晓医疗技术治理要求2 . 主管部门履行监管职责1 . 访谈；2 . 监管记录[ A ] 符 合 “ B ” ,并有完整的治理资料，无违法违规开展医疗技术服务的记录。

监管记录4 . 3 . 1 . 2医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作[ C ]1 . 医学伦理治理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核2 . 有医学伦理审核的回避程序3 . 伦理委员会讨论情形记载入相关的病历1.医疗技术伦理审核规范与程序；[ B ] 符 合 “ C " , 并主管部门和伦理委员会对医疗技术的实施履行全程监管监管记录( A 1 符 合 “ B ” ，并医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例医疗技术伦理讨论制定4 . 3 . 2 医疗技术治理符合《 医疗技术临床应用治理办法》规定，分级分类治理、监督评判和档案治理制度，临床应用新技术按规定报批4 . 3 . 2 . 1建立医疗技术治理制度，实行医疗技术分级分类治理，不应用未经批准或已经废止 和 剔 除 的 技术[ C ]1 . 有医疗技术治理制度2 . 落实一、二、三类医疗技术治理，实行分级分类治理，重点是二、三类技术和高风险技术3 . 一类技术经过医院审核批准，二、三类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关部门批准1.医疗技术治理制度；2医疗技术审核程序；3医疗技术临床应用情形报告；4 . 每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情形报告。

5 . 不应用未经批准或已经废止和剔除的技术[ B ] 符 合“ C” ,并1 . 有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录2 . 有医疗技术临床应用追踪治理，重点是高风险技术项目3 . 有完整的医疗技术治理档案资料1 . 医院医疗技术分类目录；2 . 医疗技术临床应用追踪治理记录[ A ] 符 合 “ B ” ,并主管部门有监管，根据监管结果的评判，对医疗技术分级、准入、中止有动态治理，保证医疗安全监管分析记录（ 有动态治理） ，4 . 3 . 3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施对新开展目安全、质量、疗效、经济性等情形进行全程追踪治理和评判，及时发觉并降低医疗;E 疗技术的支术风险4 . 3 . 3 . 1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案 , 并组织实施[ C ]1 . 有医疗技术风险处置与损害处置预案2 . 有可能影响到医疗质量和安全的条件 （ 如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定1.医疗技术风险处置与损害处置预案、规定及流程；[ D ]■（ B1符 合 “ C ” ，并1 . 治理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。

2 . 主管部门履行监管职责监管分析记录[ A ] 符 合 “ B ” ,并有医疗技术风险预警机制医疗技术风险预警机制4 . 3 . 3 . 2有新技术准入与风险治理[ （ ]1 . 有新技术、新项目准入治理制度，包括立项、论证、审批等治理程序2 . 申请诊疗新技术准入，应有保证患者安全措施和风险处置预案1 .新技术、 新项目准入治理制度及程序；2 .诊疗新技术安全措施和风险处置预案；[ B ] 符 合 “ C ” ，并1 . 对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪治理与随访评判2 . 主管部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料1 .追踪治理记录与随访评判；2 . 监管记录分析[ A ] 符 合 “ B ” ，并主管部门有监管，根据监管评判实施动态治理， 确定新技术中止或转入常规技术监管评判及动态治理记录4 . 3 . 4 开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批在科研过程中实行全程质量治理，充分尊重患者的知情权和挑选权，签署知情同意书，保护患者安全4 . 3. 4 . 1有临床科研项目中使用医疗技术的治理制度与审批 程 序 ， 充分尊重患者的知情权r c ii.有相关2. 临充分者安临床科研项目中使治理制度与审批程表用医疗技术的1 .科研项目使用医疗技术治理制度与审批程序 ；2. 可行性与安全性论证资料、风险处置预案 ；3 .见前；4 . 患者知情同意书。

工, 科教科）床科研项目中使用医疗技术应有的 可 行 性 与 安 全 性 论 证 、保证患全的措施和风险处置预案 科教科 、医务科） |3 . 临医学4 .充签署床 科 研 项E伦理审批中使用 医疗技术应有（ 纪 委 ）分尊重患兄知情同意书苧的知情权和挑选权， 科教科）[ B ]1 .医履行2 .相的临的治包[ A 1有全评判档案符 合“ C ” ，并疗技术主管部门监管职责明确，1 .监管记录；2 . 访谈监管职能 （ 医务科）关人员知晓 本 部门、本岗位开展床科研项目治理制度与审批程序理要求 科 教 科、医务科、护理符 合“ B ” ，并程 追 踪 、 阶段总结和结题的成效，用 以 改进治理工作 , 有 完 整 的资料 科 教 科）追踪治理记录及评判记录4 . 3. 5对实施手术、介 入 、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“ 授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评判4 . 3. 5 . 1实行高风险技术操作的卫生技术人 员 授 权 制 度 [ C ]（ 医务科）L有 实 施 手 术 、麻 醉 、介 入 、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的治理制度与审批程序。

2. 有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录1 .实施高风险技术授权的治理制度与程序；2 .高 风 险 诊 疗 技 术 项目目录[ B 1符 合“ C ” ，并1. 主 管 部 门 履 行 监 管 职 责 ，根据监管情 形 ，定期更新授权项目 （ 医务科）2. 相 关 人 员 能 知 晓本部门、本岗位的治理要求 川医务科）1 .监管分析记录；2 .访谈[ A ]符 合“ B ” ，并 （ 医务科）有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新医疗技术资质及更新名单4 . 3. 5 . 2建立相应的资格许可授权程序及考 评 标 准 ，对资格 许 可 授 权实施动态治理 ^■[C11. 有 诊 疗 技 术 资 格 许 可 授 权 考 评 组织 2. 有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准3. 申 请 资 格 许 可 授 权 ，应通过考评认定 ，根 据 分 级 治 理 原 则 ，经过主管部门审核批准4. 有 复 评 和 取 消 、降低操作权益的相关规定1 .诊 疗 技 术 资 格 许 可授权考评组织架构图；2 .资 格 许 可 授 权 考 评与复评标准；3 .资格许可授权更新相关规定[ B ]符 合“ C ” ，并主 管 部 门 履 行 监 管 职 责 ，根据监管情形 ，对 授 权 情 形 实 施 动 态 治 理 ，有授权治理的完整资料。

监管记录分析及动态治理记录[ A ]符 合“ B ” ,并医 疗 技 术 分 级 分 类治理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例监管记录及分析报告四、临床路径与单病种质量治理与连续改进4 . 4 . 2根据本院医疗资源情形，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量治理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训评审标准评审要点支撑材料自 评 等级4 . 4 . 1医院将开展临床路径与单病种质量治理作为推动医疗质量连续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门和谐机制4 . 4 . 1 . 1有临床路径工作组 织 体 系 ，将实施 “ 临床路径与单 病 种 质 量 治理 ”工作纳入规范临床诊疗行为的 重 要 内 容 之[C11 .有临床路径治理委员会和临床路径指导评判小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职1 . 路径工作方案；2 . 开发实施规戈1、 路径治理制度 ；3 . 红头文件- 重点工作内容；4 .有文件规定治 理 科 室 （ 放入工作方案） （ 质管办）2 .有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。

（ 质 管 办）3 .将临床路径与单病种质量治理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量治理的重要内容 质管办、医务科）4. 有指定的部门负责上述工作■ 质 管办、医务科）[ B ]符 合“ C ”，并医疗、护 理 、 医技、药学等相关科室职责、分工明确，有多部门间和科室间的和谐机制k质管办、医务科- 护理部、检验科、药剂科）工 作 方 案 中 体现[ A ]符 合“ B " ,并临床路径开展工作覆盖率达到相关要求 （ 质管 办 ）》1 0 （ 表单70、执行4 8）4 . 4 . 2 . 1[ C ]1 .目录列入工遵照循证医学原1 .有临床路径、单病种治理实施科室和实施病作 方 案 、 路径文贝L结合本院实种目录，有临床路径文本和单病种质量治理标本齐全、 单病种际 ， 制定本院执准 质 管 办 、医务科治理标准；行 文 件 ，实施教2. 有对入径患者履行知情同意的相关制度与程2 .告知制度与育培训[ （ 质管办）程序；3. 对 相 关 的 科 室 人 员 实 施 “临床路径与单病种3 .签到表、课质量治理”教 育 、培训与考核, 包 括 患 者 的 知件 、 试卷、 成绩、情同意 （ 质管办、医务科） |分析等；4 .相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流4 .访谈。

程 （ 质 管 办 、医务科、护理部）[ B ] 符 合 " C " ,并1 . 根据本院现有医疗资源，遵照循证医学原则，收集、分析本院常见病、多发病的诊疗信息，挑选并确定开展临床路径的科室和病种 （ 质管器）2 . 开展临床路径与单病种治理的科室和病种符合相关要求k 质管办、医务科）1 . 工作方案中体现；2 . 符合院内外规定[ A ] 符 合 “ B ” ，并根据实施成效评判，及时调整病种、修订文本、优化路径 （ 质管办）1 . 有评判的相关报告； 2 . 专家论证记录；4 . 4 . 3在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与夕月异情形4 . 4 . 3 . 1建立临床路径与单病种质量治理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单 病 种 质 量 治理[ C ]1 . 有临床路径与单病种质量治理信息平台 质1 . 路径软件、 病种直报系统； 2 .实时监控待开发管办、医务科、信息科）2 . 对临床路径与单病种质量治理实时监测 质管办、医务科、信息科）[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷。

（ 质1 . 临床、医技、药学、 职能科室每月有记录；2 . 联席会议记录（ 至少每季度一次） 管办、医务科、药剂科及临床医技科室） |2 . 通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析, 提出改进措施 （ 质管办、医务科、护理部） |[ A ] 符 合 “ B " , 并实施过程和成效进行评判分析，改进临床路径与单病种质量治理 （ 质管办、医务科）4 . 4 . 4 建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析4 . 4 . 5 医院定期对执行临床路径治理相关的医务人员和患者中意度调查总结分析影响病种实施临床路径的因素， 不断完善和改进路径标准4 . 4 . 4 . 1对 执 行 “ 临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗成效、3 0 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入 监 测 范 畴 [ C ]1 . 有对执行“ 临床路径与单病种质量治理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本标准第七章有关监测指标要求2 . 对执行“ 临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗成效、3 0 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范畴的规定与程序。

1 . 单病种监测的规定与程序；2 . 路径相关指标监测规定与程序[ B ] 符 合 “ C ”，并每季度对监测信息进行汇总与分析提出连续改进措施[ A ] 符 合 “ B " , 并1 . 对符合进入临床路径标准的患者达到入组率2 5 0 % , 入组完成率2 7 0 % 2 . 连续改进有成效1 . 分析报告；2 . 评判指标前后对比报告4 . 4 . 5 . 1对执行临床路径[ C ]1 . 对执行临床路径治理相关的医务人员和患者1 . 医务人员、 患者中意度调查治理相关的医务进行中意度调查 （ 质管办、护理部）表及统计分析；人员和患者进行2 . 对实施“ 临床路径与单病种质量治理”的病2 . 每季度卫生中意度调查，总种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析经济学分析报结分析影响病种F估 （ 财务科及质管办、医务科）告；实施临床路径的3 . 对实施病种“ 临床路径与单病种质量治理”3 . 医务人员、 患因素， 不断完善的依从性进行监控■质管办、医务科、护理者依从性调查和 改 进 路 径 标部） |报告[ B ] 符 合 “ C ”，并季度分析报告每季度对相关信息进行汇总与分析。

提出连续改进措施 （ 质管办、医务科刈[ A ] 符 合 “ B ” ，并指标对比分析连续改进有成效 （ 质管办、医务科）报告4 . 4 . 6 制定相关的制度与程序保证卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时4 . 4 . 6 . 1有单病种质量指标信息台账[C1有单病种质量指标信息台账[ （ 医务科、信息科 ） 1有台账[ B ] 符 合 “ C ”，并信息准确、可追溯, 相关措施落实到位■务科、信息科蠲信息治理措施及监管记录[ A ] 符 合 “ B ” ，并单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取 （ 信息科）4 . 4 . 6 . 2专人负责上报单病种质量信息[ C ]专人负责上报单病种质量信息 （ 医务科）[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 有鼓励措施鼓励上报病例与实际相符, 无漏报与不报，特别是死亡病例2 . 由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认 （ 医务科） |1 . 鼓励措施规定； 2 . 信息治理制 度 与 流 程 可合二为一）[ A 1 符 合 “ B ” ，并上报信息正确、可靠、及时 （ 医务科）五、住院i合疗治理与连续改进评审标准评审要点支撑材料自 评 等级4 . 5 . 1由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/ 诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。

4 . 5 . 1 . 1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评[C ]1 . 有对患者病情评估治理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范畴、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、 记录文件格式等 （ 医务科、护理部）2 . 实施评估的医务人员具备法定资质1 . 评估制度与程序，过程要规范；2 . 评估人员有执业证书；3 . 培训记录[（ 医务科、护理部V3 . 有对医务人员进行患者病情评估的相关培训 医务科、护理部）[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 患者病情评估的结果为诊疗方案供依据和支持 医务科、护理部）2 . 主管部门对上述工作履行监管职亨1（ 医务科、护理部£一 提2 . 监管记录[ A ] 符 合 “ B ”，并连续改进评估质量，为患者提供同质化服务 医务科、护理部）日常监管分析记录4 . 5 . 2根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案4 . 5 . 2 . 1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南 、 临床路径，规范诊疗行为。

F-[C ]I . 有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动 医务科、药剂科）2 . 规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（ 介） 入类医疗器械的行为 （ 医务科、药剂科）3 . 对医务人员进行相关培训与教育 医务科、药剂科31 . 制定我院临床诊疗指南操作规范、急危重症抢救流程及药物临床应用指南；2 . 执行规范的治理措施；3 . 培训记录[ B ] 符 合 “ C ” ,并（ 医务科）主管部门履行监督职责，评判重点病种参照本标准第七章所列的“ 住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种监管记录[ A 1 符 合 “ B ”，并1 . 重点病种质量控制有效 医务科2 . 诊疗行为规范，医疗质量连续改过（ 医务科）to相关指标对照分析报告（ 至少每半年一次）4 . 5 . 2 . 2根据病情， 挑选适宜的临床检查L[C ]1 . 严格遵循临床检脸、影像学检查、镜检查、各种功能检查、电生理、一等各种检查项目的适应证 医务科2 . 进行有创检查前，向患者充分说明征得患者同意并签字认可3 . 依据检查、诊断结果对诊疗计划及进行变更与调整。

对重要的检查、畛阳性与阴性结果的分析与评判意见记录在病程记录中 （ 医务科）腔遵一 时、 断， 应病历资料[ B ] 符 合 " C " ，并有大型设备检查阳性率的定期分析和评判 （ 医务科、门诊部，分析报告[ A ] 符 合 “ B ”，并临床检查适宜性有定期分析和评判, 有连续改进 （ 医务科）评判分析报告（ 每季度）4. 5 . 2 . 3规范使用与治 理 抗 菌 药物[ C ]1 .有制度2 .抗规范使用与治理抗菌,（ 质管办、药剂科）菌药物使用符合《 抗菌药物的相关药物临床应1 . 抗菌药物治理制度：预警、监测、奖惩等；2 .病历资料；3 .抗菌药物分级治理制度，医师、药师培训记录及授权治理；4 .细菌耐药分析报告、病历资料、监测评估记录用指导原则》等规范 质管力、 、药剂1科）3.实考核权14.定评估使用行三级治理，临床医师经过培训I、合格后方可授予相应级别的处方（ 质管办、药剂科）期开展抗菌药物临床应用监测与按细菌耐药的信息调整抗菌药物J（ 质管办、药剂科）[ B ]符合并落实抗菌药物处/点评制度药物使用 质管办、药剂:,改进抗菌点评制度[ A ]符 合“ B ”，并1 .抗菌药物使用率和使用合理范畴内，符合相关规定药剂科）2 .医院信息系统支持抗菌（ 信息科巾强度控制在。

《质管办、药 物 治 理 1.监 管 记 录（ 2 0、6 0、40DDD） ；2.抗菌药物治理软件4. 5 . 2 . 4规范使用与治 理 肠 道 外营养疗法[ C ]1 .有肠道外营养疗法 的规范或指南1 .有规范与指南；2 .集中配制治理措施及工作记录；3 .合格证 医务科、药剂科）2.按 处 方 （ 医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制G M P i3.不药学人员见 范要求 陵药剂科）具备药学部门集中配制部门培训与考核合格条件，由经的注册护理纪制 护理部、药剂科）[ B ]符 合“ C ”，并有主管部门监督治理，对存在问题及时反馈 医务科、护理部）监管记录[ A ]符 合“ B ”，并1 .指标对比分析记录；2 .分级治理制度及病历资料1. 连续改进措施有效 （ 医务科、护理■2 .对肠道外营养疗法使用实施分级治理 （ 医务科）4. 5 . 2 . 5遵 守 激 素 类药 物 与 血 液制 剂 的 使 用指南或规范1 -[ C ]1 .有激素类药物与血液制剂的使用指1 .激素、血液制剂使用指南；2 .评判纪录；3 .治理制度南或规范，方便查询。

[（ 药剂科）2.有评判用药情形的记录 药剂科、医务科）3.按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂 医务科、药剂科）[ B ]符 合“ C ”，并有主管部门监督治理，对存在问题及时监管记录反 馈 医务科、药剂科）[ A ]1 .对 ）有效,2 .有又分级3符 合“ B ”，并敷 素 类 药 物 及 」无滥用现象t激 素类药物、以液制品使1（ 医务科、2血液制剂使用治理7剂科）用实施1. 指标对比记录；2 .分 级 治 理 制 度 及 监 管记录 '理 （ 医务科、药剂科）4. 5 . 2 . 6肿 瘤 化 学 治疗 等 特 别 药物 的 规 范 使用 F™[ C ]1 .有 肿 瘤 化 学 治 疗 专指南或规 范 , 方 便 国■ 92 .规 范 、正 确 地 使 ）物 ， 对可能发生的;案 ，药学部门能提货（ 医务科、药剂科•）3 .对肿瘤化学治疗药量 、新途径的用药方和临床药师通过病伤拿特手匕询」用肿力F良2匕必要物的案 ，J讨论1药 如（ 医务普化学）W应 有6的信息超常规应由临确 定 内使用科、药台疗药处置预、 支 持 超剂床医师（ 医务1. 化 疗 等 特 别 药 物 使 用指南；2 . 处置预案、药讯；3 . 超 常 应 用 化 疗 药 物 治理规定；4 . 药品说明书、药讯。

科 、药 剂 科 ）4 .药 学 部 门 能 为 此 类 特 别 药 品 的 新 制剂 、新采购药品提供详细的使用说明文件 药 剂 科 ）[ B ]符 合“ C ”，并有 主 管部门监督治理，对存在问题及时反 馈 瞰 医 务科、药剂科）监 管 记 录 （ 每季度）[ A ]1.对月有效2 .有对符 合" B " ，并， 瘤化学治疗等特别.（ 医务科、药 剂 科）- 肿瘤化学治疗等特,药物使用治理别药物使用实1 .指 标 对 比 记 录 （ 每半年 ） ；2 . 分级治理制度施分级治理 医务科、药剂科）4 . 5 . 2 . 7开 展 单 病 种过 程 质 量 治理 [ C ]有单病种过程质量等质控指 标 , 治 理 临床诊疗活动 医务科）质控指标[ B ]符 合“ C ”，并主 管 部 门 能 用 单 病 种 过 程 质 量 等 质 控监管记录指 标 ，监控临床诊疗质量 ■客■[ A ]符 合“ B ” ,并连续改进有成效 医务科）指标对比分析记录4 . 5 . 2 . 8对 疑 难 危 重患者、恶性肿瘤患者，实施多 学 科 综 合诊疗，为患者制 定 最 佳 的住 院 诊 疗 计[ C ]有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序，并落实。

有制度与程序，设立综合门诊，例如肿瘤诊疗综合门诊等；疑难危重患者会诊制度、病例讨论制度、抢救制度及治理措施[ B ]符 合“ C ”，并有主管部门监督治理，对存在问题及时反 馈 监管记录划 / 方 案 ■ 【A】符 合“ B ”，并 指标对比分析记录连续改进有成效4 . 5 . 3由高级职称医师负责评判与核准住院诊疗（ 检查、药物治疗、手术/ 介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历4 . 5 . 3. 1加 强 住 院 诊疗 活 动 质 量治 理 [ C ]1. 住 院 诊 疗 活 动 是成 ，实行分级治理在科主任领导下完1. 科 主 任 是 医 疗 质 量 安全第一责任人、三级查房制度；2 . 科 室 医 师 基 本 信 息 （ 包括姓名、性 别 、学历、专业 、职 称 ）一览表，医疗分组人员层级架构图；3 .科 室 医 疗 分 组 治 理 规定（ 可 放 入 连 续 改 进 方案 ）；4 .岗位职责、技能要求 医务科）2. 根据床位、工作量、医师的资1■质层次师及以J诊疗活全 （ 医分成诊疗小组 医务科）3.诊疗小组的组长由副主任医上人员担任，对本组收治患者供动承担责任， 确保医疗质量与安务 科 ）4 .对各与技能级 各 类 人 员 有 明确的岗 位职责要求J（ 医务科）[ B ]符 合“ C ”，并1. 根据临床需求，及时调整诊疗组织，1 .人 员 变 动 及 时 修 正 架构 图 ；2 .科 室 至 少 每 月 一 次 质控记录，职能科室监管记录 （ 每季度）。

保 证 诊 疗 组 织 工 作 规 范 、有效. （ 医务■2. 有院科两级的诊疗质量监督方手理，对存在问题及时反馈 医务科）[ A ]符 合“ B ”，并连续改进诊疗工作，确保医疗质量与安对比分析记录全J（ 医务科）4 . 5 . 3 . 2每 一 位 住 院患 者 均 有 适宜 的 诊 疗 计划 ，由高级职称 医 师 负 责评判与核准[ C ]1. 根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治 疗、护理计划等见 病 历 资 料 （ 高级医师）（ 医务科、护 理 部 ）2. 根据检查结果分析判定适时调整诊疗 方 案 并 分 析 调 整 原 因和背景 医务科）3 .上 述 诊 疗 活 动 由 高 级 职 称 医 师 负 责评判与核准签字，并在病历中体现 （ 医务科）4. 诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导4医系科、护理部》[ B ] 71. 有保并落实2. 有院存在问午合, 并证诊疗计M适宜性的多种措施，1 . 医 疗 质 量 治 理 制 度 汇编 ；2 .科 室 质 量 治 理 制 度 及质控活动记录 医务科）科两级的质看题及时反馈t监督治理制度 , 对（ 医务科） |[ A ] 7监管检核准率1合“ B ”，并查有成效，上级医师对名, 疗方案对 比 分 析 记 录 及 病 历 资料1 0 0 %。

| （ 医务科）4 . 5 . 4用制度与程序治理院内、外会诊，明确院内会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动，提高会诊质量和效率支撑材料4 . 5 . 4 . 1有院内会诊治理制度与流程[ C 11 . 有院内会诊治理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并会诊制度实施细则（ 内含会诊流程）落实 医务科）2 . 对重症与疑难患者实施多学科联合会诊 医务科）[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 有会诊制度落实情形的追踪和评判，保证会诊质量 （ 医务科）2 . 主管职能部门履行监管职责对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评判，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议[ （ 医务科）监管记录[ A ] 符 合 “ B ”，并连续改进有成效，保证患者诊治连续性和质量k 医务科）4 . 5 . 4 . 2有医师外出会诊治 理 制 度 与 流程[ C 11 . 有医师外出会诊治理的制度与流程，包括：本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任2 . 建立医师外出会诊治理档案1 . 外出会诊治理制度与流程；2 . 外出会诊档案。

[ B ] 符 合 “ C ”，并主管部门对外派医师会诊制度落实情形监督治理监管记录[ A 1 符 合 " B " ,并加强医院间沟通，追踪外派医师会诊质量4 . 5 . 5运用国内外权威指南与有关循证医学的证据， 结合现有医疗资源， 制定与更新医院临床诊疗工作的指南/ 规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行4 . 5 . 5 . 1 制定与更新医院临床诊疗工作的指南/ 规范[ C ]有制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范的相关制度、批准与试行的程序，并执行更新诊疗指南治理制度（ 包括批准与试行的程序）[ B ] 符 合 “ C ” ，并1 . 根据医学进展与循证医学原则，结合医院现有医疗资源，及时更新临床诊疗工作指南/ 规范，保证其适用性和有效性2 . 有主管部门对临床诊疗工作指南/ 规范的制定和更新， 贯彻执行， 有督导和检查，保证更新质量1 . 实 时 更 新 （ 注明版次） ；2 . 监管记录[ A ]符 合“ B” ，并各部门对制定与更新临床诊疗工作指南/规范提供信息支持服务4. 5, 5. 2对 新 制定 与 更 新 后 的 临床 诊 疗 工 作 的 指南/ 规范，培训相关人员， 并在临床诊 疗 工 作 遵 照 执[C]1 .对 新 制 定 与 更 新 后 的 临 床 诊 疗 工 作 的指南/ 规范，培训相关人员。

2 . 新的指南/ 规范是先培训、后执行I. 培训记录；2. 上述治理制度[ B ]符 合“ C” ，并1. 相关人员把握临床诊疗工作的指南/ 规范2 . 主管部门对执行情形有监督治理，针对落实中存在缺陷进行指南/ 规范再修改1. 考核记录；2.监管记录[ A ]符 合“ B” ，并对 落 实 情 形 进 * 追 踪 与 成 效 评 判 ，有连续改进对比分析记录4. 5. 6为出院患者力是供规范的出院医嘱和康复指导意见4. 5. 6. 1医 院 对 患 者 的 出院 指 导 与 随 访 有明 确 的 制 度 与 要求■—[C]1.有 对 出 院 指 导 与 随 访 工 作 治 理 相 关 制1. 出院患者指导与随访制度；2 . 病 历 资 料 （出院记录 ） ；3. 随访流程与记录；度和要求 医务科、护理部、外联部）2. 经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等 医务科、护理部）3.建立与夕指 导 流 程 ,外联部）4.为患者出方案 医己善住院患者出院后的随访与尹落实 医务科、护 理 部 、三应的社区医师提供治疗建议务科中[ B ]符合1 .对随访工诊疗连续性2 .主 管 部 「情形有总经“ C” ，并一作落实情形有记录，保证患者1. 随访记录；2. 评判纪录。

外联部、 ）1对 出 院 指 导及随访工作落实彳及评判，有改 进 措 施 | （ 医务科 、外 联 部 ）[ A ]将1.对随访工| （ 外联部）:合“ B” ，并;作有追踪，连续改进有成效1 . 随访工作成效分析2. 首次随访记录2.首次随力以上医师负? 由 治 疗 患 者 的 副 主 任 医 师 及. 责《 医务科、外联部）4. 5. 6. 2对特定患者采用多 种 形 式 定 期 随[C1有 对 特 定 患 者 （ 根 据 临 床/ 科研需要）定期随访制度，随访形式包括：书面随访、召回、家访等，并有记录随 访 制 度 （ 临床治疗、科研需要的患者） ； 特定患者随访记录[ B ]符 合“ C” ，并定期对随访有效性进行总结和评估，对问题与缺陷有改进意见总结评估记录[ A ]符 合“ B ” ，并对随访工作有追踪，连续改进有成效随访工作成效分析4 . 5 . 6 . 3出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持[ C ]患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有经治医师签名出院记录一式两份[ B ]符 合“ C ” ，并1. 主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。

2 . 主管部门对上述工作落实情形有总结及评判，有改进措施监管记录[ A ]符 合“ B ” ，并连续改进有成效，出院小结1 0 0 %规范4 . 5 . 7科主任、 护T（ 检查、药物治疗进行治理与评判，二长与具备资质的人员组成质量与安全治理团队，能定期分析影响住院诊疗、手术/ 介入治疗等）计划/ 方案执行的因素， 对住院时间超过3 0天的患者，优化医疗服务系统与流程4 . 5 , 7 . 1由科主任、 护士长与具备资质的人员组成质量与安全治理小组， 负责本科室医疗质量和安全治理r™[ C 11 .由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全治理小组负责本科室医疗质量和安全治理2 . 有质量与安全治理小组工作职责、工作计划和工作记录3 . 有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范4 .进行质量与安全治理培训与教育1 . 质量安全治理小组；2 . 工作职责、 工作计划、质控记录；3. 科室规章制度、岗位职责、相关技术规范、操作规程、诊疗规范；4 .培训记录[ B ]符 合“ C " ,并1 . 质量与安全治理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。

2 . 主管部门履行监管职责，定期进行评判、分析和反馈1. 质控活动并记录；2 .监管记录[ A ]符 合“ B ” , 并有完整的质量% 理资料体现连续改进成效指标对比分析报告4 . 5 . 7 . 2医院对科室有明确的质量与安全指标， 医院与科室定期评判， 有连续改进的成效r -[ C 11 .医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标 医务科、护理部、院感邠91. 医 院 质 量 与 安 全 指标 ；2. 科 室 质 控 记 录 （ 利用图表或治理工具分析） 2 .定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平 （ 临床医技科室） |[ B 1符 合“ C ” ，并根据医院与科室质量与安全治理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施k临床医技科室）科室质量安全指标；质控记录[ A ]符 合“ B ” ，并各 项 质 量 与 安 全 指 标 呈 正 向 变 化 趋 势 对比分析（ 临床医技科室）4 . 5 . 7 . 3根据《 病历书写基本规范》 ，对住院[ C ]1 .有 病 历 书 写 基 本 规 范 与 住 院 病 历 质 量1 .病历书写规范及病历质量治理规定；2. 培训记录；3 . 体现在培训计划中；4 .考核记录；5 . 院科两级病历质控活动记录。

监控治理规定 医务科）病 历 质 量 实 施 监控与评判2 .将 病 历 书 写 基 本 规 范 作 为 医 师 岗 前 培训的基本内容之一， 医 师 知 晓 率1 0 0 % （ 医医务科负总责务科、人 事 科 ）3. 病历书写为临床医师" . 三基”训练主要内容之一4. 将病历广（ 医务科） |面量评判结果用于临床医师技能考核，并有反馈5. 有院科两级病历控活动，有记录, （ 医务科）质控人员，定期开展质（ 医务科、护 理 部 ） ][ B ]符 合“ C ” ，并1 .有 住 院 病 历 质 量 监 控 与 评 判 的 信 息 化1. 病历质控平台；2. 监管记录 医务科、信息科）2 .主管部门履行监管职责， 有评 判 、 分 析 、反馈及整改措施J（ 医务科）[ A ]符 合“ B " ,并监管记录甲级病历率29 0 % ,无丙级病历 医务科）4. 5 . 7 . 4对各临床科室出院 患 者 平 均 住 院日有明确的要求[ C J1.对各临方明确的要力2.有 缩 短 TK科 室 出 院 患老’ 平均住院日有体 措 施 」（ 医务1. 缩短患者平均住院日治理制度与考核指标；2 . 预约诊疗服务实施方案、 日间手术等；3 . 临床路径治理制度。

c （ 医务科） 均住院日的具★科 ）⑴ 有 解 决 影 响 缩 短 平 均 住 院 日 的 各 个 瓶颈 环 节 等 候 时 间 的 措 施 （ 如患者预约检查 、院内会诊、检查结果、术前准备等） 医务科）⑵ 有 提 升 医 院 信 息化建设， 合理配置和利用现有医疗资源的措施 医务科、信息科 ）3. 应用“ 临床路 径 ” 缩短患者平均住院日o（ 质管办巾[ B 1符 合“ C ” ，并相 关 治 理 人 员 与 医 师 均 知 晓 缩 短 平 均 住院日的要求，并落实各项措施 医 务 科 ）监管记录[ A ]符 合“ B ” ，并平均住院日达到控制目标J（ 医 务 科 ）4. 5 . 7 . 5对 住 院 时 间 超 过30天的患者进行C1.对 住 院 时 间 超 过3 0天的患者进行治理1 .治理规定；2. 病 历 资 料 及 自 评 记与评判有明确治理规定」医务科）录★ )2. 科 室 将 住 院 时 间 超 过3 0天外大查房重点，有评判分析记录7患者，作（ 医 务 科 ）3. 有主管部门监管 医 务 科 ）[ B l 符 合 " C " ，并：主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。

科）监管记录[ A ] 符 合 “ B ” , 并根据对超过3 0 天住院患者的分析连续改进住院治理质量 ; （ 医务科）改进有记录4. 5 . 8对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《 新生儿病室建设与治理指南（ 试行） 》的要求，建立符合规范的新生儿病室4. 5 . 8 . 1新生儿病室符合规范■[ C ]1. 新生儿室建筑布局符合医院感染防控要求，做到洁污区域分开,功能流程合理 院感鼻）2. 新生儿病室床位数满足患儿医疗救治的需要，符合相关规范,做到一床一患1. 现场查看；2. 3 . 见《 新生儿病室建设与治理 指 南 （ 试行） 》的要求；（ 护理部、医务科）3 . 新生儿病室设备设施符合相关要求，至少应当配备负压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备，配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用的无创呼吸机 | （ 设备科）[ B ] 符 合 “ C ” ，并新生儿病室设施、设备定期检查保养，保持性能良好 设备科、护理部）保护记录；现场测试[ A ] 符 合 “ B ” ，并新生儿室建设与治理符合规范要求, 满足诊疗需要。

院感力、 、护理部）4 . 5. 8 . 2医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理■[ C ]1 . 医 师 人 数 与 床 位 数 之 比 应 不 低 于0 . 3 ： 1 2 . 由具有3年以上新生儿专业工作体会并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任负责人3 . 护理人员人数与床位数之比应不低于0 . 6 ： U4 . 由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作体会的护理人员担任负责人1 . 新生儿科医师、 护士人员姓名、职称等一览表；2 . 医院文件， 新生儿科床位设置；5 . 新生儿科护理责任治理制度，排班表5. 护士对新生儿的护理实行责任制[ B ] 符 合 “ C ” ，并人员梯队结构合理[ A ] 符 合 “ B ” ，并有人员应急调配机制，满足临床应急需求科室人员调配方案4 . 5. 8 . 3新生儿室感染治理符合规范[ C ]1 . 有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范2 . 工作流程符合医院感染控制原则3 . 新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实4 . 严格执行手卫生规范和无菌操作技术5. 每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品, 洗手设施应当为非手触式。

总务科）1 . 有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范；2 .工作流程；3 . 考核记录、现场查看；4 . 5. 实地查看[ B ] 符 合 “ C ”，并）主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施 院感办）监管记录[ A ] 符 合 " B " ，并连续改进有成效督导改进记录六' 手术治疗治理与连续改进评审标准评审要点支撑材料自 评 等级4 . 6 . 1 实行手术医师资格准入制度和手术分级授权治理的与再授权的机制度，有定期手术医师资格和能力评判4 . 6 . 1 . 1有手术医师资格分级授权治理制度与规范性文件[C]1 . 医院有手术医师资格分级授权治理制度与程序 1 ）手术分级授权治理落实到每一位手术医师 2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符 3 ）手术医师知晓率100%手术医师资格准入制度；手术分级治理制度；（ 以上内容可合而为一） [ B ] 符 合 “ C”，并主管部门履行监管职责，根据监管情形，对授权情形实施动态治理有监管记录[ A ] 符 合 “ B ”，并手术医师资格分级授权治理执行良好， 无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例监管记录（ 总结）4 . 6 . 1 . 2有定期手术医师能力评判与[C11 . 医院有手术医师能力评判与再授权的制度与程序，并落实。

2 . 手术医师知晓率1 0 0 % 1 . 手术医师能力评判与再授权制度与程序；2.访谈再授权的[ B ] 符 合 “ C”，并有手术医师定期业务能力评判与再授权的档案资料有手术医师定期业务能力评判与再授权的档案资料[ A ] 符 合 “ B ”，并公布手术医师权限，及时更新相关信息相关职能科室、 临床科室有手术医师权限一览表( 注明版次)4 . 6 . 2 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范， 制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中4 . 6 . 2. 1有患者病情评估与术前讨论制度r[C11 . 有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估2 . 有术前讨论制度 根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：( 1 ) 患者术前病情评估的重点范畴 2 ) 手术风险评估 3 ) 术前准备 4 ) 临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊 5 ) 明确是否需要分次完成手术等3 . 对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中4 .对相关岗位人员进行培训1 .患者病情评估制度；2 . 术前讨论制度；3 . 见 2及病历资料；4 . 培训记录。

[ B ] 符 合 “ C”，并主管部门对制度落实情形定期检查， 并有分析、反馈和整改措施监管记录[ A ] 符 合 “ B ”，并术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量连续改进成效督导改进记录及病历资料4 . 6 . 2. 2根据临床诊 断 、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案r[C]1 . 为每位手术患者制订手术治疗计划或方案2 . 手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能显现的问题与计策等3 . 根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备病历资料[ B 1 符 合 “ C”，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施监管记录[ A ] 符 合 “ B ”，并手术方案完善， 术前准备充分， 有质量连续改进成效督导改进记录4 . 6 . 3 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与专其他可挑选的诊疗方法等K 选，以及4 . 6 . 3 . 1在患者手术前履行知 情 同[C11 . 有落实患者知情同意治理的相关制度与程序 1 ) 手术前谈话由手术医师进行，知情同1 . 患者术前知情同意治理制度与程序，病历资料；2. 3 . 见 1 ； 4 . 培训记录意结果记录于病历之中。

2 ) 手术前应向患者或近亲属、授权托付人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与挑选、 可能的并发症及其他可供挑选的诊疗方法等，并签署知情同意书 3 ) 肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、 授权托付人充分说明， 征得患方同意并签署知情同意书 4 ) 手术前应向患者、近亲属、授权托付人充分说明使用血与血制品的必要性， 使用的风险和利弊及其他可挑选办法等2 . 对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录3 . 知情同意书应由手术医师先签署， 然后由患者或近家属、授权托付人签署4 . 对临床科室手术医师进行相关教育与培训[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的成效2 . 主管部门履行监管职责，并有分析、 反馈和整改措施监管记录[ A 1 符 合 “ B ”，并1 . 患者及近亲属、授权托付人对知情同意内容充分懂得2 . 知情同意书签署规范，内容完整，合格率100% 1 . 实地了解；2 . 病历资料及监管记录4 . 6 . 4 医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术治理措施，保证急诊手术及时与安全。

4 . 6 . 4 . 1有重大手术报告审批制度r[ C ]1 . 有重大手术( 包括急诊情形下) 报告审批治理的制度与流程2 . 有明确需要报告审批的手术目录3 . 对临床科室手术医师进行相关教育与培训 L4 . 相关人员知晓上述制度与流程1 . 2.重大手术报告审批制度、目录与流程；3 . 培训记录；4 . 访谈[ B ] 符 合 “ C ”，并主管部门履行监管职责， 必要时参加术前讨论监管记录( 病历资料)[ A ] 符 合 “ B ”，并审批资料完整，无违规案例档案资料、督查记录4. 6 . 4 . 2有急诊手术治理措施 ，保证[ C ]1 . 有急诊手术治理的相关制度与流程2 . 对相关人员进行教育与培训3 . 相关人员知晓上述制度和流程1 . 急诊手术治理制度与流程；2 . 培训记录；3 . 访谈急诊及时全 手术与安医务[ B 1符 合“ C ”，并1 .有急诊手术绿色通道的保证措施和和谐机制2 . 主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施1 . 见C级1；2 .监管记录科负总责[ A ]符 合“ B ”，并多部门和谐机制有效， 保证急诊手术及时与安全。

评 判 记 录 （ 每季度）4 . 6 . 5手术预防性抗菌药物应用的挑选与使用时机符合规范4 . 6 . 5 . 1有手术预防性抗菌药物临床应用的制度[ C ]1 . 根 据 《 抗菌药物临床应用指导原则》 ，结合本院实际， 制定手术预防性抗菌药物临床应用治理的相关制度、规范2 . 对相关人员进行培训3 . 相关人员知晓并执行上述制度与规范1 .手术预防性抗菌药物临床应用治理的制度与规范；2 . 培训记录；3 .访谈及病历资料质管总责■ H[ B ]符 合“ C ”，并1 . I类 切 口 （ 手术时间W 2小时）手术，预防性抗菌药使用比例W 30 %2 . 主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施1.自查记录；2 .监管记录[ A ]符 合“ B ” ,并手术预防性抗菌药使用符合相关规范督导改进记录及病历资料4. 6 . 6手术的全过程情形和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断4. 6 . 6 . 1按 照 《 病历书写基本 规 范 》完成手术记录与术后首次病程记录 口1 .手术主刀医师在术后2 4小时内完成手术记录（ 特别情形下， 由一助书写， 主刀签名） 。

2 .参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录3. 相关人员知晓上述规定1 . 2 .病历资料；3.访谈[ B ]符 合“ C ”，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施监管记录总责[ A 1符 合“ B ”，并手术记录和病程记录及时、完整，合格率1 0 0 % ）,病历资料， 督导改进记录4. 6 . 6 . 2手术离体组织必须做病理学检 查 ， 明确 术后诊[ C ]1 .对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程2 .手术室有具体措施保证规定与程序的执行3. 相关人员知晓上述制度及流程1 . 2. 手术后标本的检查规定、措施与流程；3.访谈4. 6 . 8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全治理团队，能定期分析影响围术期质量与安全治理的因素， 有 “ 非计划再次手术” 与 “ 手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系断 ， 并记录[ B ]符 合“ C ”，并1 .对 病 理 报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录2 . 主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施3. 肿瘤手术切除组织送检率1 0 0猊1 .病 理 结 果 不 一 致 时 的追踪与讨论规定；2 .监管记录；3 .实地检查。

[ A 1符 合“ B ”，并手 术 离 体 组 织 送 检 率1 0 0 %实地检查，病历资料4. 6 . 7做好患者手术后治疗、观察与护理工作， 并记录在， 悟应的医疗文书中4. 6 . 7 . 1制 定 患 者术 后 医疗 、 护理和 其 他 服务计划F[ C 11 .有术后患者治理相关制度与流程 1 ）手术后医嘱必须由手术医师或者授权托付的医师开具F医务科）（ 2 ）每位患者手术后的生命指标监记录在病历中理 部 、医务科）（ 3）在术后适当时间，依照患者术再评估结果，拟定术后康复、或再手化疗等方案k医务科）（ 4）对特别治疗、抗菌药物和麻醉品按国家有关规定执行 医务科、*2 .相 关 人 员知晓上述制度与流程 ■护 理 部） |由手术测结果后病情术或放镇痛药户理部）县务科、1 .术后患者治理相关制度与流程，病历资料；2 . 提问[ B ]符 合“ C”，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施 （ 医务科、护理部）监管记录[ A ]符 合“ B”，并术后有医疗、护 理 、转送等多部门和谐服务计划内容完整、统一，有连续性■ ■ ■护 理 部 ） |病历资料， 转送交接登记,4 . 6. 7 . 2手 术 后 并发 症 的 风险 评 估 和预 防 措 施到位。

L[ C11 .医务人员熟悉手术后常见并发症2 . 手术后并发症的预防措施落实到位3. 对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者 有 风 险 评 估 、有 预 防 “深 静 脉 栓 塞 ”、“ 肺 栓 塞 ”的常规与措施医务科、护理部L诊疗指南，现场提问，病历资料；2 . 病历资料；3 . 评估制度； 防治大型及高 危 手 术 静 脉 栓 塞 常 规（ 可见诊疗指南） [ B ]符 合“ C”，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施监管记录[ A 1符 合“ B”，并有重大手术并发症的案例分析报告， 连续改进术后质量治理，术后并发症预防有效，并发症降低1 .案例分析报告；2 .督导改进记录4 . 6. 8 . 1由 科 主任 、护士长与具备资质的人员组成质量与安全治 理 小组 ， 并有开展工作的记录 口1 .由科主任、 护士长与具备资质的人员组成质量与安全治理小组负责本科室医疗质量和安全治理2 . 有适用的各项规章制度、 岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范3 . 有质量与安全治理小组工作职责、 工作计划和工作记录4 . 定期开展手术质量评判5. 将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全治理、评判的重点内容。

6 .进行质量与安全治理培训与教育[ B 1符 合“ C”，并1 . 质量与安全治理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施2 . 主管部门履行监管职责，定期进行评判、分析和反馈1 .医疗质量与安全治理小组架构图（ 执业证书） ；2. 科室各项规章制度、 岗位职责、 相关技术操作诊疗规范；3 .医疗质量与安全治理小组工作计划及记录；4 . 手术质量指标评判（ 每季度） ；5 .见 3 ；6 .培训记录1 . 科室自查记录；2 .监管记录[ A ]符 合“ B”，并有完整的质量治理资料体现连续改进成效职能科室、 临床医技科室相关记录4 . 6. 8 . 2医院对手术科室有明确的质量与安全指 标 ， 医院与科室能定期评判 ，有能够显示连续改进成效 的 记[ C]1 .医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量治理的数据库 1 ）住院重点手术总例数、死亡例数、术L科室质量安全指标；2. 手术科室自查分析记录 图表）后非计划重返再次手术例数 医务科、信| 息科）（ 2 ）手术后并发症例数 3 ）手术后感染例数（ ；（ 医务科、 信息科）佞 “ 手术风险评估表”的要求分类） 。

医务科、信息科）（ 4 ）围术期预防性抗菌药的使用J质管力、 ）（ 5 ）单病种过程（ 核心）质量治理的病种 医务科）2 .定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平J（ 各手术介入科室）[ B ]符 合“ C ”，并根据数据分析，采取有针对性的改进措施见自查分析记录， 监管记录（ 医务科及各手术介入科室）[ A ]符 合“ B ”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势 | （ 医务科及各手术介入科室对4 . 6 . 8. 3有 “非计划再次手术 ” 的监测 、原因分 析 、反馈 、 整改[C ]L有 “ 非计划再次手术”相关治理制度与流程2 . 将 控 制 “ 非计划再次手术”作为对手术科室质量评判的重要指标3 .把 “ 非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评判、再授权的重要依据1 . “ 非计划再次手术”治理制度与流程；2 .见1及科室自查记录；3 . 见“ 医师能力评判与再授权”制度；4 . 培训记录和控制体4 .对临床手术科室医师与护理人员培训1 医务科、护理部）[ B ]符 合“ C ”，并主管部门对“ 非计划再次手术”有监测、 原因分析、反馈、整改。

监管记录[ A ]符 合“ B ”，并有效控制非计划再次手术，连续改进有成效督导改进记录七、麻醉治理与连续改进评审标准评审要点支撑材料自 评 等级4 . 7. 1实行麻醉医师资格分级授权治理制度与规范，有定期能力评判与再授权的， 配制4 . 7. 1 . 1实行麻醉医师资格分级授权治理，并有明确的制度[C 11 .有麻醉医师资格分级授权治理相关制度与程序2 .麻醉分级授权治理落实到每一位麻醉医师， 权限设置与其资格、 能力相符3 .独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格4 .麻醉医师知晓率1 0 0 %1 .麻醉医师资格分 级 授 权 治 理 制度与程序；2 .麻醉医师资格授权一览表；3 .见 1 ；4 . 提问[ B 1符 合“ C ”，并主管部门对授权情形实施动态治理 有监督检查、反馈、处理监 管 记 录 及 再 授权一览表[ A ]符 合“ B ”，并麻醉医师资格分级授权治理执行良好，无超权限操作情形病历资料4 . 7. 1 . 2对麻醉医师有定期执业能力评 判 和 再 授 权 制度[C ]1 .有定期对麻醉医师执业能力评判与再授权的制度，并落实。

2 . 麻醉医师均能知晓1 .见C级1 ；2. 提问[ B 1符 合“ C ” ,并有麻醉医师定期执业能力评判与再授权的档案资料档案资料[ A ]符 合“ B ”，并）公布麻醉医师权限，及时更新相关信息麻醉医师权限一览表及版次4 . 7. 1 . 3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成连续教[C ]1 .麻醉医师经过严格的专业理论和技1 . 2.培训考核记录；能培训，考核合格 人事科、医务科»2 .每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练把握跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程箍 赛 狎I人事科） |[ B ]符 合“ C ” ,并麻醉医师定期（ 至少每年） 接受连续教育知识更新k人事科）麻 醉 专 业 连 续 教育 学 分 证 及 相 关证书[ A ] 符 合 “ B ”，并麻醉医师连续教育达标率2 9 0 仍(人事科1档案资料4 . 7 . 1 . 4手术麻醉人员配置合理 口1 . 人员配置合理，基本满足临床需要2 . 有明确的岗位职责， 相关人员知晓本岗位的履职要求2 . 医师职责， 提问[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。

2 . 护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格医院任命文件、 资格证书[ A ] 符 合 “ B ”，并1 . 麻醉医师人数与手术台比例应不低于 2 ： 1 2 . 手术室护理人员人数与手术台比例应不低于2 . 5 ： 1 3 . 每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师实地查看，科室人员 一 览 表 ，手术台、手术间数量4 . 7 . 2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/ 方案，风险评估结果记录在病历中4 . 7 . 2 . 1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论[ C ]1 . 有患者麻醉前病情评估制度， 内容包括：( 1 ) 明确患者麻醉前病情评估的重点范畴 2 ) 手术风险评估 3 ) 术前麻醉准备 4 ) 对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、 利弊进行综合评估2 . 有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论1 . 麻醉前病情评估制度(也可见评估制度)；2 . 麻醉术前讨论制度[ B 1 符 合 “ C ”，并主管部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施监管记录[ A ] 符 合 “ B ”，并评估与讨论的病历记录完整性1 0 0 % 。

见病历资料4 . 7 . 2 . 2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定[ C ]1 . 由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划2 . 麻醉计划记录于病历中， 包括拟施行的麻醉名称、可能显现的问题与计策等3 . 根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备4 . 按照计划实施麻醉， 变更麻醉方法要有明确的理由， 并获得上级医师的指导1 . 2 . 见病历资料-术前访视记录；4 . 麻醉记录单、更换麻醉知情同意和同意，家属知情，记录于病历/ 麻醉单中[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 科室对变更麻醉方案的病例进行定期回忆、总结、分析2 . 主管部门履行监管职责， 有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施1 . 自查分析报告；2 . 监管记录[ A 1 符 合 “ B ”，并对措施落实情形进行追踪评判， 有连续改进督导改进记录4 . 7 . 3患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的挑选4 . 7 . 3 . 1履[ C 11 . 有麻醉前由麻醉医师向患者、 近亲属或授权托付人进行知情同意的相关制度2 . 向患者、 近亲属或授权托付人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、 益处和其他可供挑选的方案。

3 . 签署麻醉知情同意书并存放在病历中1 .见知情同意治理制度；2 . 病历资料- 知情同意书；3 . 见病历资料[ B ] 符 合 “ C ”，并针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的成效[ A ] 符 合 “ B ”，并1 患者对知情同意内容充分懂得2 . 知情同意书内容完整性10 0 % 病历资料，实地查看4. 7. 4 执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/ 麻醉单中4. 7. 4. 1执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/ 麻醉单上得到充分体现■—[ C ]1 . 按照规定，执行手术安全核查2 . 按规定内容书写麻醉单3 . 麻醉的全过程在病历/ 麻醉单上得到充分体现1. 手术安全核查表；2 . 3 . 麻醉记录单[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 科室有专门质控人员负责定期检查、反馈2 . 主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施1 . 自查分析报告；2 . 监管记录[ A ] 符 合 “ B ”，并1 . 麻醉师参加手术安全核查并签字达10 0 % »2 . 麻醉单及相关记录真实、 准确、 完整，符合规范，合格率10 0 % 。

病历资料4. 7. 4. 2有麻醉过程中的意外与并发症处理规【 ( 】1. 有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程 1) 有及时报告的流程 2 ) 处理过程应该得到上级医师的指1 . 麻醉过程意外与并发症处理规范与流程；2 . 提问；3 . 见病历资料导 3 ）处理过程记录于病历/ 麻醉单中2 .麻 醉 医 师 对 规 范 和 流 程 的 知 晓 率10 0 %3 .各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位[ B ]符 合“ C ”，并主 管 部 门 有 检 查 :反 馈 、总结，有改进措 施 对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分 析 、整改监管记录，麻醉意外 和 并 发 症 专 题讨论记录[ A ]符 合“ B ”，并1 .有效预防麻醉意外与并发症，连续改进有成效督导改进记录4. 7. 4. 3有麻醉成效评定[ C ]有麻醉成效评定的规范与流程麻 醉 成 效 评 定 规范与流程_ / 、 ， 、 ， U-.. * / 4[ B ] 符合 “ C ”，并科室能定期对麻醉成效资料进行分析、评 判 、总结，有改进措施自查分析记录[ A 1符 合“ B ” ,并麻醉成效优良率高。

前 后 对 比 分 析 图表4. 7. 5有麻醉后复苏室，治理措施到位，实施规范的全程监狈防范麻醉并发症的措施到位记录麻醉后患者的复原状态，4. 7. 5. 1麻醉后复苏室合理[ C ]1 .麻 醉 后复苏室床位与手术台比不低临床的麻1 .麻醉后复苏室床 位 与 手 术 台 比不 低 于l ： 3 o复 苏 室 治 理 制 度（ 规 范 ）配置 ，治， .理措施到于1:3 麻醉科、医务科支，2 .麻醉复苏室配备医护人员满足需要， 至少有一位能独立实施麻醉醉医师 人 事 科 *医 务 科 、护理部）3. 复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机抢救用药及必需设备等，满足需求饕设备科）[ B ]符 合“ C”，并1 .对麻醉复苏室的医护人员进行定期L培 训 、 考 核 记录；2 .设 备 保 护 记 录单；培训与考咳，（ 医务科、护理部）2 .对设施设备进行定期保护4 设备科）[ A ]符 合“ B”，并配置符合规定要求， 治理措施到位 |医务 科 、护理部、设 备 科 *监管记录4 . 7. 5 .有麻醉转 入 、流 程 醉科2复苏2转出加（ ★ ）艺患者亍准与[ C]1 .有麻醉复苏室患者转入、 转出标准与流 程 。

2 .患 者 在复苏室内的监护结果和处理均有记录3 .转 出的患者有评判标准（ 全身麻醉患者S t e w a rd评 分 ） ，评判结果记录在病1 .麻醉复苏室患者转入、转出标准与 流 程 （ 可纳入复苏室治理制度 ） ；2 . 3.病 历 资 料 ，转 出 患 者 评 判 标准；务科监管历中4 .有患者转入转出麻醉复苏室交接流程与内容规定5 .准确记录患者进、 出麻醉术后复苏室的时间4 .患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与规定（ 可纳入复苏室治理制度） ；5 .见相关记录单 B 1符 合 “ C”，并1 .科室定期自查、分析、整改2 .主管部门进行检查、 反馈， 有改进措施1 . 自查分析记录；2 .监管记录[ A ] 符 合 “ B”，并患者的监护和处理记录真实、 准确、 完整，病历记录完整率1 0 0 % o见病历资料4 . 7. 6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗治理的规范与流程，能有效地N 自行4 . 7.6 . 1建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗治理的规范与流程，能有效地执行[ C]L 有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范2 .对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。

3 .麻醉医师把握操作规范与流程并能在镇痛治疗中认真执行, 镇痛治疗成效正确评判，有记录4 .相关器材与药品使用合理1 .术 后 、慢性疼痛、癌痛患者镇痛治疗规范；2 .培 训 、考核记录；3 . 见 1 （ 流程图） ；提问考核，病历资料 - 疼 痛 评 估 记录；4 .病历资料[ B ] 符 合 “ C”，并1 .科室定期自查、分析、整改2 .主管部门进行检查、 反馈， 有改进措施1 . 自查分析报告；2 .监管记录[ A ] 符 合 “ B”，并连续改进有成效督导改进记录4 .7. 7 建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格把握术中输血适应证，合理、安全输血4 . 7. 7. 1建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格把握术中输血适应症，合理、安全[ C]1 .有手术中用血的相关制度与流程手L 术中用血制度与流程；2 .科室间沟通流程 （ 可纳入1中） ；3 .输血相关治理制度，病历资料，自体输血记录；4 .用 血前评估及用 血 疗 效 评 估 ，（ 病历资料） ；5 .提问术用血有严格的指征6 输血科、麻醉科）2 .有麻醉科与输血科沟通的流程 [ （ 输血科、麻醉科）3 .积极开展自体输血J（ 医务科、输血科、麻醉科）4 .有手术用血前评估和用血疗效评估。

5 .相关人员知晓术中用血的制度与流程[ B ] 符 合 “ C” ,并1 .麻醉科与输血科等人员能有效沟通，保证术中输血及时、合理' 安全2 .科室定期对术中用血进行总结、分1 .见C 级 2及病历资料；2 . 自查分析记录；3 .监管记录析、整改3 .主管部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改[ A ] 符 合 “ B”，并符合条件的自体输血率不断提高， 术中合理用血率达2 9 5 沆督查改进记录4 . 7. 8科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全治理团队，能用麻醉工作质量和安全治理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评判服务质量，促进连续改进4 . 7. 8 . 1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全治理小组，开展质量与安全治理[ C]1 .由科主任、 护士长与具备资质的人员组成质量与安全治理小组， 负责科室质量与安全治理2 .有完善的规章制度、岗位职责、 诊疗规范、操作常规3 . 有质量与安全治理小组工作职责、 工作计划和工作记录1 . 麻醉科质量治理小组架构图( 包括职责)；2 . 科室规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规；3 . 工作计划及工作记录。

B 1 符 合 “ C ”，并1 . 质量与安全治理小组履行职责， 定期对制度进行自查、 评估、分析，有整改措施 1 )术后随访制度 2 ) 麻醉不良事件无责上报制度 3 ) 手术安全核查与手术风险评估制度 4 ) 麻醉药品治理制度2 . 主管部门履行监管职责， 定期进行评判、分析、反馈1 . 质控活动记录，病历资料；术后随访制度；麻醉不良事件无责上报制度；手术安全核查与手术风险评估制度；麻醉药品治理制度；2 . 监管记录[ A ] 符 合 “ B ”，并连续改进有成效督导改进记录4 . 7. 8 . 2开展质量与安全治理培训[ C ]1 . 依据医院质量与安全治理计划， 制定本科室质量与安全培训计划并实施2 . 相关人员知晓培训内容， 把握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循L科室质量与安全培训计划、培训记录；2. 提问，考核，病历资料[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 对质量与安全治理制度、诊疗规范、操作常规等进行检查落实2 . 对质量与安全治理的培训重点内容进行考核1 . 自查记录；2. 考核记录[ A ] 符 合 “ B ”，并培训覆盖率高，培训成效明显。

前后对比分析4 . 7. 8 . 3定期开展麻醉质量[ C ]1 . 定期开展麻醉质量评判2 .运用适宜的评判方式与工具3 . 将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全治理与评判质控活动记录( 每月一次)，体现运用的治理工具，主题 包 括 ：麻醉质量、安全核查与风的重点内容4. 定 期 评 判 “ 手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情形险 评 估 制 度 的 执行、麻醉并发症的预防与控制指标[ B ]符 合“ C ”，并根据评判结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施质控活动记录[ A ]符 合“ B ”，并连续改进有成效，质量有提高前 后 对 比 分 析 记录4 . 7. 8 . 4建立麻醉质量治理[ C ]1 . 建立麻醉质量数据库2 . 麻醉质量与安全相关的数据 1 ）麻醉工作量：各种麻醉例数心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等 2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、 误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者S te w a r d评分大于4分的例数等 3 ）各类术后患者自控镇痛（ P C A ）麻 醉 质 量 数 据 库（ 最 好 信 息 系 统支持）[ B ]符 合“ C ”，并1 .定期分析指标的数据变化趋势和原因，有年度麻醉质量安全报告。

2 . 根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施1 . 分析记录（ 有图表 ）年度麻醉质量安全报告2 .见1[ A ]符 合“ B”，并通过运用监控指标分析， 有效落实各项针对性的改进措施， 麻醉质量与安全水平提高督导改进记录八' 急诊科治工里与连续改进评审标准评审要点支撑材料自 评 等级4 . 8 . 1合理配置急诊资源，人力配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品符 合 《 急诊科建设与治理指南（ 试行） 》的基本要求4 . 8 . 1 . 1急诊科布局、设备设 施 符 合 《 急诊科建 设 与 治 理 指 南（ 试行） 》的要求[ C ]1 .急诊科布局、设备设施符合《 急诊科建设与治理指南（ 试行） 》和 《 医院感染治理办法》的相关要求2 . 主管职能部门熟悉急诊科建设基本要 求 （ 医务科、门诊部、院感办、|基建科）1 . 《 急诊科建设与治 理 指 南 （ 试行） 》和 《 医院感染治理办法》的要求；2 . 访谈[ B 1符 合“ C ”，并急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率现场查看[ A ]符 合“ B” ,并医院认真贯彻与执行《 急诊科建设与治理指南（ 试行） 》的基本要求并不断改进。

档案资料，急诊科建设规划4 . 8 . 1 . 2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，把握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作 能 力 的 医 护 人[ C ]1 . 急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的7 5 % , 医师梯队结构合理2 . 急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任3 . 急诊科固定的急诊护理人员不少于在岗护理人员的7 5 % , 护理人员梯队结构合理4 . 急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作体会的护理人员担任5 . 急诊监护室由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班6 . 急诊病房由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班7 . 主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求人 事 科 、 医务科、护1 . 2 . 3 . 4 . 医护人员一览表；5 . 急诊科监护室治理制度，医护排班表；6 . 急诊病房治理制度，排班表；7 . 访谈理部、门诊部[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 急诊医师以主治以上职称为主体（ 在岗 2 7 0 % ） 2 . 急诊护理人员以护师以上职称为主体 （ 在岗）7 0 % ） 。

3 . 急诊手术室由专职护理人员、或由病房手术室统一治理1 . 2 . 急诊科医护人员一览表；3 . 急诊手术室工作制度，工作人员一览表[ A ] 符 合 “ B” ,并医院对急诊人力资源配置有规划、有落实措施，急诊人力资源配置满足实际工作需要 与 人 事科）急诊科人力资源配置规划，工作人员一览表4 . 8 . 1 . 3急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达 到 “ 急诊医师、护理人员技术和技能要求”[ C ]1 . 急诊医护人员全部经过急诊专业培训， 能够胜任急诊工作， 考核达到“ 急诊医师、 护理人员技术和技能要求”，有考核记录2 . 急诊监护室固定医师与护理人员均经 I C U 专业培训，技能考核合格3 . 有年度的培训计划并组织落实1 . 培训、 考核记录；2 . 考核合格证书；3 . 年度培训计划及记录[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 急诊科、重症监护室医护人员的技能评判与再培训间隔时间原则上不超过2 年，有记录2 . 对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录3 . 无毕业三年以下医护人员独立执业1 . 技能评判，再培训记录；2 . 培训记录；3 . 排班表，病历资料，工作人员一览表。

[ A ] 符 合 “ B ”，并主管部门对急诊科及监护室医护人员培训有规划、有措施、有监管，不断培训方案提高急诊人员诊疗水平4 . 8 . 1 . 4急诊抢救工作由主治 医 师 以 上 （ 含主治医师）主持与负责 ， 急 诊 服 务 及时、安全、便利、有效，提 高急诊分[ C ]1 . 有统一规范的急诊（ 含抢救）服务流程2. 有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求3 . 急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责4. 连贯不间断的急诊服务，至少做到：（ 1 ）医院凡已经设置的临床内科、外科 专 业 科 室 （ 包括介入专业）均能提供“ 2 4小时X7天”连贯不间断的急诊服务 2 ）药学、 医学影像（ 普通放射、C T、MRK超声等） 、临床检验、输血等部门能提供“ 2 4小时X7天”连贯不间断的急诊服务5 . 医疗器械部门及保证部门能提供“ 2 4小时X7天”连贯不间断的抢救设备、后勤保证支持服务1 . 见急诊服务流程（ 包括人员资质） ；2 . 3 . 4 . 5 .急诊服务治理制度；3 ,抢救记录；[ B ]符 合“ C ”，并妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科和口腔专业等医师承担本专业急诊工作。

见急诊服务治理制度，各科室接诊记录【A】符 合" B " ，并主 管 部 门 对 急 /抢 救 工 作 有 监 督 评判，对存在问题有连续改进措施并得到落实督导改进记录4 . 8 . 2落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度4 . 8 . 2 . 1落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医 疗 机 构 建 立 急诊 、急救转接服务[C11 . 有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行2. 急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程3. 有急诊病历质量评判的记录，评判结果纳入医师、护理人员个人的技能评判4 . 有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制5 ,转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保证患者得到连贯抢救1 . 首诊负责制，提问；2 . 急诊病历书写规范，病历资料；3 . 评判记录;4 . 转 接 服 务 流 程（ 流程图）；5 . 急危重患者交接记录，病历资料[ B ]符 合“ C ”，并有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评判接诊登记本，急救记录[ A ]符 合“ B ”，并 ）L有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。

信息系统支持，记录（ 信息科）2 . 急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率」 （ 信息科、 急诊科i4 . 8 . 2 . 2医院治理部门对急诊 实 施 治 理 与 和谐[ C ]1 . 重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥和谐2 . 有关职能部门职责明确，负责和谐急诊科日常治理3 . 有紧急情形下各科室、部门的和谐与协作流程4 . 相关治理人员知晓本部门、本岗位的履职要求1 . 重大突发事件医疗抢救预案，急诊科突发事件抢救记录；3 . 和谐方案及流程（ 有流程图） ；4 . 访谈[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 有重大突发事件医疗抢救记录2 . 有重大突发事件医疗抢救演练1 . 抢救记录；2 . 抢 救 演 练 记 录（ 图文资料） [ A ] 符 合 “ B ”，并主管部门对急诊抢救工作有监管，定期评判医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有连续改进措施并得到落实督导改进记录4 . 8 . 3加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者4 . 8 . 3 . 1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者[ C ]有急诊检诊、分诊制度并落实。

急诊检诊、分诊制度，检诊、分诊登记本[ B 1 符 合 “ C ”，并1 . 检诊、分诊人员经过培训，熟悉急诊检诊、分诊业务2 . 检诊、分诊准确率不断提高，急危重症患者得到及时抢救3 . 非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记1 . 培训记录；2 . 自查记录，评判分析；3 . 见检诊、分诊登记本[ A ] 符 合 “ B ”，并主管部门对检诊分诊工作有监管评判，对存在问题有连续改进措施并得到落实督导改进记录4 . 8 . 3 . 2有急诊留观患者治理制度与流程，控制留观时间原则上[ C ]1 . 有急诊留观患者的治理制度与流程2 . 有对急诊留观时间原则上不超过7 2 小时的要求急诊留观制度与流程 （ 流程图），有关资料[ B ] 符 合 “ C ”，并对急诊留观时间超过7 2 小时的患者有治理和谐机制，及时妥善处置急诊留观时间超过 7 2小时的患者的治理流程[ A ] 符 合 “ B ”，并主管职能部门对急诊留观制度有监管评判，对存在问题有连续改进措施并得到落实，无超过7 2 小时留观病人督导改进记录4 . 8 . 3 . 3[ c ]1 . 2 . 3 . 见急危重有急诊患者优先住院的制度与机制，保证急诊处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。

1 . 有急诊抢救患者优先住院的制度与机制2 . 定期与不定期对急危重症患者的流向情形进行分析，有相关制度3 . 有措施保证急诊抢救患者经处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房4 . 职能部门治理人员知晓相关要求症优先处置制度与治理措施；2 . 急危重症患者流向分析制度，及分析记录；4 . 访淡[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 主管部门履行和谐与监管责任，有收住科室无床位时的应急治理办法，有改进措施2 . 急诊住院病人滞留急诊观察比例下降1 . 监管记录；见前（ 2 . 4 . 1 . 1科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与 流 程 ，处理预案） ；2 . 急诊住院病人滞留急诊观察比例[ A ] 符 合 “ B ”，并急诊需住院病人均能及时通过绿色通道入住相关科室，无急诊住院病人滞留急诊留观分析报告4 . 8 . 4实施急诊分区卒中、 急性呼吸衰竭付费，保证患者获得救治、建立住院和手术的“ 绿色通道”，建立创伤、急性心月等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者、连贯医疗服务几梗死、脑丁先抢救后4 . 8 , 4 . 1实 施 急 诊 分 区 救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。

■F-[C]1 . 有与医院功能任务相适应的急诊服务 流 程 （ 急诊一医技检查一住院一手术一介入）与规范2 . 明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程3 . 实施急诊分区救治，有患者分诊体系，能够按照患者的主诉和生命体征进行分诊，分区救治1 . 见 前 （ 急诊服务流程与规范） ；2 . 急诊服务治理制度；3 . 见 前 （ 检诊分诊制度） [ B ] 符 合 “ C ”，并主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施监管记录[ A ] 符 合 “ B ”，并对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费见 前 （ 优先处置制度）4 . 8 , 4 . 2对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中 、 急性颅脑伤害、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位 ■■[ C ]1 . 医院对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑伤害、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定， 并且在技术、设施方面提供支持2 . 急诊服务体系中相关部门（ 包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连1 . 见 前 （ 重点病种急诊服务流程及服务时限），病历资料；2 . 见急诊服务治理制度；3 . 培训记录，病历资料；4 . 5 . 访谈；医务科负总责贯 、及 时 、有效的救治。

3. 有培训与教育，措施落实到位4 . 主管部门治理人员知晓履职要求5 . 急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求[ B ] 符 合“ C ” ,并1 . 用关键质量指标与服务时限来治理与和谐各个相关科室的服务2. 主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施1 . 见 急 诊 服 务 治理制度；2 . 监管记录[ A ]符 合“ B ”，并重点病种患者，特别是合并有多科疾病的患者得到连贯、及时、有效救治，无推诿现象病历资料4 . 8 . 4 . 3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会 诊 的 相 关 制 度 其他科室接到急诊科 会 诊 申 请 后 ，应当 在 规 定 时 间内进行急诊会诊[ C ]1 .医 院 有 急 诊 抢 救 和 会 诊 的 相 关 制度 2. 有明确的会诊时限规定3 . 相关科室与人员均能知晓与遵循1 . 见 前 （ 急诊治理制 度 、急诊会诊制度 ）；2 . 见 1 ；3现场提问[ B ]符 合“ C ” ,并主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施监管记录[ A ]符 合“ B ”，并有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，连续改进会诊质量。

1. 病历资料；资质证书2. 对比分析记录4 . 8 . 5开展急救技术操作规程的全员培训， 实行合格上岗制度4 . 8 . 5 . 1仪器设备及药品配置 符 合 《 急诊科建设 与 治 理 指 南 （ 试诊部监管[ C ]1. 仪 器 设 备 及 药 品 配 置 符 合 《 急诊科建 设 与 治 理 指 南 （ 试 行 ） 》 的基本标1 .《 急诊科建设与治理指南（ 试 行 ） 》 ；2. 见1 ,现场查看准 急诊科提要求，设备科、药剂科2 .保证急救用的仪器设备及药品满足急救需要 急诊科、 设备科、 药剂科）[ B ]符]L急救设科 、设备2 .急救药药剂科）3 .主管部题与缺陷} “ C ” ，并备有专人保养保科 ）品有专人治理门履行监管责任有改进措施 | （ 「护 （ 急诊（ 急诊科、,对 存 在 问1诊■1 . 急救设备治理制度 、保护记录；2. 药品治理制度及记录；3 .监管记录[ A ]符 合“ B ”，并急 救 设 备 完 好 率1 0 0 % ,处状 态 ，有应急调配机制■ 备 科 ）|于应急备用（ 急诊科、1 . 保护记录；2. 应急调配方案4 . 8 . 5 . 2医 护 人 员 能 够 熟练 、 正确使用各种[ C ]1 .有各种抢救设备操作常规随设备存放 ,方便查询。

急诊科、设备科）1 . 设备操作常规，实地查看；2. 培训记录，实地抢救设备，把握各种抢救技能，包括高 级 心 肺 复 苏 技2. 经培训后，医护人员能够熟练、正确使用急诊科内的各种抢救设备J设备科、急诊科）3 .医护人员具备高级心肺复苏基础理查看；3 . 培训考核记录，现场提问；4 . 5. 培训考核记录或证书，实地查看；论、基本知识和操作技能4 . 急诊医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练把握高级心肺复苏、气管插管、深静脉穿剌、动脉穿刺、电复律、呼吸机使用、血液净化和创伤急救等技能 | （ 医务科）5 .急诊护理人员除具备常用的护理技能外，还应具有配合医师完成上述操作的能力1 （ 护理部）[ B ]符 合“ C ”，并：1 .有急诊医护人员技能培训与考核，技能评判与再培训相关制度并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训12. 主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施L培训考核记录，技能评判与再培训制度；2 .监管记录[ A ]符 合“ B ”，并急诊人员的技能水平不断提高，急诊人员设备操作与技能考核1 0 0 %合格技 能 评 判 考 核 记录4 . 8 . 6科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质营责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控治理二与安全治理核心制度、岗位职与定期评判，促进连续改进。

4 . 8 . 6 . 1由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记[ C ]1 . 由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全治理，并有工作记录2. 有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量3 . 急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责1 . 医疗质量与安全治理方案及工作记录；2 . 各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、 操作规程；3. 现场提问、实地查看[ B ]符 合“ C ”，并对各项规章、制度、规范等治理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序相 关 治 理 文 件 修订办法及版次[ A ]符 合“ B”，并能运用治理工具开展质量治理工作，有完整的质量治理资料，体现连续改进质 控 活 动 总 结 改进记录4 . 8 . 6 . 2医院对急诊有明确的 质 量 与 安 全 指标 ，医院与科室能定期评判，有能够[ C]1 .医院对急诊有明确的质量与安全指标 | （ 急诊科、门诊部）2. 科室能开展定期评判活动，解读评判结果，有连续改进成效的记录 急1 . 质 量 与 安 全 指标；2. 科室评判活动记录；3 . 相关统计指标：显示连续改进成效的记录。

诊 科 ）3. 有相关工作（ 1 ）接 受 急1数 2 ） 进入亡例数 3 ）急诊分诊比 4 ）急诊高亢外伤性脑血肿血 、开放性骨死 、急性脑梗色通道”停留（ 5 ）急诊高/（ 6 ）对急诊至评 估 ”统计指标： （ 急诊科）次诊疗总例数与死亡例急诊抢救室总人数与死与急诊就诊患者例数之: 患 者 （ 符合住院指征的、外伤性胸、腹腔内出关节伤害、急性心肌梗死与脑出血等）在 “ 绿时间名患者收住院比例（ % ） [ 伤患者实施“ 严重程度[ B ]符 合“ C1 .科室能定期指 标 ，评判有2 .急 诊 创 伤 ,估 ” ，结果有夕3 .主管部门履作存在问题与统4记录:、 者 §并与分析质量与安全i . 自查分析记录；2 . 创 伤 患 者 “ 严重程度评估” ， 病历资料 ；3 .监管记录 急诊科）W 施 “严重程度评★析 急诊科）行监管责任，对急诊工缺陷有改进措施 急诊科 、门诊部）[ A ]符 合“ B” ,并 （ 急诊科）1 .急 诊 高 危 患 者 （ 符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节伤害、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血）在 “ 绿色通道”平均停留时间小于6 0分钟。

2. 经 “ 严重程度评估”属严重创伤患者的比重逐年提高3 . 本科/ 室/ 组能够开展全面质量治理活 动 ，有定期的质量治理评判，连续改进急诊工作质量1 .交 接 登 记 ，病历资料；2 .分析记录；3 .质控活动记录九、 重症医学科治理与连续改进评审标准评审要点支撑材料自 评 等级4 . 9 . 1重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《 重症医学科建设与治 理 指 南 （ 试 行 ） 》的基本要求4 . 9 . 1 . 1重症医学科布局、设备设施、人 力 资 源 配 置 符 合 《 重症医 学 科 建 设 与 治 理 指 南 （ 试行 ） 》 的基本要求4 . 9 . 1 . 1 . 1重症医学科布局、设备 设 施 符 合 《 重症医学 科 建 设 与 治 理 指南 （ 试 行 ） 》 的基本要求[ C11. 重 症 医 学 科 布 局 合 理 ，病房配 置 设 备 设 施 符 合 《 重症医学科建设与治理指 南 （ 试 行 ） 》的1 .见 《 重症医学科建设与 治 理 指 南 （ 试 行 ） 》 ；2 .信 息 平 台 ， 实地查看。

基本设备要求J（ 重症医学科）2. 信 息 系 统 有 检 验 、影像等医技检查信息的及时传递 ■ ■翻[ B 1符 合“ C”，并1 .重症医学科每床使用面积不少 于1 5平方米，床间距大于1米 ，最少配备一个单间 （ 重症医学科）2 . 有专人负责设备保护，设备、设施处于备用完好状态[（ 重1 .实地查看；2 .保护记录；3 .信息支持症医学科、设备科）3. 信息系统有支持医疗质量治理和医院感染监控的功能 ■I息科讨[ A ]符 合“ B ”，并重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持实地查看4 . 9 . 1 . 1 . 2重症医学床位设置与人力资源配置符合 《 重症医学科建设与治理指南（ 试行） 》的 基 本 要 求 （ 护理部） [C11 .重症医学床位占医院总床位的2 %〜5 %2 .医师人数与床位数之比不低于0 . 8 ： 1 ,护士人数与床位数之比不低于2 . 5 - 3 ： l o3 . 保持适宜的床位使用率，每天至 少 应 保 留1张空床以备应急使用4 .医护人员经过专业培训，把握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。

1 . 床位数，比例；2 .医师与护理数量、床位数， 医护人员一览表；3 .适宜的床位使用率；4 . 培训考核记录，现场查看[ B ]符 合“ C”，并1 .重症医学床位占医院总床位的大于5 %且小于8 % «2 .科主任具有副高级专业技术职务任职资格3 . 护士长具有中级以上专业技术职务任职资格1 .床位比；2 .科主任任职资格证书；3 .护士长任职资格证书[ A ]符 合“ B ”，并1 .重症医学床位占医院总床位的比例达到8 % ,.2 .科主任具有主任医师资格4 . 9 . 2有重症医学科二符合指征，实 行 “ 危1评判改进措施的有效，; 作制度、岗位职责和技术规范、程程度评分”，定期评判收住患者生惶作规程重症监护患者入住、出科的适宜性及临床诊疗质量，并能以此4 . 9 . 2 . 1有 重 症 医 学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程重 症 监 护 患 者 入[C11 . 有 重 症 医 学 科 各 项 规 章 制度 、 岗 位 职 责 和 相 关 技 术 规范、操作规程2 .有重症医学科收住患者的范1 . 重 症 医 学 科 规 章 制度 、岗位职责和技术规范、操作规程；2 .有重症医学科收住患者的范畴、转入和转住 、出科符合指征，实 行 “危 重 程 度 评畴 、转入和转出标准及转出流程 。

3 .对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估4 .有抗菌药物使用与治理的相关规定5 . 有 储 备 药 品 、一次性医用耗材治理和使用的规范与流程6 . 有 对 上 述 制 度 、职 责 、规范及 标 准 、流程的培训1工作人员知晓相关岗位职责和履职要求 出 标 准 及 转 出 流 程 （ 流程 图 ） ；3 . 评估表，病历资料；4 .抗 菌 药 物 使 用 与 治理规定；5 . 药品及医用耗材治理使 用 规 范 与 流 程 （ 流程图） ；6 . 培训记录，访谈[ B ]符 合“ C ”，并1 . 科室内有定期质量评判2 .主管部门履行监管职责1 . 定期自查记录；2 . 监管记录[ A ]符 合“ B ”，并1 .转入转出患者与标准的符合率29 0%2 .抗菌药物合理使用率2 9 0缸3 .疾 病 严 重 程 度 评 估 率1 00%见质控活动记录，信息平台，病历资料4 . 9 . 3有分级查房制度与执行程序，医院对医师与护理人员实行资格、技术能力准入治理，达 到 “ 重症医学科医护人员基本技能要求 ”；严格执行核心制度，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。

4 . 9 . 3 . 1医 护 人 员 实 行 资格、技术能力准入及授权治理[ C ]1 . 有医准入及程序2 .对医业理论护 人 员 资 格 、技术能力授 权 治 理 的 相 关 制 度 与（ 医务科、护 理 部 ）护人员进行重症医学专和 技 能 培 训 ，考核合格1 .分级查房制度与执行程序， 医护资格、技术能力准入及授权治理制度与程序，资格证书；2 . 培训考核记录， 证书；3 .培训考核记录；后 方 可 独 立 上 岗 （ 医 务 科 、护理部）3 .护理员识培训考、保洁员核后上岗经过相关知（ 护理部、国 务 科 ）[ B ]符 合“ C ” ,并对 高 风 险 技 术 操 作 实 行 授 权 、定期评估和再授权治理见C级1 ,病历资料[ A ]符合 “ B ” , J有定期考核与再培治理，保证医护人看呈连续提高状态 （理部组丰训 、再授权气技术能力，见C级1 ,督导改进记录4 . 9 . 3 . 2 .执行核心制度，建立[ C ]1 .有落实核心制度的相关规定与措施2 . 患 者 诊 疗 活动由主治医师及以上人员主持与负责1 .落实核心制度相关规定与措施；2 . 病历资料[ B ]符 合“ C ”，并1 .有多学科协作与支持机制。

通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持2 .主管部门对多学科协作与支持有监管，有分析和连续改进措施1 .学科协作与支持机制，病历资料及相关记录；2 .监管记录[ A ]符 合“ B ”，并有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象见重症医学科收住患者的范畴、转入和转出标准及转出流程4 . 9 . 4有医院感染治理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行 __________4 . 9 . 4 . 1有医院感染治理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染 有 预 防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行[ C 11 .医务人员及才卫生规范，有邓感办、总务科）2 .有消毒剂治¥明确有效浓度?目关人员遵循手3应的设备 ■里的相关规定，百畴、物品浸泡1 .实地查看；2 .医院感染治理规定；3 .医疗废物治理规定及措施；4 .预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感 染 等 相 关 制 度 及 措施；5抗菌药物临床使用相关规定，病历资料，专项检查记录。

时间等 院感办）3. 有医疗废物5措施 （ 院感办4 .有预防呼吸力管相关性血行产管相关性感染专施• 《 院感办）5 .落实抗菌药c规定 质管办台理相关规、总务科）力相关肺炎超染，留置享相关制度勿临床使用药剂科）定及、导导尿及措相关[ B ]符 合“ C ”，并1 .科 室 有 对 抗 菌 药 物 使 用 情形 、医院感染治理定期分析、评判及整改措施2 .有主管部门履行监管责任，有分析、评判、反馈及整改措施1. 科室自查记录；2 .监管记录[ A 1符 合“ B ”，并医院感染得到有效控制 院感办）见院感简报4 . 9. 5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全治理团队，能用质量与安全治理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保证患者的安全，评判质量，促进连续改进4 . 9. 5 . 1由科主任、护士长与具备资质的人员组成 的 质 量与安全治理小组，负责医疗质量和安全治理[ C ]1 .由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全治理小组负责本科室医疗质量和安全治理2 .有质量与安全治理小组工作职责、工作计划和工作记录1 .质 量 治 理 小 组 架 构图；2 . 工作职责、计划、工作记录；3 .规章制度、 岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范■感办3 . 有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

监管[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 质量与安全治理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改2 . 主管部门履行监管职责，定期进行评判、分析和反馈1 . 科室质控活动记录；2 . 监管记录[ A ] 符 合 “ B ”，并科室能运用质量治理工具进行质量与安全治理，有完整的质量治理资料，体现连续改进成效科室质控活动前后对比分析记录（ 体现质量治理工具）4 . 9. 5 . 2重症医学科有质量与安全治理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评判，提出连续改进的具体措施[ C 1L有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案2 , 落实医疗安全（ 不良）事件无责上报的制度3 . 有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的2 4 / 4 8 小时重返重症医学科率、呼吸机相关性 肺 炎 （ VA P）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等1 . 防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案；2 .医疗安全（ 不良） 事件无责上报的制度，上报登记；3 .质量与安全指标。

办用[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全治理2 . 主管部门履行监管职责，定期进行评判、分析和反馈1 . 落实相关指标的措施；2 . 监管记录[ A 1 符 合 “ B ”，并连续改进有成效督导改进记录十、感染性疾病治理与连续改进4 . 1 0 . 1执 行 《 传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染治理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施预防和控制传染病的传播和医源性感染评审标准评审要点支撑材料自评等级4 . 1 0 . 1 . 1健 全 传 染病 防 治 与医 院 感 染治理组织架构，完善治理制度并 组 织 实 施 [C ]1 . 有健全的传染病防治与医院感染治理组织架构且职责明确 1 ）有传染病防治与医院感染治理职能部门 2 ）有感染性疾病科 3 ）有医院感染治理委员会 4 ）有传染病防治工作领导组织2 . 依 据 《 传染病防治法》 、《 医院感染治理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染治理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。

3 .承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作4 .承担本单位医院感染治理工作5 . 开展相关制度、规范的培训1 . 传染病防治领导、治理组织架构图及职责；医院感染治理组织架构图及职责、医院 感 染 治 理 委 员 会（ 见四章二十节） ；传染病防治治理职能部门- 医务科；2 . 感 染 治 理 流 程 （ 流程图） 、医院感染诊疗规范、传染病诊疗规范；3. 见1 ,传染病预防与控制工作预案；4. 见 1 ；5 . 培训记录[ B ]符 合“ C ”，并传染病防治与医院感染治理部门治理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责访谈，工作记录[ A ]符 合“ B ”，并有职能部门间和谐机制和和谐流程，共同支持传染病防治与医院感染治理工作职能部门间和谐机制和和谐流程（ 流程图）4 . 1 0 . 2感染性疾病科定和诊疗规范接诊和3成立重点传染病防治彳或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规台疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者R突发公共卫生事件救治专家组4 . 1 0 . 2 . 1根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定。

[ C ]1. 根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施基本符合规范，人员完全符合规范 1 ）感染性疾病科门诊设置：独立挂号收费、呼 吸 道 （ 发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药 房 （ 药柜） 、专用卫生间、处置室和抢救室等，配备必要的医疗、防护设备和设施门诊部、护理部、医务科、设备科1 .传染病防治有关规定和诊疗规范，感染性疾病患者就诊流程（ 公示） ，感染性疾病科规章制度与流程、岗位职责，实地查看；2 .培训记录 2 ）感染性疾病科的设置要相对独立， 内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求基建科、院感办( 3 )有感染规定并公示( 4 )有完善规章制度与执行医务( 5 )感染染性疾病的t ，生物学、抗学、流行病学内科学训练会医务科2. 对医护人范的培训感办. 性疾病患者就诊流程«门诊部、医务科的感染性疾病科各项流程、岗位职 责 , 并科、门诊部. 性疾病科医师具有感分断能力，具有临床微菌药物应用、传染病, 等专业知识，接受过且具有丰富的临床体员进行相关制度、规医务科、护理部、院[ B ]符 合“ C ”， 并感染性疾病科建筑规范、设备设施完全符合相关规范。

基建科见C级1.实地查看[ A ]符 合“ B ”，并感染性疾病科人员配置、 梯队结构合理，满足工作需要，科主任具备副主任医师及以上任职资格， 护士长具备主管护师及以上任职资格 人事科感 染 科 人 员 架 构 图( 包括职称、职责)4 . 10. 2 . 2对感染性疾病科工作 人 员 进行岗前培[C ]1 .有感染性疾病科工作人员岗前培训计划，培训内容至少包括：( 1)有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度 2 )感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容2 . 落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训1 .岗前培训计划；2 .培 训 及 再 培 训 记录 B 1符 合“ C ”，并工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者见 . 传 染 病 防 治 有 关规定和诊疗规范，实地查看[ A ]符 合“ B ”， 并根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训定期培训记录4 . 10. 2 . 3落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊 和 治 疗 传 染 病 患者，协助专业公共卫生气构及有关部门[C ]1 .落实门、( 门诊部)2 . 执 行 “ 首染病防治有及时报告疫传染病患者急诊预检分诊制度。

诊负责制”， 按照传关规定和诊疗规范，情，规范接诊和治疗 感染科、预防保健L门、急诊预检分诊制度，实地查看；2.传染病报告登记，实地查看；3 .重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组名单或院内4 . 10. 3根据标准预防的原则，采取标准防护措施， 为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并 按 照 《 医疗废物治理条例》处理废物进 行 突 发 公 共 卫 生事 件 和 传 染 病 疫 情调查、采样与处理以及 相 关 控 制 传 播 措H3 .有重点传卫生事件救彳染病防治和突发公共文件【 治专家组」（ 医务科）[ B ]符 合“ C ”， 并1.协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程1 .协助疾病预防控制中 心 对 疾 病 疫 情 调查 、采样与处理的流程 （ 流程图） ；2 .控 制 传 染 病 传 播措施；3. 监管记录（ 门诊部、预防保健科）2. 协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施 医务科）3. 主管部门履行监管职责 |医务科）[ A ]符 合“ B ”，并1. 传染病报告及时，感染性疾病治理规范，无因治理问题导致传1 .传染病报告登记，实地调查；2 . 指导工作记录，被染病播散。

（ 预防保健科、 医务科、 指导医院病历资料院感办）3病救治专家组参与区' 共卫生事件的救援，各类感染性疾病的救2 .感染性或域突发性公协 助 指 导 ，治 | （ 医务科）4 . 10. 3 . 1为医务人员 提 供 符合国家标准 的 消 毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施[C ]1. 有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜院感办2 .医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配置完整、充足，便于医务人员1 .分级防护制度及防护措施；2 .消毒与防护用品国家医用级标准，实地查看，库存；3 .见1 ,实地查看获取和使用 较备科、院感办3. 凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套院感办[ B ]符 合“ C ”，并1. 有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练2 . 有职业暴露的完整登记、 处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作3 . 有主管部门履行监管职责，定期对落实情形监督检查1 .有职业暴露应急预案，流 程 （ 流程图） ，演练记录；2 . 职业暴露登记、处置 、随访记录，有案例或阶段分析；3 .监管记录。

[ A ]符 合“ B ”， 并1 . 相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率1 0 0 % „2 .对制度落实情形进行追踪与成效评判，有连续改进1 .提问；2 .督导改进记录4 . 1 0 . 3 . 2按照《 医疗废 物 治 理 条 例 》 要求，规范处理医疗废[C ]1. 按 照 《 医疗废物治理条例》要求制定医院医疗废物（ 包括污水处理）治理制度与处理规范院1《医疗废物治理条例 》. 医 疗 废 物 （ 包括污水处理）治理制度与处理规范；2 . 见 1 ；3 . 培训记录，访谈，实地查看感办、总务科2 . 各类医疗废物、污水处理符合相关规范总务科3 . 对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行总务科、院感办[ B ]符 合“ C ”，并主管部门履行监管，对落实情形进行监督检查总务科、院感办监管记录[ A ]符 合“ B ”，并医疗废物、污水处理符合规范，监测合格，资料完整, 通过环保部门评估总务科环保部门评估报告4 . 1 0 . 4开展对传染病按照规定进行网络直才的监测和报告工作有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并艮 4 . 1 0 . 4 . 1有 专 门 部 门 或 专 职人 员 负 责 传 染 病 疫情报告与治理工作，突 发 公 共 卫 生 事 件与 传 染 病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。

[C11. 根 据 《 突发公共卫生事件与传染 病疫情监测信息报告治理办法》 、《 国家突发公共卫生事件相关 信 息 报 告 治 理 工 作 规 范 （ 试行） 》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程2 . 按照国家相关规定，实行传染病网络直报3 . 有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与治理工作4 . 有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定5 . 传染病报告责任落实到每一位医务人员6 . 专职治理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管等工作1 .传染病疫情信息监测 报 告 制 度 与 流 程（ 流程图） ；2 .查看，相关资料；3 .见 1 ；4 .传染病疫情治理制度，培训记录，提问；5 . 6 见 4[ B ]符合并1 . 落实传染病病告责任奖惩制度O2 . 传染病网络信息治理符合相关规定，明确疫情查询、使用权限，未经授权不得发布传染病信息3 .主管部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时整1 .工作记录；2 .见C级4 ；3 .监管记录[ A ] 符 合 “ B ”， 并传染病报告登记项目完整，传染病报告率1 0 0 % , 传染病报告及时率 1 0 0 % »登记资料，查看4 . 1 0 . 5定期对工作人员进行传染病防治知识和技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工＞= _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _4 . 1 0 . 5 . 1定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。

口1 . 有全员传染病防治知识和技能培训的计划2 . 定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括：( 1 ) 传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范 2 ) 传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防 3 ) 传染病的处置规范与处置流程 4 ) 职业暴露的预防和处理等1 . 培训计划；2 . 培训记录；[ B ] 符 合 “ C ”， 并根据传染病疫情，适时开展传染病处置演练，根据演练总结改进传染病治理，提高应急处置能力传染病演练及记录[ A ] 符 合 “ B ”， 并传染病防治知识与技能考核合格率 1 0 0 %»传染病处置流程知晓率1 0 0 %考核记录，提问4 . 1 0 . 5 . 2开展常见传染病预防知识的教育、咨询[ C ]1 . 采用多种形式向公众开展常见传染病预防知识的教育和咨询2 . 针对艾滋病等重大传染病开展预防教育咨询、患者教育和随访提高患者治疗依从性和随访率1健康处方，义诊；2 . 健康处方，义诊，门诊咨询[ B ] 符 合 “ C ”， 并1 . 有完整的教育、咨询资料2 . 有传染病预防知识教育、咨询成效评判1 . 健康处方；2 . 问卷调查资料，成效评判记录。

[ A ] 符 合 “ B ”， 并有根据教育成效评判连续改进健康宣传和健康促进督导改进记录十一' 中医治理与连续改进评审标准评审要点支撑材料自 评 等级4 . 1 1 . 1中医诊疗科室设置应当符合卫生部《 综合医院中医的要求临床科室基本标准》等法规4 . 1 1 . 1 . 1中医科设置符合卫生部《 综合医院中医临床科室基本标准》 等法规基本[C11 . 中医科为医院的一级临床科室2 . 设立中医门诊3 . 中医师具备中医类别任职资格4 . 护士接受过中医药知识技能岗位培训1 . 《 综合医院中 医 临 床 科 室基本标准》 ；2 . 实地查看；3 . 任职资格证书；4 . 培训记录， 考核合格证书[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 门诊开设中医专业不少于3 个2 . 科主任具有中医类别副主任医师任职资格，从事中医临床专业> 1 0 年3 . 护士长具有主管护师任职资格，从事中医临床护理5年以上，能够指导护理人员开展辨证施护和运用中医护理技术1 . 实地查看；2 . 3 . 资格证书， 专业工作年限相关资料，访谈[ A ] 符 合 “ B ”，并中医科设置独立病区，床位占医院床位数2 5 虬实地查看， 床位数4 . 1 L 2 建立中医诊疗规范，开展中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健身务。

W 指导等服4 . 1 1 . 2 . 1有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医[ C ]1 . 有中医科的工作制度、 岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，并落实2 . 根据中医特色，开展培训与教育活动3 . 相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范1 . 中医科工作制度、岗位职责及 体 现 中 医 特色的诊疗规范，实地查看；2 . 培训记录；3 . 访谈( B 1 符 合 “ C ”，并1 . 科室内定期自查、评估、分析、整改2 . 主管部门履行监管职责，定期评判、分析和反馈1 . 定期自查记录；2 . 监管记录[ A ] 符 合 “ B ”，并形成中医诊疗特色，质量连续改进有成效督导改进记录4 . 1 1 . 2 . 2充分发挥中医特色， 建立并完善中医与西医临床科室的协作机制， 为患者提供适宜的诊疗服务[C11 . 有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度，并落实2 . 有体现中医特色的三级查房制度1 . 见会诊制度、 中西医转诊制度， 相关记录；2 . 中医特色三级查房制度[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 通过科间会诊，开展疑难危急重症的病情评估，制定适宜的诊疗方案。

2 . 通过科间协作，把中医药服务拓展到西医临床科室1 . 病历资料；2 . 科间协作机制[ A ] 符 合 “ B ”，并发挥中医特色，参与多学科综合门诊诊疗工作见多学科综合门诊治理制度与工作记录4 . 1 1 . 2 . 3开展辨证施护， 提供具有中医特色的优质护理服[C11 . 有中医护理常规、操作规程，体现辨证施护和中医特色2 . 相关人员知晓本岗位的履职要求1.中医护理常规、操作规程；2 . 访谈[ B ] 符 合 “ C ”，并为患者提供具有中医特色的康复和健康指导等服务实地查看， 宣教资料[ A ] 符 合 “ B ”，并开展具有中医特色的优质护理服务实地查看， 优质护理相关资料4 . 1 1 . 3 医院根据医疗资源情形设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生部《 医院中药.废基本标准》 、《 医疗机构中药煎药室治理规范》等法规的要求4 . 1 1 . 3 . 1根 据 医 院 规 模 和 临 床需要， 设置规范的中药[C11 . 根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室2 . 有中药质量治理的相关制度，对采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实行质量控制。

3 . 落实药物不良反应监测报告制度4 . 因医疗资源限制， 中药房和煎药室实行外包服务，应有服务质量保证，合同中应有质量保证与方便、 快捷服务的条款5 . 相关人员知晓本岗位的履职要求1 . 实地查看；2 . 中药质量治理制度；3 . 药物不良反应监测报告制度， 报告记录；4 .5 . 访谈[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 主管部门履行监管职责，定期评判、分析和反馈2 . 主管部门依据合同对外包服务实行监管监管记录[ A 1 符 合 “ B ”，并中药供应满足临床需要，患者对煎药中意度高中意度调查报告4 . 1 1 . 4 科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量治理小组，根据中医特色，应用质量治理工具开展质量治理与连续改进活动4 . 1 1 . 4 . 1[C11 . 科 室 质 量 治科主任、护士长及具备资 质 的 人 员组成的质量治理小组，根据中医特色，应用质量治理工具 开 展 质 量 治 理 与 连1 . 有由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量治理小组负责科室质量治理工作2 . 有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评判考核制度3 . 相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

理小组架构图；2 . 质量与安全控制指标，科室质 量 治 理 工 作方案；3 . 访谈[ B ] 符 合 “ C ”，并有质量改进措施，应用质量治理工具开展质量治理与连续改进活动科室质控活动记录 （ 体现治理工具）[ A ] 符 合 “ B ”，并中医临床科室病床使用率28 5 %,病房中医治疗率与7 0 % , 甲级病案率29 0 % 统计数据十二' 康复治疗治理与连续改进评审标准评审要点支撑材料自 评 等级4. 1 2 . 1 进行康复治疗必要性的评估，并给予规范指导4. 1 2 . 1 . 1有康复诊疗指南/ 规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划开展了临床早期康复介入服务[ C ]1 . 制定以疾病、伤害的急性期临床康复为重点的康复指南/ 规范2 . 康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划3 . 开展临床早期康复介入服务4 . 康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属共同落实1 . 康复指南/ 规范；2 . 见病历资料；3 . 相关记录资料，病历资料；4 . 见病历资料[ B ] 符 合 “ C ”,并1 . 科室对康复计划落实情形有自查、评判，有改进措施。

2 . 主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改1 . 科室自查记录；2 . 监管记录[ A ] 符 合 “ B ”，并患者康复成效明显病历资料4. 1 2 . 1 . 2[011 . 有住院患者康复治疗的相关规定2 . 住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主管医生共同商定治疗计划/ 方案3 . 康复治疗计划由相关人员落实1 . 有住院患者康复治疗的相关规定；2 .会诊记录， 病历资料；3 . 病历资料[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为须康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务1 . 科间协作机制，病历资料；2 . 监管记录2 . 主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改[ A ] 符 合 “ B ”,并患者康复计划落实，康复成效明显督导改进记录4. 1 2 . 2 向患者及其家属充分说明康复治疗计划/ 方案，鼓励患者主动参与康复治疗4. 1 2 . 2 . 1患者及家属、 授权托付人知情同意，主动参与康复[C11 . 康复医师、治疗师向患者及其家属、授权托付人说明康复治疗计划/ 方案，包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后猜测、禁忌等。

2 . 有预期目标对康复患者及家属进行确认的规定3 . 有对患者病情及所能承担能力确认规定与流程4 . 患者及家属、授权托付人了解康复治疗计划/ 方案、患者的预期目标，并参与康复治疗5 . 相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施1 . 病历资料- 告知书；2 . 患者康复预期目标确认的规定；3 . 患者病情及所能承担能力确认规定与流程（ 流程图），4 . 病历资料，访谈；5 . 提问，病历资料，现场查看[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 科室对落实情形自查、评估、分析、反馈、整改2 .主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改1 . 科室自查记录；2 . 监管记录[ A ] 符 合 “ B ”，并康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率1 0 0 % „病历资料4. 1 2 . 3功能康复的过程与训练的成效有记录，康复治疗训练的人员具备相应的资质4. 1 2 . 3 . 1康复治疗训练人员具备[ C ]1 . 有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统一治理的规定2 . 有由具备资质的治疗师、护理人员及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行。

3 . 对上述人员进行康复治疗训练知识与技能的培训与考核4 . 开展康复治疗训练人员把握相关的理论与技能1 . 康复医学科归口统一治理规定；2 . 科室人员一览表， 相关资质证明及规定，病历资料；3 . 4 , 培训考核记录[ B ] 符 合 “ C ” ,并1 . 对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保证康复训练的连续性2 . 科室对落实情形有自查、评判、分析、反馈、整改1 . 病历资料， 转诊后康复训练指导记录本；2 . 质控活动记录；3 . 监管记录3 . 主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改[ A ] 符 合 “ B ”，并康复治疗训练人员资质符合要求，康复训练质量有连续改进人员资质证明， 前后对比分析4 . 1 2 . 3 . 2制定康复相关的医疗文书书写要求、 质量控质标准、 康复意外紧急处置预[ C 11 . 有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准2 . 有康复意外紧急处置预案与流程3 . 对相关人员有上述内容培训与考核4 . 相关人员均熟知上述内容，并能遵循1 . 康复医疗文书书写要求和质控标准；2 . 康复意外紧急处置预案与流程（ 流程图）；3 . 培训考核记录；4 . 访谈，查看[ B ] 符 合 “ C ”,并1 . 科室对落实情形自查、评估、分析、反馈、整改。

2 . 主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改1 . 质控活动记录；2 . 监管记录[ A ] 符 合 “ B ”，并康复相关的医疗文书书写符合要求，康复质量有连续改进病历资料， 对比分析记录4 . 1 2 . 3 . 3对康复治疗训练过程有记载[ C ]1 . 有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程2 . 有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程3 .落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情形在病历中记载4 . 有康复患者及家属中意度评判的制度与流程，并组织实施5 . 相关人员知晓上述规范和流程并落实到位1 . 康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程（ 流程图）；2 . 综合应用作业疗法、物理治疗法、 语言治疗法等规定与流程；3 . 病历资料；4 .康复患者及家属中意度评判制度 与 流 程 （ 流程图） ，中意度调查表；5 . 访谈[ B ] 符 合 “ C ”,并1 . 科室对落实情形自查、评估、分析、反馈、整改2 . 主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改1 . 质控活动记录；2 . 监管记录[ A ] 符 合 “ B ”，并1 . 对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率 1 0 0 % .2 . 康复治疗训练质量连续改进有成效。

1 . 病历资料；2 . 对比分析记录4 . 1 2 . 4评估康复治疗的成效4 . 1 2 . 4 . 1有定期的康复治疗与训练 成 效 评 定 标 准 与 程[ C 11 . 有定期康复治疗与训练成效评定的标准与程序( 1 ) 每一个患者都进行定期系统的成效评定 2 ) 通过病例讨论进行康复训练成效的评判 3 ) 其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评判，记录讨论内容 4 ) 有无效中止康复训练的程序2 . 相关人员知晓成效评定的标准与程序并落实1 . 康复治疗与训练成效评定标准与程序；2 . 访谈[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 科室对落实情形自查、评估、分析、反馈、整改2 . 主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改1 . 质控活动记录；2 . 监管记录[ A ] 符 合 “ B ”,并康复治疗与训练成效评判体现连续改进成效督导改进记录4 . 1 2 . 4 . 2对康复治疗训练成效、舒服程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾等有评 判 [ C ]1 . 有患者的康复治疗训练成效、舒服程度、愿望与意见等项目评判2 . 有加强住院患者医疗安全治理的制度和措施。

3 . 有康复医学科诊疗活动评判指标4 . 有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施1 . 病历资料- 评估内容，评判表；2 . 医疗安全治理制度及措施；3 . 质控指标；4 . 预防并发症、 预防二次残疾的具体措施及病历资料 B 1 符 合 “ C ”，并科室按照评判指标定期对康复治疗训练成效、舒服程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾进行评判、分析、有整改自查记录[ A ] 符 合 “ B ” ,并康复治疗有效率290%、年技术差错率W1%、病历和诊疗记录书写合格率29 0 % 、住院患者康复功能评定率29 8 % 、设备完好率》9 0 % 、平均住院日W 3 0 天现场查看， 系统提取( 如果系统不支持， 科室需建立相关登记)4 . 1 2 . 5 科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全治理团队，能用康复工作质量和安全治理制度、规章、岗位职责、各类康复技术操作规程、质量与安全指标来确保患者康复安全，定期评判服务质量，促进连续改进4 . 1 2 . 5 . 1[ C ]1 . 质量与安全治由科主任、 护士长与具备资质的人员组成质量与安全治理小组，开展质量1 . 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全治理小组，负责科室质量与安全治理。

2 . 有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规3 . 有质量与安全治理小组工作职责、工作计划和工作记录4 . 有康复医学科诊疗活动评判指标理小组架构图；2 . 科 室 规 章 制度、岗位职责、 诊疗规范、操作常规；3 . 小组工作职责、 工作计划和工作记录；4 . 评判指标[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 质量与安全治理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施2 . 主管部门履行监管职责，定期进行评判、分析、反馈1 . 科室质控活动记录；2 . 监管记录[ A ] 符 合 “ B ”,并运用治理工具开展质量与安全治理，有完整的质量与安全治理资料，体现连续改进有成效质量安全与治理记录（ 体现治理工具）4 . 1 2 . 5 . 2开展质量与安全的教育与培训[ C ]1 . 依据医院质量与安全治理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施2 . 相关人员知晓培训内容，把握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循1 . 科室质量与安全培训计划及培训记录；2 . 实地查看，访谈，病历资料[ B ] 符 合 “ C ”,并1 . 对质量与安全治理制度、诊疗规范、操作常规等进行检查落实。

2 . 对质量与安全治理的培训重点内容进行考核1 . 质控活动记录；2 . 培训考核记录[ A ] 符 合 “ B ”，并培训完成率Z 9 0 % , 对重点内容的考核合格率为1 0 0 机十三、疼痛治疗治理与连续改进评审标准评审要点支撑材料自评等级4 . 1 3 . 1实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范畴4 . 1 3 . 1 . 1实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质， 疼痛治疗服 务 范 畴 有 明 确 界[C11 . 有卫生行政部门核准的疼痛科诊疗科目登记2 . 有疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范畴、诊疗规范3 . 执业医师经过相关专业培训，具备相应资格，执业范畴与执业资格范畴相符4 . 有创操作实行资格授权制1 . 《 医疗机构执业许可证》核准的 诊 疗 项 目 目录；2 . 工作制度、岗位职责与诊疗范畴、诊疗规范；3 . 培训记录，执业证书；4 . 有创操作资格授权制度[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 科主任具备副主任医师资格，且从事临床疼痛工作5年以上2 . 开展诊疗技术有循证依据，新技术经过审核批准。

3 . 主管部门履行监管职责，有分析、总结、反馈和整改措施1 . 科主任资格证书；2 . 诊疗技术、新技术治理制度3 . 监管记录[ A ] 符 合 “ B ”，并相关学科有和谐协作机制和谐协作机制4 . 1 3 . 2 依据服务范畴，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动4 . 1 3 . 2 . 1依据服务范畴， 建立疼痛评估、 疗效评估与追踪随访等相关制度， 规范开展诊疗活动1[ C I1 . 依据服务范畴，建立疼痛的评估、再评估制度与程序，对疼痛强度进行量化评估2 . 根 据 “ W H O三阶梯止痛原则”及“ 药物止痛五条原则”，制定适宜的诊疗方案3 . 有疼痛疗效评估的规范与程序对治疗成效进行追踪随访1 . 疼痛的评估、再评估制度与程序；2 . 病历资料；3 . 疼痛疗效评估 的 规 范 与 程序，随访记录[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 承担对全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训与指导2. 科室对诊疗规范落实情形有自查、分析和评判1. 培训记录；2. 自查记录[ A ] 符 合 “ B ”，并有完整的疼痛治疗病历档案与定期总结评判，提高诊疗质量。

病历资料，评判记录4 . 13 . 3 依据服务的范畴，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续4 . 13 . 3 . 1依据服务的范畴，为患者 提 供 疼 痛 知 识 教育，履行知情同意手续[ C ]1 . 对疼痛患者进行疼痛知识的宣教2. 有疼痛诊疗知情同意规范实施有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意1. 健康处方，宣教材料2 . 疼痛诊疗知情同意规范，知情同意书，病历资料[ B ] 符 合 “ C ”，并根据患者疼痛评估，提供可挑选的个体化诊疗方案，由具备资质的医师以患者易懂的语言与方式进行沟通，履行知情同意手续，并记录在病历中病历资料[ A ] 符 合 “ B ”，并知情同意资料完整，疼痛知识教育好病历资料， 访谈4 . 13 . 4 有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育4 . 13 . 4 . 1有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序， 有相关培训[ C ]1. 有疼痛治疗风险防范与处置预案包括：常见并发症的预防、药物不良反应的预防、高风险操作相关风险防范以及各类风险的处置预案2. 有对相关员工进行疼痛治疗的培训教育1. 疼痛治疗风险防 范 与 处 置 预案；2. 培训记录[ B ] 符 合 “ C ”，并1. 相关人员熟悉各种并发症及风险防范的措施。

2 . 相关人员熟悉各类风险的处置流程和岗位职责L提问；2. 访谈[ A ] 符 合 “ B ”，并定期对常见并发症的追踪分析，改进防范措施，降低医疗风险常见并发症的追踪分析记录4 . 13 . 5 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全治理团队，能用质量与安全治理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控治理，定期评判质量，促进连续改进4 . 13 . 5. 1有质量与安全治理小组或专人负责科室质【 口1. 有质量与安全治理小组或专人负责科室质量与安全治理工作2. 有质量与安全治理相关制度与质量控制指标1. 质量与安全治理小组架构图；2. 质量与安全治理制度与质量控制指标；[ B ] 符 合 “ C ” ，并1. 开展全程疼痛诊疗质量监控2. 定期评判疼痛诊疗质量，有连续改进措施1 . 病历资料；2 . 自查记录[ A ] 符 合 “ B ”，并有完整的质量治理资料，体现连续改进成效质量治理资料及前后对比分析十四' 精神科疾病的治理与连续改进（ 可选）评审标准评审要点4 . 14 . I 实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定精神科治疗服务的范畴。

4 . 14 . 1. 1精神科设置获卫生行政部门批准，取得执业许可登记，服务范畴明确[ C ]1 . 精神科取得执业许可登记，服务范畴明确2 . 执业医师具备相应执业资格， 开展服务项目和诊疗技术符合相关规范3 . 服务项目收费经过物价部门批准[ B ] 符 合 “ C ”，并主管部门履行监管职责[ A ] 符 合 “ B ”，并无超范畴执业，无违规情形4 . 14 . 2依据服务的范畴，建立入院评估、住院说明的流程，用临床路径指导精神科疾病的诊疗活动，规范疗效评估，规范医疗文件书写4. 1 4. 2 . 1建立患者入院评估、住院说明、诊疗规范疗效评估以及病历书写等相关制度， 用临床路径指导诊疗活动[ C]1 . 有精神病患者入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估和病历书写等相关制度、工作规范和流程2 . 有精神科急救医疗的相关制度与设备设施3 . 对员工进行相关培训， 相关人员对制度与规范的知晓率 1 0 0 % »[ B ] 符 合 " C " ，并1 . 有精神医学行为能力评估、住院说明、疗效评估等均在病历中规范、完整记录2 . 向患者的监护人充分说明并履行书面知情同意手续。

[ A ] 符 合 “ B ”，并有适用的临床路径指导精神科疾病的诊疗活动4. 1 4. 3 依据服务的范畴，为患者提供适当的医疗保护措施，向近亲属提供医疗保护措施的知情同意和教育4. 1 4. 3 . 1依据服务的范畴，为患者提供适当的医疗保护措施，向监护人提供医疗保护措施的知情同意和教育[ C]1 . 有医师根据患者病情评估结果，实施适宜的住院医疗保护措施的制度与流程2 . 有住院患者使用物理约束的制度与流程3 . 有住院患者使用隔离的制度与流程 4. 有向监护人就实施医疗保护措施可能导致意外情形履行书面知情同意的规定与流程5 . 执行上述制度与流程并在病历中完整记载6 . 向患者监护人提供相关教育7 . 有精神科急救医疗的流程和设施[ B ] 符 合 “ C”，并1 . 针对医疗保护措施可能导致的并发症有预防措施2 . 科室有自查、评判、分析、反馈、整改3 . 有主管部门履行监管职责[ A ] 符 合 “ B ”，并记录完整、各项措施落实到位，有连续改进4. 1 4. 4为精神残障者其他躯体疾患力险防范流程，有相关培训教育是供多科联合诊疗服务有常见并发症的预防规范与风4. 1 4. 4. 1为精神残障者其他躯体疾患提供多科联合诊疗服务。

[CJ1 . 有为精神残障者其他躯体疾患提供多科联合诊疗服务的治理制度和流程2 . 相关科室为多科联合诊疗服务提供支持3 . 相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求[ B ] 符 合 “ C”，并1 . 多科联合诊疗服务实施情形在病历中记录2 . 有主管部门履行监管职责，对存在问题督促整改[ A ] 符 合 “ B ”，并有多科联合诊疗疗效评判，根据评判情形连续改进诊疗工作4. 1 4. 4. 2有常见并发症的预防规范与风险防范流程，有相关培训教育[(11 . 有常见并发症的预防规范、风险防范预案与流程2 . 对精神科员工进行相关培训教育3 . 各项防范措施落实到位[ B ] 符 合 “ C”，并有主管部门履行监管职责，对存在问题督促整改[ A ] 符 合 “ B ”，并制度得到严格执行，风险得到有效防范4. 1 4. 5 为精神残障者提供出院康复指导与随访4. 1 4. 5. 1为精神残障者提供出院康复指导与随访C11 . 有为精神残障者提供出院康复指导的制度2 . 在评估患者及家属认知能力的基础上，运用有效的沟通方式，使患者和家属把握出院后康复治疗与护理事项。

3 . 有精神残障者出院后随访制度并落实[ B ] 符 合 “ c ”, 并主管部门履行监管职责，对存在问题督促整改[ A ] 符 合 “ B ”，并1 . 患者及家属知晓并懂得出院指导的内容2 . 运用随访中患者及家属反馈的信息分析，采取有效措施不断提高服务质量4. 1 4. 6 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全治理团队，能用质量与安全治理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强精神科疾病诊疗质量全程监控治理，定期评判质量，促进连续改进4 . 1 4 . 6 . 1有科室质量与安全治理小组负责科室医疗质量与安全治理[ C ]1 . 由科主任、 护士长和具备资质的人员组成的质量与安全治理小组，负责科室医疗质量与安全治理，人员构成合理，职责明确2 . 有医疗质量与安全治理制度、 岗位职责、 诊疗规范3 . 根据医院和科室目标， 制定科室质量与安全治理小组工作计划并组织实施4 . 相关人员知晓相关制度和本岗位的履职要求[ B ] 符 合 “ C ” ,并对各项规章制度、 岗位职责和诊疗规范定期修订并组织再培训[ A ] 符 合 “ B ”，并科室质量与安全治理小组的工作计划得到有效落实，有完整的质量与安全治理资料。

4 . 1 4 . 6 . 2运用质量与安全监控指标，加强诊疗质量全程监控治理[ C ]1 . 有医疗质量与安全监控指标，至少包括 1 ) 住院患者使用物理约束的总小时数( 2 ) 患者使用隔离的总小时数( 3 ) 出院时患者仍二种及以上抗精神病药联合应用的比重( 4 ) 住院患者发生压疮( 5 ) 坠床等意外伤害的例数[ B ] 符 合 “ C ”，并科室定期对指标数据进行分析，开展评判活动，解读质量变化趋势，改进质量治理[ A ] 符 合 “ B ”，并科室运用质量治理工具开展全面质量与安全治理，有连续改进的成效十五' 药事和药物使用治理与连续改进评审标准评审要点支撑材料自评等级4 . 1 5. 1医院药事治理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事治理组织4 . 1 5. 1 . 1医院设立药事治理与药物治疗学委员会，健全药事治理体系[ C ]1 . 按 照 《 医疗机构药事治理规定》的相关要求， 设立药事与药物治疗学委员会及若干相关的药事治理小组， 职责明确， 有相应工作制度， 日常工作由药学部门负责2 . 根据本机构功能、 任务、 规模设置相应的药学部门。

3 . 药学部门负责药品治理、 药学专业技术服务和药事治理以及临床药学工作4 . 医务部门指定专人， 负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务治理工作1 . 药事与药物治疗学委员 会 （ 架构图） ，相关药事治理小组（ 架构图）及相应工作制度；2 . 实地查看；3 . 4 . 见 1 .[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 药事治理与药物治疗学委员会人员组成符合规范， 定期召开专题会议，研究药事治理工作，每年不少于4次， 有完整的相关资料2 . 医务部门与药学部门职责明确，有和谐机制1 . 见 C级 1 , 专题会议记录 （ 每年四次） ；2 . 和谐机制（ 包括医务、药学部门职责）[ A 1 符 合 “ B ”，并有药事治理工作计划和年度工作总结， 能够体现药事治理的连续改进药事治理工作计划和年度工作总结（ 体现连续改进）4 . 1 5. 1 . 2有药事治理工作[C11 . 医院根据国家药事治理法律法规，建立相应的药事治理制度2 . 医院根据医院的药事治理要求， 制定相应的工作制度、 操作规程，并组织实施3 . 有药品遴选制度， 遵 循 “ 一品两规”要求， 制定本医院“ 药品处方集”和 “ 基本用药供应目录”。

4 . 有抗菌药物、 抗肿瘤药物、 血液制剂、 生物制剂及高危药品临1 . 相应药事治理制度；2 . 相应工作制度、操作规程，工作记录；3 .药品遴选制度， “ 药品处方集”和 “ 基本用药供应目录”；4 . 见药事治理制度及办法或单列床使用治理办法[ B ] 符 合 “ C”，并1 . 有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训2 . 医务人员熟悉药事治理法律法规及相关制度3 . 有保证上述制度落实的相关措施4 . 有临床用药具体评判方法， 有改进措施和干预办法1 . 培训记录；2 . 访谈；3 . 相关落实措施；4 . 临床用药评判方法，自查记录[ A 1 符 合 “ B ”，并L优先使用国家基本药物符合相关规定2. 抗菌药物等临床使用符合相关规定1优先使用国家基本药物相关规定；2. 病历资料，监管记录4 . 1 5 . 1 . 3根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明[ C]1 . 药学专业技术人员满足工作需要， 按有关规定取得相应药学专业技术职务任职资格2 . 各级药学专业技术人员职责明确3 . 有药学专业技术人员培养、 考核和治理相关规定。

4 . 各级药学人员熟悉并履行本岗位职责1 . 2药学专业技术人员一览表，任职资格、职责；3 . 药学专业技术人员培养、考核和治理规定；4 . 访谈[ B ] 符 合 “ C”，并1 . 人才梯队合理具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科毕业以上学历的， 应当不低于药学专业技术人员的3 0 % .2 . 临床药师具有高等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历， 经过规范化培训， 不少于5名3 . 药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和连续医学教育，符合相关规定，作为考核、晋升、聘任的条件之一4 . 药学部门负责人应是学科带头人， 具有高等学校药学专业或1 . 见 C 及 1 ；2 . 规范化培训相关资料；3 . 人事科相关文件；4 . 负责人学历证书资格证书者临床药学专业本科以上学历， 及本专业高级技术职务任职资格[ A 1 符 合 “ B ”，并1 . 药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8% 2 . 落实人才梯队建设 具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的，应当不低于1 3 % , 教学医院应当不低于1 5 % 3 . 能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务。

1 . 2. 见人员一览表；4 . 1 5 . 2加强药剂治理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保证药品供应4 . 1 5 . 2. 1有药品采购供应治 理 制 度 与 流程，有适宜的药[ C11 . 有药品采购供应治理制度与流程， 有固定的供药渠道，由药学部门统一采购供应2 . 列入' ' 药品处方集" 和' ' 基本用药目录” 中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率W 5 % 3 . 医院配制、销售、使用的制剂经过批准4 . “ 基本用药供应目录”品规数 : 5 0 0 - 80 0 床, 西药应W 1 0 0 0个品种， 中成药W 2 0 0 品种； 80 0床以上：西药W 1 2 0 0 品种，中成药W 3 0 0 品规（ 医院自制制剂除外） 1. 药品采购供应治理制度与流程（ 流程图） ；2 药品储备；3 . 自制制剂批准文件；4 .基本用药供应目录品规数，实地查看[ B ] 符 合 “ C " , 并1. 定期检查总结药品采购供应制度的执行情形，每年至少两次，无违规采购2. 定期评估药品储备情形，85 %以上药品库存周转率少于1 0 - 1 5 日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。

1. 自查记录；2. 科室药品储备评估记录[ A ] 符 合 “ B ” ,并药品采购规范、储备适宜，无违规采购查看，监管记录4 . 15. 2. 2建立药品质量监控体系，有效控[ C l1 . 有药品质量监督治理组织，由主管药师及以上人员担任负责人，职责明确2 . 有药品质量治理相关制度和药品质量报告途径与流程3 . 有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量1 . 药品质量监督治理组织架构图；2 . 药品质量治理制度和药品质量报告途径与流程 （ 流程图） ；3 .药品脸收制度与程序[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 有制度保证药品质量监控人员工作的独立性2. 定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达9 9 . 8 %3 . 每月对各临床科室备用药品的治理与使用进行一次检查4 . 对药品质量抽查结果及科室咨用药品治理检查情形进行分析、总结，落实整改措施1. 见 C级 2,2. 自查记录；3 . 4 . 监管记录[ A ] 符 合 “ B ”，并1. 医院有药品质量监测网络（ 平台）2 . 库房发出药品质量合格率100% »1. 查看；2. 查看，相关工作记录。

4 . 15. 2. 3有 药 品 贮 存 制度，贮存药品的场所、设施与设备 符 合 有 关 规[ C 11 . 有药品贮存相关制度， 定期对库存药品进行养护和质量检查2 . 药品贮存基本设施与设备符合规定： 根据药物性质和贮存量配置有温、湿度控制系统，有冷藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施设施、设备质量均符合规定，运行正常3 .根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库、常温库化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存， 分类定位存放中药饮片、 ” 毒、麻、精”药品、易燃易爆、 强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库， 单独贮存 药库与药品存放区域远离污染区温湿度和照明亮度符合有关规定； 药品库按规定设置有验收、退药、发药等功能区域4 . 有药品效期治理相关制度与处理流程 效期药品先进先用、近期先用， 对过期、不适用药品及时妥善处理， 有控制措施和记1 . 药品贮存制度，药品养护及检查记录；2 . 3. 药品贮存相关规定，现场查看；4 .药品效期治理制度与处 理 流 程 （ 流程图） ，控制措施及记录；5 .高危药品目录，警示标志，查看；6 . 7 . 见 1 , 查看；8 . 查看，盘点记录，9 .科室备用药品治理制度，药库人员一览表。

录5 . 有高危药品目录， 各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志6 . 防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存7 . 药品名称、 外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标不°8 . 实行药品采购、 贮存、 供应运算机治理，药品库存量及进出量、 调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符9 . 药库治理由药学专业人员负责， 科室或病区备用药品应指定专人治理[ B ] 符 合 “ C ”，并药库面积符合相关规定查看[ A ] 符 合 " B" , 并药品治理资料完整、 详实， 有可追溯措施，如实行条形码治理查看资料，可追溯措施4 . 1 5 . 2 . 4执 行 “ 特别治理药品”治理的有[ C ]1 . 麻醉药品、 精神药品、医用毒性药品、 放射性药品等“ 特别治理药品” 按照法律法规、 规章制定相应的治理制度2 .“ 特别治理药品” 有安全设施，药库设置有“ 毒、麻、精”药品专用库（ 柜） ，配有安全监控及自动报警设施调剂室和各病 房 （ 区） 、手术室等有专用保险柜，有防盗设施；放射性药品按有关规定执行3 . 有 “ 麻 精 ”药品实行三级治理 和 “ 五专”治理的制度与程序。

4 . 有 “ 麻、 精”药品实行批号治理的制度与程序， 开具的药品可溯源到患者5 . 有 “ 特别治理药品”的应急预案1 .特别药品的使用治理制度；2 . 见 1 . 查看；3 .麻、精”药品三级治理 和 “五专”治理的制度与程序；4 . “ 麻、精”药品批号治理制度与程序，相关登记；5 . “ 特别治理药品”的应急预案[ B 1 符 合 “ C ”，并1 . 药学部定期对“ 特别治理药品”检查，至少每月1 次2 . 各相关科室有相应的“ 特别治理药品”治理制度， 并严格实行1 . 监管记录；2 . 见 “ 特别治理药品”治理制度，查看[ A ] 符 合 “ B”，并“ 特别治理药品“治理各环节“ 特别治理药品”治理记录措施得当， 有连续改进措施，原始记录完整4 . 1 5 . 2 . 5对全院的急救等备用药品进行有效治理，确保质量与安全[ C ]1 . 有存放于急诊科、病 房 （ 区）急救室（ 车） 、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品治理和使用的制度与领用、 补充流程2 .药学部和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单， 有专人负责治理急救药品， 并在使用后及时补充损坏或近效期药品及时报损或更换。

1 . 急救备用药品治理和使用制度与领用、补充流程；2 . 急救备用药品目录、数量清单，实地查看[ B 1 符 合 “ C ”，并药学部对急救等备用药品治理情形定期检查， 对存在问题及时整改自查记录[ A ] 符 合 “ B” ,并各科室备用急救等备用药品统一储存位置、 统一规范治理、 统一清单格式， 保证抢救时及时获取现场查看4 . 1 5 . 2 . 6落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保证药品调剂的准[ C ]1 . 按 《 医疗机构药事治理规定》和 《 处方治理办法》等有关规定制定药品调剂制度和操作规程2 . 药品调剂时， 认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品3 . 药品使用遵循先拆先用先到先用的原则4, 调剂作业有足够的空间与照明，门急诊药房实行大窗口式或者柜台式发药； 住院调剂室口服摆药区域环境清洁整齐、 卫生符合要求；5 . 有病房（ 区） 不需要使用的药品定期办理退药的相关规定对退药进行有效治理， 确保质量并有记录6 . 急诊有2 4小时的药学调剂服务1 . 药品调剂制度和操作规程；2 . 3 . 6 , 见 1 ；4 . 实地查看；5 . 退药规定、退药记录；6 . 实地查看。

[ B ] 符 合 " C " ,并1 . 有措施避免药品分装， 如需药品分装，应有操作规程、 适当的容器，外包装有药品名称、剂量及原包装的批号、 效期和分装日期2 . 对病房（ 区）口服制剂药品实行单剂量配发注射剂按日剂量发药1 . 药品分装操作规程；2 . 3 . 见药品调剂制度和操作规程，查看；4 . 查看，调剂室相关规定3 . 对肠外营养液、 危害药品静脉用药实行集中调配供应4 .调剂室面积符合相关规定[ A 1符 合“ B ”，并1 .有静脉用药调配中心（ 室），实行集中调配供应2 .有对调剂工作督导检查、 追踪评判，连续改进调剂工作1查看；2. 督导改进记录4. 1 5. 2 . 7制剂的配制与使用 符 合 有 关 规[ C ]1 .医院配制制剂持有《 医院制剂许可证》 ，取得制剂批准文号，有制剂质量标准2 . 有保证制剂质量的设施设备和治理制度， 按规定配备药学专业技术人员3 .经省级药品监督治理部门批准后，制剂方可在医院之间调剂使用医院无此项内容[ B ]符 合“ C ” ,并有主管药师及以上专人负责制剂原料、制剂成品质量检验，原始记录及复核记录齐全。

[ A ]符 合“ B ”，并有制剂质量改进措施和召回制度，有原始记录4. 1 5. 2 . 8有肠外营养液和危害药物等静脉用 药 的 调 配 规定[ C 1静脉用药在病房（ 区） 分散调配的应参照《 静脉用药集中调配质量治理规范》和 《 静脉用药集中调配操作规程》进行改善，有治理制度、有措施静脉用药调配治理制度及措施，（ 参 照 《 静脉用药集中调配质量治理规范》 ，《 静脉用药集中调配操作规程》制定）[ B ]符 合“ C ”，并1 .肠外营养液和静脉用危害药物 由 药 学 部 门 集 中 调 配 与 供应集中调配有卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件2 .有工作人员岗位培训制度和培训计划，并执行3 .有主管药师及以上人员审核处 方 和 参 与 静 脉 药 物 临 床 应用，对不适宜用药者定期分析、总结，能有效干预4 . 处方合格率＞99% ；二级库账物相符率＞99. 9% o1 .见静脉用药治理制度及 措 施 ，许可证或批复件；2 .工作人员岗位培训制度和培训计划及记录；3 .自查记录，查看；4 .查看[ A ] 符 合 " B " ，并有输液质量问题和输液严重不良反应报告相关规定， 药学部对临床显现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应有分析报告、改进措施。

见不良反应报告制度，监管记录4 . 1 5 . 2. 9有药品召回治理制度■F-[ C ]1 . 有药品召回治理制度与处置流程2 . 发觉假、劣药品时，按规定及时报告有关部门并迅速召回，妥善储存，收集保留所有原始记录3 . 及时追回调剂错误的药品4 . 有患者服用假、 劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程1 . 药品召回治理制度与处置流程（ 流程图）， 2. 3见 1 ,相关记录；4 . 患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与 流 程 （ 流程图）[ B ] 符 合 “ C ” ,并L对假、 劣药品， 及时查明原因，追究相关责任2. 对调剂错误，及时分析原因，有整改措施1 . 工作记录；2. 监管记录[ A ] 符 合 “ B ”，并有根据假、 劣药品和调剂错误的原因分析，及时修订相关制度，加强环节治理，保证用药安全制度修订标识4 . 1 5 . 2. 1 0建立完善的药品治理信息系统，与医院整体信息系统联网运行[ C ]1 . 有完善的药品治理运算机软件系统并与医院整体信息系统联网运行且符合《 电子病历基本规范》的相关规定，对药品价格及其调整、 医保属性等信息实现综合治理。

2 . 有信息系统联网的处方用药技术支持软件 有完善药品查询系统，方便有关人员查询、适时获取正确的药品信息3 . 药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时治理系统，实行药品定额和数量化治理， 包括药品账目和统计、 处方点评分析统计等1 . 药品治理运算机软件系统；2 . 处方用药技术支持软件，药品查询系统，查看3 . 查看；[ B ] 符 合 “ C ” ,并有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新用药监控软件系统，查看[ A ]符 合" B " ，并1 . 通 过 用 药 监 控 系统对抗菌药物等实行运算机处方权限与用药时限治理2 .对改进措施落实情形有追踪评判，有连续改进的成效1 .查看；2.监管记录4 . 1 5 . 3执 行 《 丸 : 方治理办法》 ，开展处方点评，促进合理用药4 . 1 5 . 3 . 1临床药物治疗执行 有 关 法 规 、规章 制 度 ，遵循相关技术规范[ C ]1 .有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、 “ 临床诊疗 指 南 "及 " 临 床 路 径 ”等相关规定与程序医 务 科 、质管办2.有医师处方符合《 处方治理办法》相关要求的制度与程序。

医1临床合理用药治理规定与程序；2 .《 处 方 治 理 办 法 》 ，处方治理制度与程序；3 .见2或单列；4 .超 说 明 书 用 药 治 理 制度 务 科 、药剂3 .有药师按对处方进行发药，并根才行用药交代科 、医务科4 .有超说明与程序 医照 《 处方治理办法》一适宜性审核和调配昌具体情形对患者进的制度与程序药剂书用药治理的规定务科、药剂科[ B ]符 合“ C ”，并1 ,有对临床超 说 明书用药的监控措施和记录医务科、药剂科2 .医院每年用药金额排序前十位 的 药 品 与 医 院 性 质及承担的主要医疗任务相符合医务科1 .超 说 明 书 用 药 监 管 记录；2 .用药金额排序前十位的药品目录及分析[ A 1符 合“ B ”，并1 .有临床用药 监 控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干预，有干预和改进措施医务科 、药剂科2 .改进措施落实情形有追踪评判 ， 有连续改进的成效 房务 科 、药剂科1 . 2 .临床用药监控和超常预警体系，督导改进记录4 . 1 5 . 3 .2医 师 开 具 处 方 、应 按 照 《 处方治理 办 法 》 的要求[C1L有 根 据 《 处方治理办法》，制定本院处方治理实施细则， 对注册执业医师处方权、 医师开具处方、药师调剂处方有明确规定。

2 .医师处方签名 或 签章式样分别在医疗治理、药学部门留样备案》医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致3 . 按 “医 院 基 本 用 药 供 应 目录 ”开具处方，药品品规和药品生 产 企 业 与 “医院基本用药供应 目 录 ” 一致1 .处 方 治 理 实 施 细 则 ；2 .处方签名或签章式样（ 医务科、药剂科分别备案且一致）；3 .医 院 基 本 用 药 供 应 目录，实地查看；4 . 5 .抽查处方4 .处方书写规范、 完整， 开具处方全部使用经药品监督治理部门批准并公布的药品通用名称、 新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称5 .处方用量和麻醉、 精神等特别药品开具符合《 处方治理办法》规定…[ B 1 符 合 " C " ，并1 .不合理处方W 1 % 2 .处方药品通用名使用率达1 00% ,自查记录[ A ] 符 合 “ B ” ,并定期对处方质量进行检查， 检查结果与医师考核挂钩监管记录（ 体现结果与医师考核挂钩的材料）4 . 1 5 . 3 .3护 士 抄 （ 转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保[ C ]1 .经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。

护理部、药剂科联合）2 . 用药医嘱抄（ 转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名3 . 有防范给药差错的措施， 护土根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、 外观质量等进行核对与检查，并签字确认4 . 护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应， 发生非常应与医师沟通5 . 有特别情形使用患者自带药品的相关规定 凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门供应，一样不得使用患者自带药品确需使用应符合规定 （ 医务科、药剂科） |1 . 培训记录；3 . 实地查看；5 . 关于住院患者使用自带药品规定（ B]符 合 " C " , 并1 . 给药前要尊重患者对药物使用的知情权2 . 护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法现场查看[ A 1 符 合 “ B ”，并有给药差错分析、 整改和连续改进自查记录4 . 1 5 . 3 . 4已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历■—[ C ]1 . 患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录2 . 护理人员对患者的每次给药均应记录3 ,所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。

病历资料、实地查看及相关记录[ B 1 符 合 “ C ”，并病程记录中有明确的用药依据及分析葭医雾料，：病历资料[ A ] 符 合 “ B ”，并临床药师为“ 实施临床路径与单病种质控病例、 重点肿瘤住院患者”建立药历「 （ 药剂科） |药历4 . 1 5 . 3 . 5药师应按照《 处方治理办法》对处方进行适宜性审 核 、 调配发药，对临床不合理用药进行有效干预医院有可行的监督机制与[ C ]1 . 药师及以上人员承担审核处方工作，依 据 《 处方治理办法》的相关要求审核处方/ 用药医嘱是否规范、适宜2 . 对不规范处方、 用药不适宜处方进行有效干预及时与医生沟通3 . 调剂处方流程合理， 按有关规定做到“ 四查十对” 调剂过程有第二人核对， 独立值班时双签字核对4 . 发出的药品标有用法用量和特别注意事项5 . 发药时对患者进行用药交代和用药指导关注特别群体的用药指导 必要时为患者提供书面用药指导材料6 . 设有用药咨询窗口（ 台） ，有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务7 . 住院医嘱单按照处方治理药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据， 确保用药适当性及正确性。

8 . 有发药差错登记报告的制度与程序，并执行9 . 对药师进行定期的、 有针对性的药学技能培训L 2 . 现场查看，相关登记记 录 （ 有效干预沟通要登记）；3 . 4 . 5 . 6 . 7 . 药品调剂制度和操作规程，查看；8发药差错登记、报告的制度与程序，记录单；9培训记录[ B 1符 合" C " ，并1 .有 差 错 分 析 制 度 和 改 进 措施定期进行差错防范培训2 . 调 剂 室 年 出 门 差 错 率 W0 . 0 1 % »3 .由专职药学人员为患者提供用药咨询，有咨询记录，并针对患者咨询的常见问题开展合理用药宣传工作4 .药师应在处方药品计价收费和调剂之前对处方或用药医嘱的适宜性进行审核1 .差错分析制度和改进措 施 ，差错防范培训记录；2 . 差错登记，查看；3 . 咨询记录，宣教资料；4 .查看[ A ]符 合" B " ，并有促进临床合理用药连续改进的措施， 有专人负责对防范差错工作进行系统检验， 对临床不合理用药进行干预成效分析， 体现多环节防范与连续改进成效自查记录4 . 1 5 . 3 . 6开展处方点评，建立药物使用评[ （ ]1 . 有按《 医院处方点评治理规范（ 试行） 》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确 有 处方点评实施细则和执行记录。

药剂科2 .每月至少抽查1 0 0张门急诊处 方 （ 其中自费处方》20张）和3 0份出院病历进行点评■剂科3 .有特定药物或特定疾病的药物使用情形专项点评，对抗菌药物临床使用进行专项点评重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及I类切口1医院处方点评制度. 实施细则，点评记录；2 .见点评记录；3 .特定药物或特定疾病的药物专项点评记录（ 可并入）；4 .见质量治理简报和临床药学室工作记录手术和介入治疗病例药剂科、质管办4. 对不合理处方进行干预 质管办、药剂科[ B ]符 合“ C”，并1 .每 年 开 展2项以上专项药物临床应用评判， 每年每项评判不1 .专项药物临床应用评判记录；2 .监 管 记 录 （ 质量治理简报）少 于4次质管办、药剂科2 .定期发布处方评判指标与评判结果， 定期进行通报和超常预警纳入医院质量考核目标，实行奖惩治理质管办、药剂科[ A ] 符 合“ B ”，并1 .每年开展3项以上专项药物临床应用评判， 每年每项评判不1 .专项药物应用评判记录2 .督导改进记录少 于4次■*、 、药剂科2.根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药。

质管办、药剂嬲4 . 1 5 . 4医师、药 师 按 照 《 国家基本药物临床应用指南》、 《 国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制4 . 1 5 . 4 . 1医师、药师按照《 国家基本药物临 床 应 用 指南》 、 《 国家基本 药 物 处 方集》 ，优先合理使用基本药物，并有相应监督考[CJ1 . 按照《 国家基本药物临床应用指南》 、《 国家基本药物处方集》有关要求, 有优先使用国家基本药物的相关规定2 .《 国家基本药物目录》中的品种 优 先 纳 入 “ 药品处方集”和“ 基本用药供应目录”1 .优先使用国家基本药物制度；2 .《 国家基本药物目录》 ，医 院 “药 品 处 方 集 ”和“ 基本用药供应目录”[ B ]符 合“ C ”，并有促进《 国家基本药物目录》优先使用的具体措施， 并有监督考评机制促 进 《国家基本药物目录》优先使用措施及监管记录[ A ]符 合“ B ”，并统计医院用药，《 国家基本药物目录》 品种使用率符合国家相关规定统计医院用药， 《 国家基本药物目录》品种使用率4 . 1 5 . 5医师、药师、护理人员按照《 抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合 田并有监督机制。

£ 使用药品，4 . 1 5 . 5 . 1抗菌药物治理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施・[C11 .药事治理组织有抗菌药物理小组，人员结构合理、职责确药剂科、质管办2 .召开抗菌药物治理小组哈与4次/ 年质管办、药剂科3 .有全院抗菌药物临床应用治理、 监测与评判制度质管7治- 明・议的力 、 、1 .抗菌药物治理小组架构图；2 .抗菌药物治理小组会议记录；3 .抗菌药物临床应用的治理、监测与评判制度；4 .培训记录■ r4药.剂对科医务人员进行抗菌药物合理应用培训质管办、药剂科[ B ]符 合“ C ”，并1 .有医院抗菌药物临床应用的监测与评判分析报告嬷管办、药剂科2 .参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网药剂科、检验科3 .医院将临床科室抗菌药物合理用药情形纳入医疗质量治理考核指标质管办1 .监管记录；2 .查看；3医疗质量治理考核指标， （ 季度检查标准）[ A ]符 合" B " ，并1 .根据本院抗菌药物临床应用监测的结果抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。

质管办、药剂科（ 1 ）门诊患者抗菌药物使用率< 2 0 %（ 2 ）住院患者抗菌药物使用率W6 0 %2 . 有干预前后分析报告， 体现改进成效1 .抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率；2 .督导改进记录4 . 1 5 . 5 . 2根 据 《 指导原则》结合本院实际情形 制 定 “ 抗菌药物临床应用和治理实施细则”和“ 抗菌药物分级治理制度”，并检查落实情形剂科协助[ C ]1 . 有 “ 抗菌药物临床应用和治理实施细则”，“ 抗菌药物分级治理制度”， 有明确的限制使用抗菌药物和特别使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制治理质管办、药剂科2 .感染专业医师、 微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持3 . 有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情形分析与计策报告，至 少 每6个月一次药剂科、检验科、院感办1 .抗菌药物临床应用和治 理 实 施 细 则 及 程 序 ，“抗菌药物分级治理制度；2 .抗菌药物临床应用技术支持；3 .三方联合完成的细菌耐药情形分析报告（ 质量治理简报）[ B ]符 合“ C ”，并1 .有 “ 特别治理的抗菌药物”临床应用评判标准并实施监控和干预，临床应用基本合理。

2 .抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率》3 0 %3 .药学部会同医务秣质量治理和医院感染治理部门对抗菌药物的使用情形进行监管 每月至少抽查门急诊处方1 0 0张 住 院病 历3 0份，发觉问题，及时整改1评判标准. ，监管记录；2 .抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率3 .监 管 记 录 （ 质量治理简报）[ A ]符 合“ B”，并抗菌药物合理应用情形作为院、科两级综合目标考核的重要指标4 . 1 5 . 5 . 3落 实 各 类 手 术（ 特 别 是I类清洁切口）预防性应用抗菌药物的[ C ]1 .手术室治理规范，认真落实《 外科手术部位感染预防和控制技术指南（ 试行）》，做好感1 .实地查看，手术室治理相关制度及《 外科手术部位感染预防和控制技术指 南 （ 试行）》的落实措施，工作记录2 .围术期抗菌药物治理规定及监管记录染预防控制工作 （ 院感办、手有关规定 ★)2. 有围术期预防性应用抗菌药< 1 J II IZT责 . 药物治理相关规定对各类手术围术 期 预 防 性 应 用 抗菌药物进行规范治理3 .对 外 科 系统围术期抗菌药物的 使 用 进 行 常 规 监控和有效治理 ，并有月报告制度。

3. 质量治理简报，监管月报告制度[ B 1符 合“ C ”，并I类 切 口 （ 手术时间W 2小 时 ）手 术 预 防 性 抗 菌 药 物 使 用 率 W3 0 %实 地 查 看 （ 由信息系统采集 ）[ A ]符 合“ B”，并“ 围术期预防感染”规范， 符合指导原则等要求实地查看，抽查病历，调取数据4. 1 5 . 5 . 4加强抗菌药物购用治理[ C ]1 .医院抗菌药物采购目录（ 包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格 ）向 核 发 其 《 医疗机构执业许可证》 的卫生行政部门备案2 .有特别感染患者治疗需使用本院采购目录 以 外抗菌药物可以启动暂时采购程序的制度与程序1 .医 院 抗 菌 药 物 采 购 目录 及 备 案 文 件 （ 省市两级备 案 ）2 .启 动 暂 时 采 购 目 录 外抗菌药物的制度与程序< ★ ）药:计科监"n'[ B ]符 合" C " ,并对抗菌药物购用有专项监督监管记录[ A ]符 合“ B”，并根据监督结果， 分析、 改进工作，无违规购用督导改进记录4 . 1 5 . 6有药物安全性监测治理制度，观察用药过程，监测用药成效，按规定部不良反应，并将不良反应记录在病历之中。

告药物严重4 . 1 5 . 6 . 1实施药品不良反应和用药错误报告 制 度 ，建立有效的药害事件调查 、处理程序[ C ]1 . 有 药 品 不良反应与药害事件监测报告治理的制度与程序2 .医师、药师、护士及其他医护人 员 相 互 配 合 对 患者用药情形进行监测重 点 监 测非预期（ 新发 觉 ）的 、严重的药物不良反应有原始记录医务科、药剂1 .有药品不良反应与药害 事 件 监 测 报 告 治 理 的制度与程序2 . 工作记录，病历资料3 . 病历资料，事件处理记录，上报报告< ★) 4 . 病历资料药 ，JR. , J2S务■科监管科 、护 理 部 、门诊部3 ,发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，储存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行 政 部 门 和 药 品 监 督 治 理 部门医务科、药剂科4 ,将 患 者 发 生 的 药 品 不 良 反应如实记入病历中医务科[ B ]符 合“ C ”，并1 .有鼓励药品不良反应与药害1 .鼓 励 药 品 不 良 反 应 与药害事件报告的措施事件报告的措施2 . 对严重用药错误报告有分析，有整改措施。

2 . 监管记录[ A 1 符 合 “ B” ,并建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（ 不良）事件统实地查看及相关工作记录一治理医务科、药剂科、 信息科4 . 1 5. 6 . 2有完善的突发事件药事治理应急预案，药学人员可 熟 练 执 行 口1 . 有完善的突发事件药事治理应急预案，组织层次清楚，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝隙衔接， 对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定2 . 有本院的突发事件医疗救治药品目录1 . 药事治理应急预案与流程，流程图2 . 突发事件医疗救治药品目录[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 有突发事件药事治理应急预案执行培训， 相关人员熟悉预案流程和岗位职责， 可迅速配合临床抢救2 . 应急药品具有可及性和质量保证1 . 培训记录，提问2 . 查看，质量检查记录[ A 1 符 合 “ B”，并有针对重大突发事件， 大规模调集应急药品的保证方案有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保证 方 案 （ 可见应急预案）4 . 1 5. 7配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药4 . 1 5. 7 . 1开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药[ C ]1 . 有根据《 医疗机构药事治理规定》，建立临床药师制，为临床合理用药提供药学专业技术服务。

2 . 在药学部门设置临床药学科（ 室） ，由副主任药师及以上人员负责，有工作制度和岗位职责3 . 以适当的形式为全院医务人员提供适时的药物相关信息和咨询服务, 将药品信息分析作为医院药品遴选的参考4 . 药师应审核处方和用药医嘱适宜性，对患者进行用药教育，指导安全用药1 . 临床药师制度，工作记录2 . 科室人员一览表，临床药师工作制度与岗位职责3 . 药讯，实地查看4 . 实地查看，药患联系卡[ B ] 符 合 “ C ”，并1 .开展处方点评、 药物临床应用评判， 定期向药事治理组织报告监测结果与用药分析1 .点评记录，监管记录，工作报告，质管简报2 .药学科研工作计划及监管记录2 .结合临床开展药学科研工作，有计划、检查和总结[ A ] 符 合 “ B”，并1 .进行个体化给药方案的研究与监测，有计划、检查和总结，有临床药学工作记录和连续改进措施2 .临床药师参与临床路径与单病种质控工作1 .药历，个体化给药计划与方案，监管记录2 .工作记录4 . 1 5 . 7 .2按规定配置临床专职药师[C ]1 .临床药师具备高等学校药学院系临床药学专业或药学专业全日制本科及以上学历， 并经毕业后教育或在职岗位培训后， 进入临床药师工作岗位。

2 .有临床药师培养计划， 并纳入医院医疗技术人员培养计划3 .配备5名以上临床药师，全职专科从事临床药物治疗工作 至少 在 4类药物的临床应用中设有临床药师， 其工作至少覆盖4个以上临床专业科室4 .临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间与8 5 % 1 .临床药师学历证明，培训上岗证2 .药师培养计划，医疗技术人员培养计划3 .工作记录，临床药师工作分工[ B 1 符 合 “ C ” ,并1 .每 1 0 0 张病床与临床药师配比 2 0 . 62 .在六类药物的临床应用中设有临床药师， 其工作范畴至少覆盖六个以上临床专业科室1 .实地查看2 .工作记录，临床药师工作分工[ A ] 符 合“ B”,并有临床药师与临床医师协作机制，提高合理用药水平医师、药师协作机制与工作记录4 . 1 5 . 7 .3临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药[C ]1 .临床药师按相关规定专职专科直接参与用药相关的临床工作， 在选定专业的临床科室参加日常性药物治疗工作2 .开展药学查房， 对重点患者实施药学监护和建立药历， 且工作记录完整3 .参加病例讨论， 提出用药意见和个体化药物治疗建议。

4 .参加院内疑难重症会诊和危重患者的救治5 . 审核本人参与的专科病房L药历、病历资料、实地查看2 .药历，工作记录3 .病历资料4 , 病历资料5 .干预记录6 .培训记录，咨询服务记录7 .药患联系卡及其他（ 区） 患者用药医嘱，对不合理用药进行干预，有干预记录6 .定期为临床医师、 护士提供合理用药培训和咨询服务7 .对患者进行用药教育， 指导安全用药[ B 1 符 合 “ C ”，并1 .每位临床药师有对患者进行用药教育的记录， 视患者情形修正其不当用药行为2 .每位临床药师有重点患者用药的药历， 体现本人用药分析能力和对患者实施连续药学监护的过程1 . 每位临床药师有对患者进行用药教育的记录2 . 每位临床药师有重点患者用药的药历[ A ] 符 合 “ B”，并医院实施多学科联合诊疗的制度与程序中， 有体现临床药师的要求与措施重点是“ 疑难、高危、肿瘤”患者见多学科联合诊疗制度与程序4 . 1 5 .8 科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全治理团队，能用质量与安全治理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量治理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。

4 . 1 5 . 8 . 1由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全治理小组负责质量与 安 全 治 理 工作[ C J1 . 由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全治理小组负责药学部的质量和安全治理2 .定期召开质量与安全治理会议， 对本部门的质量与安全治理进行检讨， 对全院的药学质量与安全进行总结分析， 每季度至少一次1 . 质量与安全治理小组架构图及职责2 . 药剂科质量安全治理会议记录，全院药学质量与安全分析记录，每季度至少一次[ B ] 符 合 “ C ”，并1 .对从事质量和安全治理的员工有质量治理基本知识和基本技能培训教育2 .定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果， 提出整改建议1 .培训记录2 .用药安全通报（ 可在质量治理简报、药讯中体现）[ A ] 符 合 “ B ”，并运用质量治理工具开展药事质量治理改进工作科室质量治理记录，体现应用的质量治理工具4 . 1 5 . 8 . 2对药剂科有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评判活动，解读评判结[ C ]1 .对药学部门有明确的质量与安全控制指标2 .科室开展定期评判活动3 .相关人员知晓本科/室/组的质量与安全控制指标要求。

1 . 药学部门质量安全控制 指 标 （ 参见第七章）2 . 自查记录3 .提问果，连续改进药[ B l 符 合 " C " ，并科室每季度对落实质量及安全控制指标进行分析、 评判，结合医院药物安全性监测的结果， 提出整改措施督导改进记录[ A ] 符 合 “ B ” ,并1 . 主动征求临床科室对药学工作的意见和建议，开展外部评判2 .临床科室和患者中意度高1 .征求意见记录2 .中意度调查十六、临床检验治理与连续改进评审标准评审要点 支撑材料自评等级4 . 1 6 . 1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合《 医疗机构临床实验室治理办法》 ，服务项目满足临床诊疗需要，能 提 供 2 4 小时急诊检验服务4 . 1 6 . 1 . 1临床检验项目满足临床需要，并能提供2 4小时急诊检验服务，实 施 “ 危急值报告”制度4 . 1 6 . 1 . 1 . 1临床检睑项目满[ C ]1 .按 照 《 医疗机构临床实验室治理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一治理，资源共享2 .开展检验项目满足临床需要3 .检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断4 .检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。

5 .对本院临床诊疗暂时需要，而不能提供的特别检验项目，可托付其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的托付服务协议，有质量保证条款1《 医疗机构临床实验室治理办法》， 查看；2. 3 . 4 .检验项目一览表，查看；5 . 特别检验项目托付服务协议[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 每年都有为临床推出新项目2 . 微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持1 . 新开展检验项目目录；2 . 病历资料，微生物检验项目及药敏试验，细菌耐药分析，质量治理简报[ A ] 符 合 “ B ”，并1 . 以书面或网络形式定期（ 至少每季）向临床科室通报细菌耐药情形2 . 至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，连续改进，确保检验项目满足临床需求1 . 细菌耐药情形通报资料；2 . 征求意见记录4 . 1 6 . 1 . 1 . 2能 提 供24小时急诊检验服务I™【 口1 .能提供2 4小时急诊检验服务2 .急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情形下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源3 . 明确急诊检验报告时间，临检项目W 3 0分钟出报告，生化、免疫项目W2小时出报告。

1 .急诊检验工作制度，查看；2 .征求意见记录，急 诊 检 验 项 目 目录；3 .急诊检验报告相关规定，查看[ B ]符 合“ C ”,并1 . 检验项目满足危急情形下诊疗需求，开展必须的常规检查2 . 急诊检验项目在规定时间内报告1 . 2. 见C级[ A ]符 合“ B ”，并1 . 开展急性心肌伤害标志物、凝血功能、D -二聚体和C反应蛋白等指标的测定2 . 临床各科对开展急诊检验服务中意度高1 .急性心肌伤害标志物、凝血功能、D -二 聚 体 和C反应蛋白等指标，查看；2 .中意度调查报告4 . 1 6 . 1 . 2实施危急值报告制度[ C 1I . 有危急值报告制度与报告流程2. 根据临床需要，共同制定危急值报告项目和范畴1 .危急值报告制度与 报 告 流 程 （ 流程图）；2危急值报告项目和范畴.[ B ]符 合“ C ”，并检验人员熟悉危急值报告项目和范畴提问[ A ]符 合“ B ”，并有完整的危急值报告登记资料危急值报告登记资料4 . 1 6 . 1 . 3检验项目、 设备、试剂治理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求 （ 】1 .检验项目符合卫生行政部门准入范畴。

2 . 检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范畴3 .检验收费经过物价部门核准 （ 价管科）4 . 能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备5 .相关人员知晓履职要求1 .卫生行政部门检验项目准入范畴2 .检验仪器、试剂三证， 国家标准和准入范畴3 .检验收费经过物价部门核准文件4 .查看，分子诊断项目5 . 提问[ B ]符 合“ C ”，并1 . 主管部门定期对开展项目和仪器、试剂治理进行监督检查，对存在问题及时改进2 .进行恰当的方法学脸证以保证准确度 、精密度、灵敏度、线性范畴、干扰及参考范畴设定等各项技术参数均能符合临床使用需求1 .监管记录；2 .各项技术参数验证记录，保护检修记录[ A ] 符 合 “ B ”，并1 . 仪器试剂三证均在有效期内 ( 设备科、药剂科)1 . 提供三证2 . 实地查看2 . 项目收费规范，无违规收费 ( 价管副4 . 1 6. 1 . 4有新项目审批及实施流程[C11 .有新项目审批及实施流程2 .新项目开展应至少包括以下几个步骤：( 1 ) 新项目开展前应收集相关的检验资料。

2 ) 征求相关临床科室专家意见 3 ) 评估新项目开展的意义 4 ) 评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源 5 ) 核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全固备科( 6) 核定该项目的收费情形或在卫生与物价行政部门备案情形价管科1 . 新项目审批及实施流程( 流程图) ；2 . 见 1[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 有新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目治理2 . 有主管部门监管记录1 . 跟踪记录；2 . 监管记录[ A ] 符 合 “ B ”，并新项目开展符合规范， 审批资料完整，为提高诊疗质量提供支持新项目开展审批资料及实施记录4 . 1 6. 2有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录4 . 1 6. 2 . 1有实验室安全治理制度和流程[ C ]1 . 检验科主任为实验室安全责任人2 . 有实验室安全治理制度和流程严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则3 . 储存完整的安全记录4 . 开展安全制度与流程治理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求1 . 2 . 实验室安全治理制 度 和 流 程 ( 流 程图) ，安全准则；3 . 安全记录；4 . 培训记录，提问。

[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 各实验室设置安全员， 负责各个场所的安全2 . 储存完整的各项安全相关活动记录安全相关活动记录[ A ] 符 合 “ B ”，并严格执行安全规程，定期进行安全检查，定期研究安全治理，保证实验室安全，各项记录完整安全治理记录4 . 1 6. 2 . 2实验室进行生物[ C ]1 . 实验室生物安全分区合理，有明1 . 查看，实验室生物安全等级标志；2 . 工安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染确的实验室生物安全等级标志2 . 合理设计工作流程以避免交叉污染作 流 程 （ 流程图）[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 进入分子生物学实验室、H I V 初筛实验室需通过相关门禁识别装置后方可进入2 .有主管部门监督检查1 .见实验室安全治理相关制度，门禁识别装置，查看；2 .督查记录[ A ] 符 合 “ B ”，并1 . 结核检测实验室应至少达到P 2实验室标准2 .无违规情形1 .查看2 .工作记录4 . 1 6 . 2 . 3实脸室配置充分的 安 全 防 护 设【 口1 . 根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个人防护。

2 .配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材，并保证以上设施可正常工作3 .设立适当的警示标识，对生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充分警示4 .如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测，保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性5 .对相关人员进行培训1 . 个 人防护相关规定，查看；2 .保护记录，查看3 .警示标识，查看4 . 治理规定，防护措施；5 .培训记录[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 根据实验等级设置个人防护，能执行2 .实验室出口处设有专用手部消毒设备3 .各种设施定期保护，保证正常1 .查看及措施；2 .查看；3 .保护记录[ A ] 符 合 “ B ”，并实验室安全防护到位，有实验室工作人员健康档案治理健康档案，查看4 . 1 6 . 2 . 4 有消防安全保证♦（ C11 . 建立易燃、易爆物品的储存使用制度2 .设置专门的储藏室、储藏柜3 .指定专门人员负责实验室的消防安全4 .定期检查灭火器的有效期5 .保持安全通道畅通1 .2 . 3 . 4 . 5 消防安全制度及相关记录；查看；[ B ] 符 合 “ C ”，并I .定期检查各种电器，电路是否存在安全隐患。

总务科、检验科）2 .对消防安全检查发觉的问题, 及时整改J（ 检验科、保卫科）1 .2 .监管记录[ A ] 符 合 “ B ”，并有关人员把握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并连续改进培训记录，消防演习记录4 . 1 6 . 2 . 5实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程■F"[ C ]1 . 制订各种传染病职业暴露后应急预案2 .相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程1 .各种传染病职业暴露后应急预案， 措施，流 程 （ 流程图） ；2 .提问[ B ] 符 合 “ C ”，并对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录培训演练记录[ A ] 符 合 “ B ”，并有职业暴露处置登记及随访记录，有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露治理职业暴露处置登记及随访记录，案例分析4 . 1 6 . 2 . 6实验室制定针对不同情形的消毒措施，并保留各种消毒记录定期监控各种消毒用品的有效性[ C ]1 .制订针对不同情形的消毒措施并实施2 .定期监控各种消毒用品的有效性3 .有标本溢洒处理流程4 .相关人员把握消毒办法与消毒用品的使用。

1 .消毒措施及记录；2 .监控记录；3 .标本溢洒处理流程（ 流程图） ；4 .查看，提问[ B ] 符 合 “ C ”，并1 .保留各种消毒记录，记录完整2 .定期对消毒用品的有效性进行监测3 .主管部门定期检查、分析、反馈、整改1 .各种消毒记录；2 .定期监测记录；3 .监管记录[ A 1 符 合 “ B ”，并根据监测结果分析，连续改进消毒治理督导改进记录4 . 1 6 . 2 . 7实验室废弃物、废水的处置符合[C1依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实实验室废弃物、废水的处理流程（ 流程图）及处理记录[ B ] 符 合 " C " ，并1 . 有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人员及环境的危害降至最低2 . 主管部门有监管记录，有改进措施1 . 自查记录；2 . 监管记录[ A ] 符 合 “ B ”，并实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件发生登记资料，工作记录4 . 1 6 . 2 . 8实验室应建立微生物菌种、毒株的治理规定，并[ C ]1 . 建立微生物菌种、毒株的治理规定与流程2 . 微生物实验室有专人负责菌（ 毒）1 . 微生物菌种、毒株的治理规定与流程（ 流程图） ；2 . 见 1 ,治理制度安排专人进行监督。

种治理[ B 1 符 合 " C " ，并1 . 样品收集、取用有相应的过程记录2 . 有相应的应急预案3 . 主管部门有监管记录，有改进措施1 . 工作记录；2 . 应急预案；3 . 监管记录[ A ] 符 合 “ B ”，并实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录完整，无意外事件发生记录资料及分析4 . 1 6 . 2 . 9实验室建立化学危险品的治理制(C11 . 建立化学危险品的治理制度2 . 建立化学危险品清单和安全数据表3 . 指定专门的储存地点， 专人治理，对使用情形做详细记录4 . 有化学危险品溢出与暴露的应急预案5 . 相关人员对制度和预案的知晓率1 0 0 %1 . 化学危险品的治理制度；2 . 化学危险品清单和安全数据表；3 . 见 1 及使用记录；4 . 化学危险品溢出与暴露的应急预案；5 . 培训，提问[ B ] 符 合 “ C ”，并有主管部门监管的记录监管记录[ A ] 符 合 “ B ”，并有根据监管情形，连续改进危险品治理工作督导改进记录4. 1 6 . 3由具备临万R检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，说明检查结果。

4 . 1 6 . 3 . 1有明确的临床检验专业技术人员资质要求♦[ C ]1 . 医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求从事临床检验工作的专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格1 人事科)2 . 分子生物学实险室、H I V 初筛实验室检验人员经培训考核后持卫生行政治理部门核发的上岗证方可独立工作3 . 大型生化分析仪操作人员经过考核后持卫生部核发的上岗证上岗1 . 人员资质一览表，检验工作人员的资质与能力要求的规定；2 . 3 . 上岗证[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 分子生物学实验室、H I V 初筛实验室》6 0 %员工持证上岗2 . 生化室28 0 %的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证2 . 卫生部上岗证[ A ] 符 合 “ B ”，并科室负责人具备检验专业副高及以上技术职称4 . 1 6 . 3 . 2不同实验室组织有 针 对 性 的 上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权[C11 . 不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权2 . 挑选并授权具有相关资质、体会丰富及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果说明工作。

1 . 上岗、轮岗记录，培训记录，授权书，2 . 授 权 书 及 工 作 记录，查看[ B ] 符 合 “ C ”，并对授权工作实行动态治理有主管部门监督检查，评判培训成效授权动态治理记录，监管记录[ A ] 符 合 “ B ”，并培训及考核记录完整， 有授权人员的定期评判， 工作人员无超权限范畴操作培训考核记录，授权评判分析记录4. 16 . 4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度4. 16 . 4. 1保证每一项检验结果的准确性[C1实验室应采用量值溯源校准验证，能力验证或室间质评，实验室间的比对等方式充分保证每一项检验结果的准确性查看，质控活动记录[ B 1 符 合 “ C ”，并开展室内质控与室间质评， 保证检验质量质控活动记录[ A ] 符 合 “ B ”，并室内质控与室间’ 质评结果达到质量控制目标质控活动分析4. 16 . 4. 2严格执行检验报[ C ]1 . 严格执行检验报告双签字制度 （ 急诊除外）2 . 指定体会丰富， 技术水平和业务能力较高的人员负责检验报告的审核1. 2. 检验报告双签字制度，查看；审核人资质[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 审核重点识别分析前阶段由于标本不规范所带来的结果错误。

2 . 对于识别出的分析前不合格标本，应保留相关记录3 . 制定复检制度并保留相关的复检记录1. 见 C级 1； 2. 相关记录；3. 复检制度及记录[ A ] 符 合 “ B ”,并有根据审核结果进行整改的措施，连续改进检验报告质量自查记录4. 16 . 4. 3检验结果的报告时间能够满足临[ C ]1. 严格遵守国家或地方卫生行政治理部门的相关规定， 制定明1. 检验报告治理制度及相关规定；2. 评估记录；3 .特别项目”清单，查床诊疗的需求确的检验报告时限（ T A T ）2 . 定期评估检验结果的报告时间3 . 明确规定“ 特别项目”清单特别项目的检测原则上不应超过 2 周时间；提供预约检测看，预约检测记录[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 临检常规项目《3 0 分钟出报告2 . 生化、免疫常规项目《1 个工作日出报告3 . 微生物常规项目W4 个工作日4 . 时限符合率29 0% 1. 2. 3. 见 C级 1 , 查看4. 监管记录[ A ] 符 合 “ B ”，并对存在的问题连续改进有成效督导改进记录4. 16 . 4. 4检验报告格式规范、统一[ C ]1 . 检验报告单格式规范、统一，有书写制度。

2 . 报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称3 . 检验报告采用国际单位或权威学术机构举荐单位， 并提供参考范畴4 . 检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间，5 . 有双签字L 检验报告单书写制度，查看；2 . 3 . 4 . 5 . 查看[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 科室有专门人员定期自查、 反馈、整改2 . 有主管部门监督检查' 反馈，落实整改措施1 . 自查记录；2 . 监管记录[ A ] 符 合 “ B ”，并检验报告合格率1 0 0 % 定期抽查评判记录4 . 1 6 . 5 有试剂与校准品治理规定，保证检验结果准确合法4 . 1 6 . 5 . 1有治理试剂与校准品制度，保证检验结果准确合法[ C ]1 . 有试剂与校准品治理的相关制度2 . 专人治理，有明确的岗位职责1试剂与校准品治理制度；2 . 职责分工一览表，岗位职责■ "[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 试剂与校准全部符合法规规定的标准2 . 医院统一采购，途径合法3 . 有使用登记制度1 . 试剂与校准品治理记录；2 . 采购记录3 . 使用登记制度[ A ] 符 合 “ B ”，并 1 . 试剂批准文号，查看1 . 试剂全部符合国家标准， 获 得 2 . 分析报告相应的批准文号。

2 . 无因试剂和校准品治理问题影响检验结果的准确性的情形_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _发生 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _4 . 1 6 . 6 为临床医师提供合理使用实验室信息的服务4 . 1 6 . 6 . 1实验室与临床建立有效的沟通方[ C l1 . 实验室与临床建立有效沟通机制， 通过多种形式和途径（ 如或网络等） ，及时接受临床咨询2 . 实验室通过有效的途径（ 如参与临床查房、 现场宣讲、提供网络资料等） 宣传新项目的用途，解答临床对结果的疑问1 . 实验室与临床建立有效沟通机制及沟通记录；2 . 宣传记录[ B ] 符 合 “ C ”，并定期对咨询情形和沟通信息进行总结分析， 针对共性问题，开展培训总结分析报告，培训记录[ A ] 符 合 “ B ” ,并建立检验与临床的科间和谐会议制度， 每年12次， 共同改进检验工作质量和服务质量科间和谐会议制度，会议记录4 . 1 6 . 7 科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与安全治理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量治理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评；对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。

4 . 1 6 . 7 . 1由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全治理小组，制定质量与安全治理计划和质量控制指标，开展质量治理工作[ C ]1 . 由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全治理小组，组成人员结构合理，可覆盖各实验室，有明确的职责2 . 有质量与安全治理工作计划并组织实施3 . 建立质量体系文件， 包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等4 . 有质量与安全监控指标，并定期进行量化评估5 . 相关人员知晓本岗位的履职要求1. 质量与安全治理小组架构图；2 . 工作计划及工作记录；3 . 质量体系文件；4 . 监控指标，评估记录；5 . 提问[ B ] 符 合 “ C ”，并质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程质控活动记录[ A ] 符 合 “ B ”，并有质量与安全治理完整资料，体现连续改进成效质 量 安 全 治 理 资料，前后对比分析4 . 16 . 7 . 2有完整的标本采集运输指南. 交接规范，检验回报时间控制等相关制度■【 口1. 实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南， 临床相关工作人员可以方便获取。

2 . 实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录3 . 对标本能全程跟踪，检验结果回报时 间 ( T A T ) 明确可查4 . 标本处理和储存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度2 4小时监控5 . 对临床相关人员进行定期培训1. 标本采集运输指南. 交接规范，检验回报时间控制等相关制度，相关记录；2.标本接收、拒收标准与流程( 流程图) ，标本接收和拒收的记录3 . 实地查看4 . 标本处理和储存规定，废弃记录，冰箱监测记录5 . 培训记录[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 实验室与护理部、医院感染治理部门有监管流程与记录2 . 根据监管情形，针对存在问题落实整改措施1 . 监管记录与流程( 流 程 图 ) ；2 . 督导改进记录[ A 1 符 合 “ B ”，并1. 标本采集、运送规范，标本合格率2 9 5 % 2 . 标本交接记录完整，标本储存符合规范1. 质控记录2 . 标本交接记录4 . 16 . 7 . 3常规开展室内质控[ C ]1 . 室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型2 . 保证每检测批次至少有1 次室内质控结果。

3 . 制定实验室室内质控规则4 . 室内质控报告有负责人签字5 . 室内质控重点项目：( 1) 临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程 2 ) 血涂片评判和分类计数的质量控制流程 3 ) 细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程 4 ) 尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程 5 ) 采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果 6 ) 病毒鉴定的实验室须保留相关记录 7 ) 对未知标本进行血清学检测时，须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控1. 2 . 4 . 室内质控相关规定，质控记录3 . 质控规则5.质控记录及( 1 ) 临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程 2 ) 血涂片评判和分类计数的质量控制流程 3 ) 细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程 4 ) 尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程( 6 ) 病毒鉴定的实验室须保留相关记录 7 ) 查看[ B ] 符 合 " C " ，并i. 定期评估室内质控各项参数及失控率2 . 有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施1 . 评估记录；2 . 有效处理失控相关记录[ A ] 符 合 “ B ”，并室内质控文件齐全，记录完整。

根据失控原因分析，连续改进检验质量督导改进记录4 . 1 6 . 7. 4参加室间质评或能力验证计划[C11 . 参加省级室间质量评判计划或能力验证计划2 . 室间质评或能力验证应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型3 . 明确无法提供相应评判计划的项目的目录/ 清单4 . 对无法提供相应评判计划的项目，应有替代评估方案1 . 参加省级室间质量评判相关材料；2 . 室间质评记录；3 . 无法提供相应评判计划的项目的目录/ 清单；4 . 替代评估方案[ B ] 符 合 “ C ”，并参加国家级室间质量评判计划或能力验证计划相关材料[ A ] 符 合 “ B ”，并参加国际室间质量评判计划或能力验证计划相关材料4 . 1 6 . 7. 5保证检测系统的完 整 性 和 有 效性[ C ]1 . 制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、保护规程2 . 使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定3 . 对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准1 . 临床检验项目标准操作规程和检脸仪器的标准操作、保护规程，2 . 查看，登记；3 . 定期校准记录[ B ] 符 合 “ C ”，并L有专人负责仪器设备保养、保护与治理。

2 . 有定期校准、修理保护记录1 . 保护记录，仪器设备保养、保护治理制度；2 . 校准保护记录[ A ] 符 合 “ B ”，并仪器设备规范操作合格率1 0 0 % 查看，培训记录4 . 1 6 . 7. 6所 有 P O C T 项目均应开展室内质控，并参加室间[ C ]有规定对所有P O C T 项目开展室内质控，并参加室间质评所有P O C T 项目开展室内质控的规定，室间质评记录[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 定期对P 0 C T 结果进行比对，并包括大型仪器检测结果与各P O C T 点之间的比对，并明确比对的答应偏倚2 . 对超出答应范畴的应及时进行校准和纠正，有工作记录1 . 比对记录；2 . 工作记录[ A ] 符 合 “ B ”，并P O C T 项目比对达1 0 0 % 4 . 1 6 . 7. 7 实验室[ C ]1 . 建立实验室信息治理系统，与医院信息系统联网2 . 实验室信息治理系统贯穿于检验全程治理1 . 2 . 实验室信息治理制度，实验室信息治理系统，查看；[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 提供自助取化验报告单系统。

2 . 标本使用条形码治理1 . 2 . 查看，见 C级[ A ] 符 合 “ B ”，并实验室数据至少保留3年以上查询资料见 C级，查看十七、病理治理与连续改进评审标准评审要点支撑材料自评等级4 . 1 7. 1病理科设置、布局、设备设施符合《 病理科建设与治理指南（ 试行） 》的要求，服务项目满足临床诊疗需要4 . 1 7. 1 . 1病理科应具有与其功能和任务相适 应 的 服 务 项[ C 11 . 病理科设置满足医院功能任务需要2 . 服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、特别染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断3 . 所有收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求k 价管科）4 . 根据医院的资源情形，部分病理学诊断服务项目可与有资质的医疗机构签订外包服务协议，有明确的外包服务形式与质量保证条款1 . 查看；2 . 3 . 项目目录及收费标准4 . 外包服务协议（ BJ符 合 “ C ”，并独立开展尸体剖验相关材料，查看[ A ] 符 合 “ B ”，并病理科集中设置，统一治理查看4 . 1 7. 1 . 2病理科应具有与其功能和任务相适 应 的 工 作 场[ C ]1 . 病理科布局合理，符合生物安全的要求，设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。

2 . 有独立的淋浴间和淋浴设备后勤3 . 标本接收室、取材室，有紫外线灯等消毒设备1 . 查看，消毒及核查制度2 . 3 . 查看[ B ] 符 合 “ C ”，并有开展尸检固定场所，并符合规范要求，查看有相应的配套设施设备[ A ] 符 合 “ B ”，并病理科用房面积满足工作需要，环境达到安全防护标准查看4 . 1 7. 1 . 3病理科有必需的专业技术设备 口1 . 病理技术室专业技术设备配置：( 1 ) 石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、涂片机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等 2 ) 病理科医师每人配备双目光学显微镜 1 台 3 ) 病理取材室：有直排式专业取材台、大体照相设备、冷热水、溅眼喷淋龙头、紫外线消毒灯、空调等 4 ) 免疫组化室：实验台、微波炉、高压锅、冰箱等 5 ) 标本存放室：专用标本存放柜2 .以上设备缺少2项设备配置目录查看[ B 1 符 合 “ C ”，并以上设备缺少1 项查看[ A ] 符 合 “ B ”，并全部符合要求，且配备免疫组化自动染色机查看4 . 1 7 .2 从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《 病理科建设与治理指南(试行)》要求，诊断与制片质量符合相关规定。

4 . 1 7 . 2 . 1 病理科的人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确nr-(C J病理科的人员配置合理，满足工作需要，有各级各类人员岗位职责人员一览表，职责[ B ] 符 合 “ C ”，并相关人员知晓并履行本岗位工作职责提问[ A 1 符 合 “ B ”，并病理科医师按照每百张病床厂2人配备，技术人员和辅助人员按照与医师1 ：1 的比例配备床位数、人员一览表4 . 1 7 . 2 . 2由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病 理 的 诊 断 工[ C 11 .出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习厂3年2 .快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并 有 5年以上病理阅片诊断经历3 .无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，包括细胞病理学报告1 .2 . 3 . 4 .病理诊断和技术工作人员资质相关规定，人员资格一览表，相关证书，4 , 科主任具有副高级病理学专业技术职务任职资格。

[ B ] 符 合 “ C ”，并1 .有病理科医师人才培养计划， 并落实2 .有完善的医师专业水平定期考核制度1 .人才培养计划及记录；2 .医师专业水平定期考核制度，考核记录[ A 1 符 合 “ B ”，并有正高级病理学专业技术职务任职资格的病理医师，病理诊断体会丰富（ 1 0 年以上），在学术界有一定影响及担任省级以上病理学术团体常委以上职务资格证书、任职证书4 . 1 7 . 2 . 3由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、冰冻切片、石蜡切 片 、 免疫组化、电镜切片和各种分子检测，其质量与时限符合相关规定 C11 .病理技术人员应当具有相应的专业学历，并接受连续教育与技能培训2 .细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片及各种分子检测均是由具备病理专业资质的技术人员制作的，有质量要求与完成时限3 .有病理技术人员资格与分级授权治理制度与程序4 .未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技术1 .培训记录，学历证明，查看，2 .病理制片等的质量要求与完成时限规定；3 .病通技术人员资格与分级授权治理制度与程序；4 .见 3,查看[ B 1 符 合 “ C ”，并1 .连续教育与技能培训人员2 9 0 机2 .对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录。

1 . 连续教育培训记录，证书2 . 再培训记录[ A ] 符 合 “ B ”，并对授权的工作人员有再评判、再授权再评判、再授权记录4 . 1 7 . 3有医院感染控制与环境安全治理程序与措施，遵照实施并记录环境保护及人员职业安全防护符合规定4 . 1 7 . 3 . 1有医院感染控制与环境安全治理程序与措施，遵照实施并记录环境保护及人员职业安全防护符合规定[ C ]1 . 有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范畴，每年至少有一次院外年度检测报告2 . 有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序，确保用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾倒入下水道3 . 严格区分污染区、非污染区4 . 有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和治理规范5 . 病理科接触有害品的工作人员定期体检1 . 检 测 报 告 （ 院内院外）；2.废弃有害液体统一回收的制度与程序，登记记录；3 . 实地查看；4 . 易燃品、剧毒化学品登记和治理规范；5 . 体检报告[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 病理取材应按照“ P 2 ”级实验室设计，应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备。

2 . 主管部门履行监管职责，对存在问题1 现场查看.2 . 监管记录与缺陷的提出改进措施[ A ] 符 合 “ B ”，并环境保护及人员职业安全防护资料完整，符合标准要求，无环境污染事件和职业损害事件发生环境保护及人员职业安全防护资料4 . 1 7 . 4及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度4 . 1 7 . 4 . 1 病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科 内会诊[ C ]1 . 有规范病理诊断的相关制度与流程2 . 病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符3 . 阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师4 . 阅片时必须全面，不要遗漏病变5 . 有上级医师会诊制度，并有相应记录6 . 因特别原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因7 . 疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名8 . 病理医师负责对出具的病理诊断报告说明说明9 . 有科内疑难病例会诊制度(2 名以上高级职称人员参与) ，并有相应的记录和签字1 0 . 常规诊断报告准确率2 95 % 1 . 2 . 3 . 4 . 8 . 病理诊断制度与流程(流程 图 ) ；5 . 会诊制度及记录；6 . 有记录；7 . 见报告记录单；9. 会诊制度及记 录 ； 1 0. 自查记录。

[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 有完整资料证实上述制度得到有效执行2 . 常规诊断报告准确率2 97 机3 . 主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量1 . C 级相关记录， 病理报告单；3 . 监管记录[ A ] 符 合 “ B ”，并1 . 常规诊断报告准确率》99册2 . 根据监管结果分析，连续改进病理诊断质量2 . 分析报告4 . 1 7 . 4 . 2 病理诊断 报 告 书 应 准时、规范、文字准 确 ， 字迹清(C )1 . 对病理诊断报告内容与格式有明确规定 1 ) 病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号 和 (或 ) 住 院 号 2 ) 标本的大体描述、镜下描述和病理诊断 3 ) 其他需要报告或建议的内容4 ) 报告医师签名(盖章) ，报告时间5 ) 病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或者国际通用的规1 . 病理诊断报告书写规范及病理报告单； 2 . 3 . 4 . 5 . 6 见病理诊断治理制度与流程；2 . + 重新审查记录范术语2 . 有病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需重新审查。

3 . 病理诊断报告应在5个工作日内发出，疑难病例和特别标本除外4 . 严禁伪造病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书5 . 原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（ 如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球，肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区等） ，影响正确的诊断，均需在报告中说明6 . 病理诊断报告在5个工作日内发出》8 5 % ,[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 有完整资料证实上述规定得到有效执行2 . 病理诊断报告在5个工作日内发出》90% 病理报告书内容与格式书写合格率2 90% 1 . 实地查看， 病理报告单，工作记录；2 . 自查记录[ A ] 符 合 “ B ” ,并病 理 诊断报告在5个工作日内发出》95 % , 病理报告书书写内容与格式全部符合规范4 . 1 7 . 4 . 3 有病理诊断报告补充或更换或迟发的治 理 制 度 与 程[ C 1L有病理诊断报告补充、更换或迟发的治理制度与程序 1 ）病理报告发出后，如发觉非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改 2 ）病理报告发出后，如发觉原则性的问题则需做出更换并立刻通知临床医生。

3 ）每一份补充或更换的病理报告均遵循了病理报告补充或更换的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录 4 ）由于某些原因（ 包括深切片、补取材检测、特别染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因病 理 诊 断 报 告 补充、更换或迟发的治 理 制 度 与 程 序（ 流程图）补充报告、更换报告、书面通知单、工作记录[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 有完整资料证实上述制度得到有效执行2 . 发出补充、更换或迟发病理诊断报告1 . 见上述资料；2 .见 C级 “ 制度”，相关报告，授权表，查看的医师经过授权，落实到人[ A ] 符 合 “ B ”，并病理报告单筌字与授权文件符合率1 00% »查看4 . 1 7 . 4 . 4 有保证细胞学诊断规范、准确的相关制度[ C ]1 . 有细胞学标本采集的相关规范穿刺细胞学标本的采集，由具备操作资质的病理学医师或临床医师执行，并严格执行无菌操作2 . 对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程。

1 ) 核对申请单与涂片是否相符 2 ) 细胞病理诊断报告在2个工作日内发出，疑难病例和特别病例除外 3 ) 细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出 4 ) 细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成1 . 细胞学标本采集规范；2 . 细胞学筛查与细胞学诊断的制度与流程( 流程图) 实地查看，申请单、报告单[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 有完整资料证实上述制度得到有效执行2 . 对细胞病理学诊断报告的签发有授权，落实到人3 . 抽查2 9 0% 达到规定要求1 . 上述资料；2 . 授权表3 . 抽查[ A ] 符 合 “ B ”，并抽查》9 5 % 达到规定要求抽查4 . 1 7 . 4 . 5 建立规范的院际病理[ C ]1 . 有院际病理切片会诊的相关制度与流程 1 ) 具有高级职称的病理医师方能接受院际的病理学会诊 2 ) 对诊断时间较久的病例，应考虑到当时对疾病的认知程度、当时的技术条件和诊断标准，对疾病进行一定的说明 3 ) 诊断意见必须有会诊病理医师的签字 4 ) 需要补做免疫组化、特别染色及分子病理检查才能明确诊断时，应当向患方说明收费标准、检查需要的时间，并征得患方的同意。

5 ) 咨询中只负责告知会诊报告是否已经签出，不得透露报告的内容，以保护患者的隐私对接受院际病理切片会诊的病理医师有明确的授权，落实到人 6 ) 会诊收费必须严格执行物价规定1 . 院际病理切片会诊制度与流程( 流程 图 ) ，院际会诊记录，授权表[ B ]符 合“ C ”，并1 .有完整资料证实上述制度得到有效执行 2 . 院 际 会 诊 资 料 完 整 ，经过业务主管部门批准3 . 抽 查 》9 0 %达到规定要求1 .上述资料，2 .参与院际会诊应有业务主管部门批准文件；3.抽查[ A ]符 合“ B ”，并1 .抽查发觉达到规定要求》9 5 %2 . 病理科为卫生行政部门授权的本区域病理会诊中心或牵头组织单位1 .抽 查 ；2 .授权文件4 . 1 7 . 5临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务支 引解决病理诊断问题寺下级医院4 . 1 7 . 5 . 1有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程 ，说明病理检查 结 果 ，为临床诊断与外科手术方案提供支持[ C ]有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实病理医师与临床医师沟通制度与流程（ 流程图） ，记录[ B ]符 合“ C ”，并1 .有完整资料证实上述制度得到有效执行 。

2 . 定 期 （ 至 少 每 季 度 一 次 ）召开临床病理讨论会1 . C ； 2. 临床病理讨论会会议记录病理科负■■[ A ]符 合“ B ”，并临床科室对病理科的中意度高中意度调查报告，访谈4 . 1 /支持决为题 ■\ 5 . 2吓 级 医可理 诊■ ■•科监管院解断问■[ C ]1 . 有支持下级医院提高解决病理诊断问题的相关制度与程序2 . 开展与下级医院日常病理会诊3 .能够开展病理医师住院医师规范化培训 1 .支 持下级医院提高解决病理诊断问题的相关制度与程序 （ 流 程 图） ；2 .与下 级 医 院 会 诊 记录 ；3. 规范化培训记录[ B ]符 合“ C ”，并1 .有完整资料证实上述制度得到有效执行 2 . 接受下级医院病理医师与技术人员进修与培训1. 见C ; 2. 培训记录，进修人员一览表及相关资料[ A ]符 合“ B ” ,并有 近 三 年 对 下 级 医 院 病 理 医 师 与 技 术 人员跟踪支持的计划与事实三 年 对 下 级 医 院 病理医师与技术人员跟踪支持的计划与工作记录4 . 1 7 . 6科主任与7理核心制度、岗£制活动，并有记有具备资质的质量控制人员组成的质量与安全治理团队，能够用质d工职责与质量安全指标，落实全面质量治理与改进制度，按规定3比叠与安全治千展质量控4 . 1 1检查措施监管6. 1一 的质量,到位。

病理治理病理务科[ C ]1 .由科主任与具备资质的人员组成的质量 与 安 全治理小组， 负责本科室医疗质量与安全治理工作2 . 有 保 证 医 疗 质 量 与 安 全 的 规 章 制 度 、岗位职责、病 理 技 术 规 范 、病理诊断规范和操作常规等质量治理文件1 .质量与安全治理小组架构图，职责；2. 规 章 制 度 、 岗位职 责 、病理技术规范 、病理诊断规范和操作常规等质量治 理 文 件 ；3. 科室3 . 有科室医疗质量与安全控制指标4 . 有医疗废物、危险化学品和生物安全治理制度5 . 有明确的科室内部全面质量治理及连续改进的方案与控制流程6 . 有新增病理诊断技术应用的审批与治理制度7 . 有开展质量与安全治理培训教育的相关制度与程序8 . 相关人员知晓本岗位相关制度与流程医疗质量与安全控制指标；4 . 医疗废物、危险化学品和生 物 安 全 治 理 制度；5 . 科室质控方案与控制流程( 流程图) ；6. 新增病理诊断技术审批与治理制度；7. 开展质量与安全治理培训教育制度与程序；8. 提问[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 有完整资料证实上述制度得到有效执行。

2 . 有合理的实验室室内质控规则，有判定差别显现原因的程序与应对措施有效处理失控，详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响1 . 质控记录，培训记录，审批文件医疗废物、危险化学品治理记录等；2 .实验室室内质控规贝 K 程序，措施，处 理 失 控 分 析 记录[ A ] 符 合 “ B ”，并质控资料完整，近三年的相关资料证实制度基本得到执行上述资料4 . 1 7. 6. 2病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清楚、内容[C11 . 有病理申请书书写的相关规定要求 1 ) 患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期 2 ) 患者临床病史和其他( 检验、影像)检查结果、手术所见及临床诊断 3 ) 取材部位、标本件数 4 ) 既往曾做过病理检查者，需注明病理号和病理诊断结果 5 ) 结核、肝炎、H I V 等传染性标本，需注明1 . 病理申请书书写规定，病理申请书；[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 有完整资料证实上述规定得到有效执行2 . 随机抽查申请单均达到要求1 . 见 C ；2 . 抽查[ A ] 符 合 “ B ”，并信息系统支持病理科医师方便调取申请病理检查患者的相关病历资料。

信息支持，查看4. 17. 6. 3有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不显现差错，除特别要求外，标本 需 用 10%中性甲醛缓冲液固. 病理杼负责，医务科监管4. 17. 6.4病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录一 .务科监管[C]1 . 有标本采集、 送达、固定时间记录( 时间精确到分钟) 及标本交接的相关规定与程序 1 ) 标本和申请单的核对人、标本的标记、标本传送人和病理科标本接收人应有登记和相关人员的签字有标本和申请单交接等相关制度 2 ) 标 本 使 用 10%中性甲醛缓冲液固定，固定液的量不少于组织体积的3〜5倍( 要确保标本全置于固定液之中) ，特别要求除外 3 ) 标本从离体到固定的时间不宜超过半小时 4 ) 空腔标本和大的实质性脏器标本必须及时切开，固定过夜，第二天取材 5 ) 原则上不接收口头申请的标本，特别情形下，可先按流程接收和处理标本，需在限定的时间内( 如2 4 小时) 补充书面病理申请单，否则不应出具书面病理报告2 . 有不合格标本处理的制度与程序1)不合格标本包括，申请单与相关标本未同时送达病理实验室；申请单中填写的内容与送检标本不符合；标本上无有关患者姓名、科室等标志；申请单内填写的字迹潦草，不清；申请单中漏填重要项目；标本严重自溶、腐败、干涸等；标本过小，不能或难以制作切片；其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情形。

2 ) 不能接收的申请单和标本需当即退回申请医师，不予存放，并记录 3 ) 曾被拒收的标本再次送检合格，需在申请单上标注1 . 标本采集、送达、固定时间记录( 时间精确到分钟) 及标本交接的相关规定 与 程 序 ( 流 程图) ，标本和申请单交接制度2 . 不合格标本处理制度与程序，退回记录[ B ] 符 合 “C”，并有完整的标本交接登记资料，定期对不合格标本发生原因进行总结分析，反馈到责任科室和个人标本交接登记，总结分析记录[A ] 符 合 “B”，并标本交接制度与流程相关人员知晓率100%,并有效执行访谈[C]1.有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程 1 ) 取材前阅读申请单中的内容，初步判定病变的性质 2 ) 核对申请单的编号与标本的编号、标本的份数是否相符，申请单与标本应1 . 病理医师承担标本的检查和取材制度 与 流 程 ( 流 程图 ) ，标本观察记录，取材工作记录单，查看；2 . 医疗废物治理规有双标志和双核对 3 )标本检查和取材应按照有关的操作规范进行 4 ) 有标本观察的文字记录 5 )有取材工作记录单，取材终止后必须核对组织块 6 ) 组织块的编号应该每块分别编号，- - -对应。

7)取材后剩余的标本在标本柜中妥善储存至病理报告发出后的2周2 .剩余的病理标本按“ 医疗废物”的规定处理，不可随意丢弃定，记录，查看[ B ] 符 合 “ C ”，并1 .有完整资料证实上述制度得到有效执行2 .科室定期对取材质量有自查、总结和改进等资料1 .见 C ；2 .自查记录[ A ] 符 合 “ B ” ,并连续改进取材工作质量前后对比分析记录4 . 1 7. 6 .5常规病理制片应按 照 相 应 的 规范、有质量控制措施和记录^11[ C ]1 .有对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定与程序 1 )针对不同组织( 如小活检、骨组织、淋巴结等)，优化制片、染色流程，保证切片质量 2 )制片过程中如显现非常，应立刻与有关的病理医师联系，并报告科主任，查清事实，采取相应的补救措施常规制片应在取材后1〜2个工作日内完成2. 内镜小的活检、穿刺等需连续切片不少于6片3. 常规切片的优良率应2 9 0 % 1 .蜡块、切片、取材工作记录单三相核 对 的 规 定 与 程序，查看；2 .见 1 ;3 . 自查分析记录[ B ] 符 合 “ C ”，并I .有完整资料证实上述规定和程序得到有效执行。

2 .常规切片的优良率应2 9 5 % 1 .上述资料；查看2 . 自查分析记录[ A ] 符 合 “ B ”，并( 医务科)常规切片的优良率应》9 8 沆自查分析记录4 . 1 7. 6 .6有制度保证术中快速病理( 含快速石蜡)诊断的规范、准确[ C ]1 .有保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序2 .有单件标本的冰冻切片制片应在1 5 分钟内完成的规定与程序3 .有病理诊断报告在3 0 分钟内完成的规定与程序4 .术中快速病理诊断准确率应》9 0 % 5 .有术中快速病理诊断的操作规定与程序1 .保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序，术中快速病理治理制度；2 .单件标本的冰冻切片制片应在1 5 分钟内完成的规定与程序3 .病理诊断报告在( 1 )在术前向患者或近亲属告知术中快速病理诊断的局限性，签署术中快速病理诊断知情同意书 2 ) 对于难以明确诊断、交界性病变、送检组织不适宜等状况，病理医师可以不作出明确诊断，等待石蜡切片报告 3 )术中快速病理诊断报告必须采用书面形式( 可或网络传输)，为防止误听和误传，严禁采用口头或报告的方式 4 ) 从标本接收到发出报告的时间，应在病理申请单上注明。

术中快速病理诊断报告书应由病理医师签署全名3 0 分钟内完成的规定与程序；4 .自查分析记录；5 . 术中快速病理诊断的操作规定与程序 ( 流 程 图 ) 也可均体现在术中快速病理治理制度)[ B ] 符 合 “ C”，并1 . 有完整资料证实上述制度得到有效执行2 . 术中快速病理诊断准确率应》9 5 % 3 . 抽查相关人员能按规定流程操作1 . 上述相关资料；2 . 自查分析记录，3 . 查看，访谈[ A ] 符 合 “ B”，并有临床科室和病理科的沟通和谐机制，保证冰冻切片诊断的及时性和准确性临床科室和病理科的沟通和谐机制及记录4. 17. 6.7有制度保证特别染色操作规范■r-[ C]1 . 有特别染色技术员经过专门培训与授权的规定与程序 1) 每一批次的特别染色必须设阳性对照，可利用组织中的内对照 2 ) 每种特别染色，必须有本实验室的操作规范和技术规程 3 ) 更换新的染色试剂后，必须使用染色阳性和阴性组织进行验证，并有相应的文字记录和染色切片档案，相关档案保留2年 4 ) 特别染色时所产生的有毒的污染性液体应专门回收，严禁随处倾倒 5 ) 特别染色结果不能作为最终诊断，必须由病理医师结合形状学综合判定。

6 ) 特别染色质量达到室间质评的合格标准有相关操作规定与流程1. 特别染色治理制度，培训记录，授权规定程序，( 1) .( 2 ) . ( 3 ) 特别染色操作规范和技术规程及相关记录，切片档案，( 4 ) 见医疗废物治理制度及相关记录[ B ] 符 合 “ C”，并1 . 有完整资料证实上述制度得到有效执行2 . 通过实验室室内质控与室间质控，提高特别染色的质量1. 完整资料；2 . 质控记录[ A ] 符 合 “ B”，并根据医学新进展，及时改进特别染色技术，提高特别染色质量改进记录4 . 17 . 6 . 8有制度保证免疫[ C]1. 有免疫组化技术员经过专门培训与考1 .免疫组织化学染色治理制度，免组织化学染色操作 的 规 范 和 准核授权的相关规定与程序2 . 有相关操作规定与程序文件 1) 每一批次的免疫组化染色必须设阳性对照，可利用组织中的内对照 2 ) 必须建立本实验室每种免疫组化染色的操作规程，并及时更新 3 ) 更换抗体后，需要有用阳性和阴性组织进行有效性验证，并有相应的文字记录和染色切片档案，相关档案保留2年 4 ) 免疫组化染色过程中产生的有毒液体 ( 如 DA B) 应专门回收，严禁随处倾倒。

5 ) 病理医师必须熟悉各种抗体染色结果，阳性信号表达部位、其诊断应用范畴，以期做到正确的结果判读 6 ) 单纯的免疫组化染色结果不能作为最终诊断，必须由病理医师结合形状学综合判定3 . 免疫组化染色的质量要达到室间质评的合格标准疫组化技术员经过专门培训与考核授权的相关规定与程序；2 . 操作规定与程序文件；3 . 空间质评标准[ B ] 符 合 “ C”，并1 . 有完整资料证实上述制度得到有效执行2 . 通过实验室室内质控与室间质控，提高免疫组化染色的质量1. 完整资料，2 . 质控记录[ A ] 符 合 “ B”，并根据医学新进展，及时改进特别染色技术，提高免疫组化染色质量改进记录4 . 17 . 6 . 9有制度保证尸体检验病理诊断的[C]1 .有参加尸体检验的病理医师和技术人员经过专门培训与考核授权的规定与程序2 .有相关操作规定与程序文件 1 ) 有临床医师签署的尸体检验申请书 2 ) 事先征得患者近亲属的同意，并由医院主管部门负责，签署尸体解剖知情同意书 3 ) 尸体检验需要将死者的脏器全部或部分取出，且不能还纳的，必须向死者近亲属和( 或) 单位负责人说明，并在尸体检验同意书中予以确认。

4 ) 涉及医疗纠纷或刑事案件的尸体解剖，应当由属地司法部门按规定授权，在医院或在法医部门指定的地点进行3 .有完整的尸检档案4 .尸体检验报告在5 0 个工作日内发出5 .尸检标本至少储存至尸检报告发出后1 年，涉及纠纷和刑事案件者除外1尸体检验病理诊断治理制度，培训考核记录与授权的规定与程序；2 .相关操作规定与程序文件；3 .尸检档案资料4 . 5 . 6 见 16 .尸检报告需由三级医师签字后发出[ B ]符 合“ C ”，并有完整资料证实上述制度得到有效执行完整资料[ A ]符 合“ B ”，并通过疑难病例尸体解剖，运用病理资料，开展临床病理讨论，提高诊疗水平临床病理讨论记录4 . 1 7 . 6 . 1 0病理实验室应有仪器、试剂的质控治理制度和完[ C ]I.有仪器、试剂和耗材治理的相关规定 1 ）仪器、试剂和耗材采购、使用符合国家有关规定，达到相关的技术标准无违规使用未经批准的仪器、试剂和耗材 2 ）有仪器设备的运行、修理档案 3 ）有完整的试剂登记、有效期和使用档案 4 ）有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程 5 ）有冰箱运行温度记录。

6 ）有仪器设备、试剂使用制度与程序1 .仪 器 、试剂和耗材 治 理 的 相 关 规定 ，质控治理制度与记录[ B ]符 合“ C ”，并有完整资料证实上述制度得到有效执行完整资料[ A ]符 合“ B ”，并执行无责自愿仪器、试剂所致的安全（ 不良）事件报告无责自愿仪器、试剂 所 致 的 安 全 （ 不良）事件报告制度4 . 1 7 . 6 . 1 1参加行业内组织的各种实验室质控活动[ C ]1 .参加行业内组织的各种实验室质控活动2 .有参加评判活动项目的目录/ 清单1 .行业内组织的各种实验室质控活动记录；2.评判活动一项目的目录/ 清单[ B ]符 合“ C ”，并有参加省级室间质量评判计划或能力验证计划参加省级室间质量评判计划或能力验证计划[ A ]符 合“ B ”，并 （ 医务科）参加国家级间质量评判计划或能力验证计划国家级间质量评判计划或能力验证计划十八、医学影像治理与连续改进评审标准评审要点支撑材料自评等级4 . 1 8 . 1医学影像合 《 放射诊疗治理（ 普通放射、C T、MRL超声、核素成像等）部门设置、布局、2规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提 供24小时急诊影设备设施符象服务。

4 . 1 8 . 1 . 1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符 合 《 放射诊疗治理规定》 ，取 得 《 放射诊疗[ C ]1 .医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符 合 《 放射诊疗治理规定》， 取 得 《 放射诊疗许可证》2 . 提供医学影像服务项目与医院功能任务一致， 能满足临床需要3 . X线摄影、 超声检查提供24小时X1 .《 放射诊疗许可证》2 .医学影像服务项目目录3 .急诊和床旁摄影制 度 （ 可并入医学影像科工作制度） ，许可证》 ， 提供诊疗服务满足临床7天 的 急 诊 （ 包括床边急诊）检查服务排班表[ B ]符 合“ C ”，并1 .有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行2 . C T , M R提 供2 4 X 7天的急诊检查服务3 .有完善的P A C S系统 * 信息科）1 . 服务项目、时限规定公示；现场查看2 .见 “ 医学影像科工作制度” ，排班表3 . 信息系统支持[ A ]符 合“ B ”，并1 . 各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯独编码治理2 . P A C S系统运行良好，图像清楚，方便医生工作站调阅，至少具备3年查询，3年以上离线储备功能。

信将科巾1 .查看2. 查看，信息系统支持4 . 1 8 . 1 . 2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理[C]1 . 医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要2 .各级各类人员具有相应资质和执业资格人员一览表及资格证书[ B ]符 合“ C ”，并1 .根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，由具备副高以上专业技术职称人员负责2 . 各专业组齐全、设置合理，人员梯队结构合理3 .科主任具备副主任医师以上专业技术任职资格各专业组人员架构图[ A ]符 合“ B ”，并1科主任为主任医师，具有较强的学术影响力2 .具 有3名以上的中青年学术带头人,具备副高级以上专业技术职称1 .相关学术资料及相关证书2 . 相关文件4 . 1 8 . 1 . 3科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程[ C ]科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材紧急意外抢救预案及 流 程 （ 流程图）[ B ]符 合“ C ”，并1 .科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训1,具备紧急抢救的能力。

2 .有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程1培训考核记录；现场提问2.与临床科室紧急呼救与支援的机制 与 流 程 （ 流程图）[ A ] 符 合 " B " ，并1 . 科室指定专人负责应急治理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证2 . 患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论1. 应急演练资料（ 包括图片）；现场查看2 . 患者发生紧急意外时的抢救记录和讨论记录4 . 18 . 2建立规章#实行质量控制，矣可度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保二期进行图像质量评判护患者隐私，4 . 18 . 2 . 1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制[ C ]1. 建立各项规章制度和技术操作规范 2 . 有各级各类人员岗位职责3 . 有质量控制指标1 .医学影像科（ 各科）各项规章制度和技术操作规范2 .医学影像科（ 各科）各级各类人员岗位职责3 . 医学影像科（ 各科）质量控制指标[ B ] 符 合 “ C ”，并员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，把握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。

现场提问与查看[ A ] 符 合 “ B ”，并根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订规章制度、岗位职责和技术操作规范修标识4 . 18 . 2 . 2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求[ C ]定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和保护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求设备科L相关设备技术指标、安全、防护性能标准2 . 仪器校正、保护、保养制度（ 1 可并入2 ）[ B ] 符 合 “ C ”，并1. 有专职人员负责对设备进行定期校正和保护，并有记录设备科2 . 每件设备的定期校正和保护均落实到人设备科1 . 设备校正和保护并记录2 . 见 1 .[ A ] 符 合 “ B ”，并设备运行完好率29 5 虬 设备科见 “ 设备校正和保护并记录”4 . 18 . 2 . 3采用多种形式，开展图像质量评[ C 1采取多种形式，开展图像质量评判活动图像质量评判活动记录[ B ] 符 合 “ C ”，并1. 有图像质量评判小组，定期对图像质量进行评判2 . 将图像质量评判的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评判的内容。

1 .图像质量评判制度；图像质量评判小组架构图，图像质量评判记录；2 . 见部门服务质量评判记录；相关人员技术能力评判记录[ A ] 符 合 “ B ”，并有评判结果分析与连续改进措施，提高影像图像质量图像质量评判分析记录4 . 18 . 3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度4 . 18 . 3 . 1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程[ C ]1. 科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程2 . 影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具3 . 有提供影像报告时限要求4 . 每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“ 时”，急诊报告精确到 “ 分”5 . 诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名诊断报告书写规范；诊断报告审核、发放制度与流程；查看病历资料[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施2 . PA C S 系统能为影像诊断提供诊断格式、 流程以及审核、 质量监管支持 信息科巾1 . 科室自查记录2 . 信息系统支持[ A ] 符 合 “ B ”，并主管职能部门有监督检查， 追踪评判，评判结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评判内容。

监管记录4. 1 8. 3. 2有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会 口1 . 有重点病例随访与反馈相关制度2 . 有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会3 . 疑难病例分析与读片会由科主任或副主任医师以上人员主持[ B ] 符 合 “ C ”，并有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料1 . 重点病历随访与反馈制度2 . 3. 疑难病例讨论（ 分析与读片会）制度；疑难病例讨论记录病历随访与反馈、疑难病例分析相关资料责，门诊部监管[ A ] 符 合 “ B ”，并通过重点病例随访分析评判，改进诊断工作，提高诊断质量疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80 % 人员见“ 病历随访与反馈、疑难病例分析相关资料”4. 1 8. 4 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录4. 1 8. 4. 1有医学影像设备定期检测、放射安全治理等相关制度，医学影像科通过环境评估责，门诊部监管[ C li . 有放射安全治理相关制度与落实措施2 . 有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施3 . 有放射废物处理的相关规定并按规定执行。

4 . 在影像检查室门口设置电离辐射警告标志5 . 医学影像科通过环境评估1 . 放射安全治理制度及措施2 . 医学影像设备、场所定期检测制度及措施3 . 放射废物处理规定4 . 实地查看5 .医学影像科通过环境评估证书（ 相关证明）[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料2 . 有放射废物处理登记和监管记录院感办3 . 有医学影像科通过环境评估的环评报告4 . 有专人负责安全治理工作5 . 有落实相关制度的具体措施1 .检测报告及相关资料2 .放射废物处理登记和监管记录3 环评报告4 放射科安全治理制度5. 措施见“ 放射安全治理制度及措施”[ A ] 符 合 “ B ”，并有专人负责安全治理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，连续改进安全治理见 “ 放射安全治理制度及措施”；安全检查反馈记录4. 1 8. 4. 2有受检者和工作人员防护措施 口1 . 有完整的放射防护器材与个人防护用品，保证医患防护需要2 . 有受检者的防护措施，对受检者敏锐器官和组织进行屏蔽防护3 . 影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。

4 . 影像科人员按照规定每年进行健康检查1 . 放射辐射防护制度，查看2 . 3 见“ 放射辐射防护制度”；实地查看4. 见 “ 放射人员放射防护档案与健康档案”[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响， 指导受检者进行防护2 . 有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训3 . 有专人负责对放射剂量计进行收集、 发放和监测结果反馈、登记工作4 . 有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施1 , 健康教育资料2 . 培训记录3 见 “ 放射辐射防护制度”； 放射剂量计使用登记和监测结果反馈4.员工放射剂量监测反馈改进记录[ A ] 符 合 “ B ”，并1 . 有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料2 . 有完整的放射人员放射防护档案与健康档案3 . 无放射安全（ 不良）事件1 , 培训记录及证书2 , 放射人员放射防护档案与健康档案3 . 放射安全（ 不良）事件上报登记4 . 1 8 . 4 . 3制定放射安全事件应急预案并组织演练[C11 .有放射安全事件应急预案2 .有辐射伤害的具体处置流程和规卅氾。

3 .各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责1 . 放射安全事件应急预案2 . 辐射伤害的处置流程和规范3 . 现场提问[ B ]符 合“ C ” ,并对于放射安全事件应急预案进行综合演练演练资料[ A ]符 合" B " ，并有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实演练或安全事件总结分析记录4 . 1 8 . 5科主任与,理核心制度、岗位制活动，并有记录4备资质的质量控制人员组成质量与安全治理团队，能够用质量与安全治职责与质量安全指标，落实全面质量治理与改进制度，按规定开展质量控4 . 1 8 . 5 . 1有科室质量与安全治理小组，能够用质量治理工具，开展质量与安全治理，连续改进科室医疗质[C ]1. 有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全治理小组2 . 有科室质量治理员，负责本科室的质量与安全治理具体工作3 .有质量与安全治理工作方案， 教育、培训计划、质量与安全指标4 . 有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规5 . 有 医 疗 安 全 （ 不良）事件报告6 . 有医疗差错事故的防范措施与报告 、检查、处置规范和流程。

1 .科室质量与安全治理小组架构图2 . 3质量与安全治理工作方案；培训计划、质量与安全指标4 .质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规5 .医疗安全（ 不良）事件报告制度与记录6医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程[ B ]符 合“ C ”，并1. 根据工作方案，开展质量与安全治理，落实相关措施，有完整工作资料2 .有大型影像设备检查阳性率统计与分析，大 型X线设备检查阳性率》5 0 % , C T、M R I检查阳性率26 0 %3. 有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率29 0虬1 . 质量与安全治理质控资料2 . 大型影像设备检查阳性率统计与分析3 .医学影像诊断与手术后符合率统计与分析[ A ]符 合“ B ”，并L科室质量与安全治理小组能运用质量治理工具开展质量与安全治理，体现连续改进2 .质量与安全治理考核结果应用于科室和个人考核1 . 质量与安全治理活动记录2 .医院考核方案与科室考核方案；考核记录十九' 输血治理与连续改进评审标准评审要点支撑资料自评等级4 . 1 9 . 1落 实 《 中华人民共和国献血法》、 《 医疗机构临床用血治理办法（ 试行）》和 《 临床输血技术规范》 等有关法律和规范，完善临床用血的名良织治理。

4 . 1 9 . 1 . 1建立临床输血治理委员会并履行工作职能[C 11 . 有临床输血治理委员会，人员组成包括医疗治理' 临床、输血、麻醉、护理、检验等相关专业的专家2 . 临床输血治理委员会有明确职责，至少应包括：（ 1 ）履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施；（ 2 ）监测、分析临床用血情形，推进临床合理用血；（ 3 ）推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血治理法律法规、 规章制度和临床合理用血知识教育培训3 .有明确的职能部门（ 如医务科）负责临床输血治理工作临床输血治理委员会架构图及工作职责【 B】符 合 “ C”，并1 .输血治理委员会年度召开工作会议两次以上记录齐全，内容充分2 .履行对本机构临床用血的规章制度监督实施，指导临床用血，针对血液的来源、数量、质量进行血液保证安全性评估， 调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出干预和改进措施3 .向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识1 . 会议记录2 . 监管记录3 . 宣教材料【 A】符 合 “B”，并有全院输血治理定期总结分析报告，连续改进输血工作，不断提高输血治理水平输血治理定期总结分析报告4 . 1 9 . 1 . 2依据输血治理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血治理文件。

[ C ]1 .有临床输血治理相关制度和实施细则内容涵盖本机构输血治理的全过程2 . 对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训1 .临床输血治理相关制度和实施细则2 . 培训记录【 B】符 合 “ C”，并1 .输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率1 0 0 %2 .各科室按照输血治理制度的要求，开展输血治理工作，对存在问题有改进措施并得到落实3 .职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评判， 有记录 （ 医务科、护理部）1 . 现场提问； 2 .科室输血质控记录3 . 督导改进记录【 A】符 合 “ B”，并相关科室执行输血治理制度的要求，实际工作与制度要求符合率1 0 0 % 督导改进记录4 . 1 9 . 1 . 3制定医院用血计划，实行用血申请分级治理，建立临床用血评判公示制[ C ]1 .制定本医疗机构临床用血计划2 .医疗机构建立临床用血申请分级治理制度3 .建立临床科室和医师临床用血评判及公示制度1 . 临床用血计划2 . 临床用血申请分级治理制度3 . 临床科室和医师临床用血评判及公示制度【 B】符 合 “ C”，并1 . 对用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评判。

2 .用血申请分级治理制度中指标明确，措施有效3 .每季度对科室及医师用血评判公不O1.用血计划考核实施评判记录；2 见 “ 临床用血申请 分 级 治 理 制度 ”， 用血分级治理相关材料3 . 监管记录及公不O【 A】符 合 “ B”，并用血分级治理规范，用血评判纳入科室、个人的绩效考核和全面考核用血分级治理相关材料；用血分级治理评判纳入医院绩效考核方案与科室绩效考核方案与全面考核方案；考核记录4 . 1 9 . 2设立输血科，具备为临床提供2 4 小时服务的能力，满足临床需要，无 三供血液行为三法自采、自4. 1 9 . 2 . 1有独立建制的输血科，职责明确并执行到位，开展质量与安全治理，连续改进输[ C ]1 . 根据医院的功能任务设置独立建制输血科，与临床科室诊疗需求相称2 .输血科工作职责明确，建立相应的工作制度与岗位职责，相关技术规范与操作规程3 .由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全治理小组，负责医疗质量和安全治理4 .建立输血科质量治理体系5. 科室有明确的质量与安全治理计2 .输血科工作职责、工作制度、岗位职责、技术规范与操作规程3 .输血科质量与安全治理小组组织架构图，职责；4输血科质量治理体系。

5 质量与安全治理计划和目标及工作记录划和目标，并组织实施6 . 参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗，配合临床用血事件及输血不良反应的调查7 . 指导临床合理用血6 参与疑难输血病例记录及输血不良反应的调查记录7. 见培训记录，质控简报等【 B 】符 合 “ C ”，并1 .科室人员熟悉本职相关制度、岗位职责、质量与安全治理目标，熟练把握相关规范和规程2 . 主动征求临床对输血治理工作的意见和建议，定期对科室质量与安全治理进行总结分析，连续改进治理工作1 . 现场提问2 . 征求意见记录；监管记录【 A 】符 合 “ B ” ，并运用质量治理工具，开展质量与安全治理，连续改进质量与安全治理，确保建立的输血质量治理体系有效运行督导改进记录（ 体现治理工具的运用）4. 19. 2. 2输 血 科 人 员 结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求[C ]1. 输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受输血相关理论和实践技能的培训和考核2 . 输血科主任应具有高级专业技术职称资格，从事输血技术工作五年以上，有丰富的输血相关专业知识及治理能力3 . 输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。

4 . 输血科的房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少应设置血液入库前的血液处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测实验室，值班室和资料储存室门诊部、院感办5 . 必备基本设备：2匕〜6匕储血专用冰箱、-2（r c 以下专用低温冰箱、2七 ~ 8匕试剂冰箱、2℃ 〜8℃标本冰箱、血小板储存箱、溶 浆 机 （ 血浆解冻箱 ）、血型血清学离心机、标本离心机、恒温水浴箱、热合机、显微镜、机、专用取血箱、运算机及输血治理信息系统等鼓备科、信息科6. 血液储存环境条件符合规定1 . 培训记录； 现场提问2 .科主任职称资格证书；3 输血科工作人员健康档案；4. 5. 6现场查看【 B 】符 合 “ C ”，并1 .输血科实验室建筑与设施符合《 GB 19489-2004实验室生物安全通用1.现场查看；2 .人员一览表要求》，业务区域与生活区域分开，业务用房面积达到相关要求2 .人员梯队建设合理A】符 合“ B ” ，并1. 人员数量符合规定要求：输血科人员配置与床位数或与年输血量参考比例为1:100 （ 床）或1:1000单位（ 以红细胞成分运算）。

2 .有输血医师，并有输血医师培养计划1 . 相关数据提供；2 .输血医师培养计划， 输血医师名单4. 19. 2. 3具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临[C ]1 .制订临床用血储备计划，与指定供血单位签订供血协议2 .有血液库存量的治理要求，能24小时为临床提供供血服务3 .有应急用血的后勤（ 通信、人员、交通）保证能力4 .无非法定渠道用血和自采、 自供血液的行为1 . 临床用血储备计划，与供血单位签供血协议2 . 临床用血储备的治理规定3 .应急用血的后勤保证现场查看4 . 现场查看；监管记录【B】符 合“ C ” ，并根据临床用血需求制订合理的用血计划和安全储血量，有特别用血（ 如稀有血型）应急和谐机制，确保急诊抢救用血特别用血应急和谐方案【A】符 合“ B ”，并能与血站建立血液库存预警机制，及时把握预警信息，和谐临床用血，临床对输血治理工作中意血 液 库 存 预 警 机制；中意度调查4. 19. 3加强临床用血过程治理，严格把握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血4. 19. 3. 1开展对临床医师输血知识的教育与培训，开展临床用血评判，促进临床合理用血[C ]1 .为临床医护人员提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。

2 .医院有规定将临床医师合理用血的评判结果用于个人业绩考核与用血权限的认定1. 培训记录2 . 见 医 院 绩 效 考核方案；临床医师用 血 权 限 治 理 的相关规定B】符 合“ C ” ，并1 .各临床科室每月对医师合理用血情形进行评判2 . 临床科室将医师合理用血的评判结果用于个人业绩考核与用血权限的认定治理3 .输血科每月对医师合理用血情形进行评判1 .科 室 对 医 师 合理用血评判记录2 . 个 人业绩 考 核记录；医师用血权限认定治理记录3 .输 血 科 对 医 师合 理 用 血 评 判 记录【A】符 合“ B ”，并主管部门每季度对各临床科室及医师合理用血情形进行评判，并用于科室质量治理评定和医师个人用血权限的认定督导改进记录4 . 19 . 3 .2执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签 署 “ 输血治疗知情同意书”[C11. 按照相关规定，对准备输血的患者进行血型及感染筛查( 肝功能、乙肝五项、H C V , H I V、梅毒抗体)的相关检测2 . 有相关规定要求医师向患者、近亲属或托付人充分说明使用血液成分的必要性、 使用的风险和利弊及可挑选的其他办法，并记录在病历中。

1 ) 取得患者或托付人知情同意后，签 署 “ 输血治疗知情同意书” 2 ) 同意书中须明确其他输血方式的挑选权 3 ) 同意书中可明确同意输血次数4)《 输血治疗知情同意书》入病历储存 5 ) 因抢救生命垂危的患者等特别情形需紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施3 . 医院对特别情形下的紧急输血有相关规定与批准流程1 . 现场查看；输血前相关检测规定2 、输血治疗知情同意告知制度；病历资料3 、医院对特别情形下的紧急输血规定与批准流程【 B】符 合 “ C”，并医务人员熟悉并严格执行该规定提问及病历资料【 A】符 合 “ B”，并1 . 输血前检测率100% 2. 输血治疗知情同意书签署率100%临床用血治理分析记录4 . 19 . 3 . 3有临床用血前评估和用血后成效评判制度，严格把 握 输 血 适 应证，做到安全、有 效 、 科学用血[ C ]1 . 医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标2 . 医院有用血后成效评判治理要求3 . 医院对输血适应证有严格治理规定，定期评判与分析用血趋势4 . 医务人员把握输血适应证相关规定，做到安全、有效、科学用血。

1.输血指征综合评估的指标2 .3 .临床用血前评估和用血后成效评判制度3 .用血趋势评判与分析4 . 现场提问， 查看病历【 B】符 合 “ C”，并1. 有输血前评估指征或检测指标落实情形督导检查，有记录2 . 成分输血率100% 达至相关要求监管记录【 A】符 合 “ B”，并1.输血前评估指征或检测指标100%符合规范要求2. 用血适应证合格率100% 均达到相关标准临床用血治理分析记录4 . 19 . 3 . 4医疗机构应当积极开展血液保护[ C ]1 . 医院有开展自身输血、围手术期血液保护等输血技术的治理规定L自身输血的治理规定、围手术期血液保护治理规定相关技术，建立自身输血、围手术期血液保护等输血技术治理制2 .医院具备开展血液保护相关技术的设备条件3 .医务人员把握血液保护相关技术并能积极开展工作2 .实地查看3 .现场提问，查看【B】符 合“ C ” ，并1. 异体输血量与上年度用血量比较，其增长率低于住院患者( 或手术台数) 增长率2 .自体输血率达到25%年度用血分析报告【A】符 合“ B ” ，并1. 异体输血患者人均输血量与上年度用血量相比“ 零 ”增长。

2 .自体输血率达到35%年度用血分析报告4. 19. 3. 5输血治疗病程记[C ]1 .医院有输血治疗病程记录的相关规范1 )输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情形，有无输血不良反应等内容 2 )不同输血方式的挑选与记录 3 )输血治疗后病程记录有输注成效评判的描述 4 )手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致1.输血治疗病程记录规范；病历资料【B】符 合“ C ” ，并有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施监管记录【A】符 合“ B ” ，并落实整改措施有成效，输血治疗病程记录100%符合规范要求督导改进记录4. 19. 4开展血液全程治理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放治理4. 19. 4. 1落实临床用血申请 、申请审核制度 ，履行用血报批手续[C11 .有输血申请审核登记和用血报批登记制度 1 )输血申请单审核率为100虬( 2 )大量用血报批审核率100% 3 )用血的申请单格式规范、书写规范、信息记录完整。

4 )临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续，需要科室主任签名或输血科医师会诊同意，报医务科批准2紧急用血必须履行补办报批手续1.2.输血申请审核登记和用血报批登记制度；病历资料；单例患者用全血或红细胞超过10U报批登记记录【 B】符 合 “ C”，并职能部门和科室能按照制度和流程要求检查落实情形，定期提出总结分析和案例分析报告，对存在问题及时整改监管记录； 自查记录【 A】符 合 “B”，并职能部门和科室落实整改措施，连续改进用血审核治理有成效督导改进记录；科室 质 控 分 析 报 告( 每季度)4 . 1 9 . 4 . 2建立输血治理信息系统，做好血液入库、贮存和发放治理[C11 . 有输血治理信息系统2 . 有血液库存治理制度，包括血液预订、接收核对、入库、贮存、出库及库存预警等内容 1 ) 血液的出入库记录完整率为1 00%( 2 ) 血液有效期内使用率为1 00% 3 ) 用血的发血单、输血记录单格式和书写规范、信息记录完整3 . 有保证血液贮存、运输符合国家有关冷链控制的标准和要求1 .信息系统支持2 .血液库存治理制度，现场查看，血液的出入库记录，血液使用登记，病历资料3 .血液贮存、运输治理措施【 B】符 合 “ C”，并1 . 信息治理系统必须涵盖血液出入库及配发血的全过程。

信息科2 .库存预警方案实施有效3 .冷链控制有自动温控系统1 .信息系统支持2 .库存预警方案；工作记录；3 .现场查看【 A】符 合 “B”，并1 .信息治理系统包括全部输血人员信息、输血治理全过程( 包括血液预订、医生申请及不良反应上报等) 以及质量与安全治理等功能信息科2. 依据患者信息或血液信息追踪临床用血治理的规范性和输血不良反应 ( 输血科)1 . 现场查看2 . 监 管 记 录 ( 追踪)3 信息系统支持3 . 建立区域内医院间的输血信息互联共享信息科4 . 1 9 . 4 . 3建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度■-[ C ]1 . 有采集血标本的流程2 . 采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符3 . 输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误 1 )血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误 2 )按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符， 确认受血者是否正确 3 )血液发出时必须附相容性检测的记录 4 )血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染1 . 2 . 采集血标本流程，查看3 . 输血核对制度；核对记录， ( 4 )见输血单4 . 核对记录5 培训记录迹象，以及其他肉眼可见的任何非常现象。

4由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对5 .有相关流程的培训与教育，并有记录B】符 合“ C”，并输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情形， 对存在问题及时整改监管记录，自查记录【A】符 合“ B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评判，有 改 进 成 效 督导改进记录4 . 1 9 . 5开展血》输血不良反应、克质量治理监控，制订、实施控制输血严输注无效)的方案，严格执行输血技术1重 危 害( S H O T )( 输血传染疾病、臬作规范4 . 1 9 . 5 . 1有血液贮存质量监测与信息反馈[C 11 .有血液贮存质量监测与信息反馈的制度2 . 使用血液存放环境符合规定，有监测记录 1 )不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显 2 )储血冰箱有不间断的温度监测与记录 3 )血液储存温度和储存期符合要求 4 )贮血冰箱定期消毒, 记录储存完整院感办( 5 )贮血冰箱定期进行细菌监测，记录储存完整院感办3输血器械符合 国 家 标 准 “ 三证”齐全设备科4 .血袋按规定储存、销毁，有记录院感办5 . 一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。

悦 感办1 .血液贮存质量监 测 与 信 息 反 馈制度2 .血液存放环境规定；冰箱温度、消毒、细菌监测记录，现场查看3 .三证，现场查看4 .血袋储存、销毁 治 理 制 度 及 记录5 . 一次性无害化处理记录【B】符 合“ C”，并科室能按照制度和流程要求，检查落实情形，对存在问题及时整改自查记录【A】符 合“ B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评判，有改进成效督导改进记录4 . 1 9 . 5 . 2有临床输血过程的质量治理监控及成效评判的制[C 11 .医院有输血全过程的血液治理制度 1 )医院有明确规定的流程，确保1.输 血 治 理 制度 ； 安 全 输血流程，流程图；使用输 血 器 和 辅 助 设度与流程 ( ★)患者输血过程中的安全 2 )输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息 3 )明确规定从发血到输血终止的最长时限 4 )制定使用输血器和辅助设备( 如血液复温)的操作规范与流程 5 )在血液输注过程中不得添加任何药物 6)输血中要监护输血过程，及时发觉输血不良反应及时处理 7 )输血全过程的信息应及时记录于病历中。

备( 如血液复温)的操作规范与流程；病历资料•理 部务科【B】符 合“ C”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情形，对存在问题及时整改自查记录【A】符 合“ B ”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评判，有改进成效督导改进记录4 . 1 9 . 5 . 3医院有应急用血预案，并能得到落实[C 11 .医院有紧急用血预案，有具体保证措施 1 )有紧急用血的应对预案 2 )有关键设备故障的应急措施2 .相关人员知晓本部门、 本岗位的履职要求1 .紧急用血预案，关键设备故障应急措施2 . 现场提问【B】符 合“ C”，并输血科能按照制度和流程要求检查落实情形，并有连续改进措施自查记录【A】符 合“ B ”，并紧急用血的执行情形( 重点夜间、节假 日 )，与医院规定的要求保持一致紧急用血工作记录4 . 1 9 . 5 . 4有控制输血严重危 害( S H O T )的方案与实施情形[C 11 .有控制输血严重危害( S H O T )的预案，记录及时、规范 1 )监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状 2 )有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。

3 )发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立刻向输血科和患者的主管医师报告 4 ) 一旦显现可能为速发型输血反应症状时( 不包括风疹和循环超负荷)，立刻停止输血并调查其原因要有调查时临床及时处理患者的规范1 .控制输血严重危害( S H O T )的预案( 流 程 )；记录资料；( 1 )培训记录，提问；( 2 )输血不良反应应急方案；( 3 )输血不良反应报告记录，病历资料；( 4 )见( 2 )及病历资料；( 5 )输血科调查输血不良反应工作记记录)输 '.( 5 )输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因， 确定是否发生了溶血性输血反应立刻查证：1 )患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血2 )查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错3 )肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较4 )用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验 6)实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准 7 )输血科主任负责说明上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中 8 )当输血反应调查结果显示存在血液成分治理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。

9 )输血后献血员和受血者标本应依法至少储存7天，以便显现输血反应时重新进行测试 1 0 )职能部门会同输血科对输血不良反应评判结果的反馈率为1 0 0 %2 .相关部门应根据既定流程调查发生不良反应，有记录输血科、医务科、护理部3 .相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育 6)加做相关试验标准及要求( 7 )病历资料( 8 )见( 5 )( 9 )现场查看( 1 0 )职能部门会同输血科评判反馈记录2、不良反应调查记录3、培训记录B】符 合“ C”，并1 .科室能按照制度和流程要求检查落实情形，对存在问题及时整改2 .有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录3 .有血液输注无效的治理措施4 .有输血传染性疾病的治理措施和上报制度1 .科室自查记录2 .培训记录3 .血液输注无效的治理措施4 .输血传染性疾病的治理措施和上报制度及记录【A】符 合“ B ”，并1 .相关医务人员熟悉输血严重危害( S H OT )方案、处置规范与流程，知晓率1 0 0 %2 .职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评判，有改进成效。

1 . 现场提问、查看2 .督导改进记录1 . 1 9 . 6落实输血相容性检测的治理制度，做好相容性检测实验质量治理，确保输血安全4 . 1 9 . 6. 1有输血相容性检实验室的治理制[ C ]1 .有输血前的检测治理制度 1 )凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者， 应开展不规则抗体筛检 2)按照要求规范开展输血前检验项目：ABO正反定型、R h D、交叉配血、 输血感染性疾病免疫标志物等指标 3 )交叉配血必须采用能检查不完全抗体的实验方法 4 )血液发出后，受血者和供血者标本于2七〜6 ℃储存至少7天2. 输血相容性检测报告内容完整性1 0 0 %3 .输血相容性检测的项目组合既能保证临床用血安全又不过度检测4 .用于输血相容性检测的试剂应符合相应标准5 .用于输血相容性检测的仪器设备符合相应要求1 .有输血前的检测治理制度；现场查看，病历资料2 . 输血相容性监测 报 告 ， 病历资料3、4、5现场查看B】符 合 “ C ”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情形，对存在问题及时整改自查记录【A】符 合“ B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，存在的问题与缺陷追踪评判，有改进成效督导改进记录4 . 1 9 . 6 . 2做好相容性检测质量治理，开展室内质量控制，参加输血相容性[ C ]1 .建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程，应包括：( 1 )质控品的技术规则定义。

2)质控品常规使用前的确认 3 )实施质控的频次 4 )质控品检测数据的适当分析方法 5 )质控规则的选定 6 )试验有效性判定的标准 7 )失控的判定标准、调查分析、处理和记录1 .室内质量控制流程；记录B】符 合“ C”，并1 .参加国家级或省级室间质量评判机构组织的输血前相关血液检测室间质量评判，成绩合格2 .参加室间质量评判应当按常规检测方法与常规检测标本同时进行，不得另选检测系统，保证检测结果的真1 . 相关证明2 .室间质量评判记录；3 .自查分析记录实性3 .输血科对于室内失控项目和室间质量评判不合格的项目，及时查找原因，采取纠正措施【A】符 合“ B ” ，并近三年室间质量评判结果全部合格室间质量评判结果材料4. 19. 6. 3建立紧急抢救配合性输血治理制[C ]1. 有紧急抢救配合性输血治理制度2. 有紧急抢救非同型输注和治理流程3 .明确启动紧急抢救配合性输注的批准机构及执行部门的职责1 .急抢救配合性输血治理制度2 .紧急抢救非同型输注和治理流程3 .见 “ 急抢救配合性输血治理制度流程”； 执行部门的职责【B】符 合“ C ”，并有紧急抢救配合性输血治理制度的培训和记录培训记录【A】符 合“ B ” ，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评判，有改进成效。

督导改进记录二十、医院感染治理与连续改进评审标准评审要点支撑材料自评等级4. 20. 1有医院感并与医院功能和勺染治理组织，医院感染控制活动符合《三务及临床工作相匹配医院感染治理办法》等规章要求，4.20. 1. 1依 据 《 医院感染治理办法》建立医院感染治理组织，负责医院感染治理工作[C11. 有医院感染治理部门， 配备专兼职人员，负责医院感染治理工作，负责人为副高及以上专业技术职称2. 有医院感染治理委员会至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议筒报3 .科室有兼职的医院感染治理质量控制人员4 .有上述组织的工作制度与职责5 .医院感染治理纳入医院总体工作规划和质量与安全治理目标并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实6 . 相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行1 . 组 织 架 构 图 （ 人员一览表），岗位职责专业技术资格证书2 .医院感染治理委员会文件，会议记录3 .见科室质控小组（ 人员一览表）4 .院感办工作职责，工作制度；医院感染治理委员工作职责，工作制度；质控小组职责与制度5 .医院年度工作计划，质量安全与治理目标，院感办工作计划及工作记录6 . 现场提问。

[ B 1 符 合 " C " ，并1 . 有对院科两级医院感染治理组织工作及制度落实情形的监督检查，定期召开专题会议，对感染治理现状进行分析， 对存在问题有反馈及改进措施2 . 对上级主管检查中发觉的问题，及时整改， 并调整完善工作计划和内容1 . 监管记录；会议记录2 . 上级检查反馈，整改记录[ A ] 符 合 “ B ”，并1 . 院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求2 . 无重大医院感染责任事件1 . 见C级4 . 2 0 . 1 . 2有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服[C11 . 有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度2 . 有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实3 . 医院感染治理相关人员熟知相关制度、 工作流程及所管辖部门院感特点4 . 全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染治理相关制度及要求，并执行1 .医院感染预防与控制制度（ 修订版本） 2 . 感染预防与控制措施3 . 现场提问，查看4 . 现场提问，查看[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 主管部门有计划和相关制度对科室医院感染治理工作进行指导，保证医院感染治理工作落实。

2 . 院科两级医院感染治理组织对相关制度落实情形有监督检查，对发觉问题及缺陷及时反馈， 有连续改进措施1 . 见院感办工作计划及相关制度，工作记录2 . 自查记录；监管记录[ A 1 符 合 “ B ”，并连续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件督导改进记录4 . 2 0 . 2开展医院感染防控知识的培训与教育4 . 2 0 . 2 . 1有医院感染治理培训计划、培训大 纲 和 培 训 教材，实施全员培训[C11 . 有针对各级各类人员制定的医院感染治理培训计划、培训大纲和培训教材2 . 有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核3 . 相关人员把握相关知识与技能1.医院感染治理培训计划、培训大纲和培训教材2 . 培训方案、培训记录3 . 现场提问[ B ] 符 合 “ C ”，并落实培训计划，有完善的培训、考试及考核治理，相关资料完整见 C级[ A ] 符 合 “ B ” ,并对培训成效进行追踪与成效评判，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求对培训成效的追踪评判4 . 2 0 . 3按 照 《 医院感染监测规范》 ，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标治理，控制并降低医院感染风险。

4 . 2 0 . 3 . 1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全 院 综 合 性 监[ C ]1 . 医院感染治理专职人员和监测设施配备符合要求2 . 有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录/ 清单范畴 符 合 《 医院感染监测规范》要求3 . 每年开展现患病率调查，调查方法规范4 . 科室能按照制度和流程要求，监测《 医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录5 . 医院感染监控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型1 .现场查看2 . 医院监测计划，监测目录;《 医院感染监测规范》3 . 现患率调查记录；4 .院感办及科室监测记录， 院感上报记录5 .医院感染监控记录[ B 1符 合“ C ”，并1 . 有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施2 . 主管部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改1 .医院感染监测记录与分析报告2 . 院 科 两 级 数 据 资料，追踪、分析、反馈记录[ A ]符 合“ B ”，并医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用,并取得成效。

|（ 院感办、信息科）信息系统支持，医院感染危险因素监测及分析报告4 . 2 0 . 3 . 2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施一 ★,[ C ]1. 有针对重点环节、重点人群与高危险因素治理与监测计划，并落实2 .有对感染较高风险的科室与感染控制情形进行风险评估，并制定针对性的控制措施3重症医学科导管相关性血源感染（ C R B SI ）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ V A P ）千日感染率；尿路感染（ U T I ）千 日 感 染 率 （ 工作量，感染率，数据来源追踪） 4 . 有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实1 . 针对重点环节、重点人群与高危险因素治理与监测计划及记录2 . 评估记录及措施3 . 数据提供，来源追踪4 . 对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路 、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制 的 相 关 制 度 与 措施；现场查看，病历资料，医院感染病例调查表等[ B 1符 合“ C ” ,并I. 科室落实自查情形及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。

2 .主管部门对科室监测情形进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议1 .自查记录2. 监管记录[ A ]符 合" B " ，并1 .手 术 部 位 感 染 （ % ）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪2 . 对重点环节、重点人群、主要部位的特别感染控制有效3 . 医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得成效』（ 信息科）1 . 手术部位感染（ ％ ）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪及分析记录2 .重点环节、重点人群、主要部位感染控制有效性分析及相关资料3 . 信息系统支持4 . 2 0 . 3 . 3有医院感染暴发报告流程与处置预案[C]1. 有医院感染暴发报告流程与处置预案2 . 有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关治理人员及时获得医院感染的信息3 . 有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施4 .按要求上报医院感染暴发事件5 .相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到1 0 0 %1 .医院感染暴发报告制度；医院感染暴发报告流程与处置预案。

2 . 院感简报、讲座、培训记录，网络等3 . 措施4 .上报登记5 . 现场提问[ B ]符 合“ C”，并1 . 根据医院 感 染 暴 发 确 定 、指挥系统、重点科室、重点人员情形制定各类演练的脚本，并进行演练2 . 有医院感染暴发处置演练成效评判报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询3 . 有医院感染暴发报告的信息核查机制1 . 演练方案、记录2 . 评判报告，相关资料3 . 信息核查机制[ A ]符 合“ B ”，并1 . 对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订2 .有对存在问题采所取的改进措施和成效进行追踪1. 修订标识2督导改进记录4 . 2 0 . 4执行手卫£k规范，实施依从性监管与改进活动4 . 2 0 . 4 . 1执 行 手 卫 生 规范，实施依从性[C11 .定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录2 . 手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《 医务人员手卫生规范》要求3 .医务人员手卫生知识知晓率1 0 0 %1. 培训记录2 .现场查看；3. 现场提问[ B ]符 合“ C”，并有院科两级对手卫生规范执行情形的监督检查，有整改措施。

自查记录， 监管记录[ A ]符 合“ B ” ,并医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率2 9 5幅医务人员手卫生依从性分析记录；现场查看4 . 2 0 . 5有 多重耐药菌( M DR )医院感染控制治理的规范与程序，实施监管与改进活动4 . 2 0 . 5. 1有多重耐药菌医院感染控制治理规范与程序，实施监管与改进[Cl1 .针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染治理的规章制度和防控措施2 . 有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等3 . 根据细菌耐药性监测情形，加强抗菌药物临床应用治理，落实抗菌药物的合理使用4 . 有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌( M R S A )或耐万古霉素肠球菌( V R E )的控制措施1 . 多重耐药菌感染治理规章制度；防控措施；2 . 手卫生措施、隔离措施、 无菌操作措施、保洁与环境消毒制度3. 细 菌 耐 药 监 测 报告，抗菌药物临床应用治理相关制度( 质控简报、药讯等)4 .耐甲氧西林金黄色葡 萄 球 菌( M R S A )或耐 万 古 霉 素 肠 球 菌( V R E )的医院感染预防和控制方案。

< ★ .)院感力■助[ B ]符 合“ C ”，并1 . 有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询2 . 有主管部门对多重耐药菌医院感染情形的监督检查，根据监管情形采取相应改进措施1 . 监测报告；与科室反馈记录，简报等2 .监管记录[ A ]符 合“ B ” ,并1 . 多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理2 .医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏锐性、耐药模式以及同源性分析的需求1 .多重耐药菌医院感染控制分析，院感简报等；2 . 临床微生物实验室工作记录；查看4 . 2 0 . 5 . 2有多部门共同参与的多重耐药菌治 理 合 作 机 制 [ C 11 .有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染治理部门等在多重耐药菌治理方面的协作机制，并有具体落实方案2 .微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏锐性报告1 . 多重耐药菌治理协作机制，落实方案2 . 耐药菌的趋势与抗菌药物敏锐性报告[ ( ★)院感办医、t SC. 1 j、药W科、信息科[ B ]符 合“ C ”，并1 . 有医院感染治理部门、微生物实验室( 检验部门) 、药学部门、临床科室对多种耐药菌治理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。

2 . 各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有连续改进措施1 .多种耐药菌治理定期联席会制度( 附信息通报流程) ， 会议记录2 .见1 ,查看[ A ]符 合" B " ，并1 . 多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得2 .至少每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情形，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情形和感染趋势等1 . 会议记录，查看，信息系统支持2 . 临床常见分离细菌菌株及其药敏情形报告 （ 质控简报，院感简报等）4 . 2 0 . 5 . 3有预防多重耐药感染措施培训一[ C ]对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施培训方案； 培训记录[ B ]符 合“ C ”，并有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询培训记录[ A 1符 合“ B ”，并除 达 到“ B ”要求外，还应有对培训成效追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效培训成效追踪评判4 . 2 0 . 6应用感染治理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。

4 . 2 0 . 6 . 1有抗菌药物合理使 用 的 治 理 组[ C ]1 .有抗菌药物合理使用治理组织与制度2 .有抗菌药物分级治理制度及具体措施3 . 有主管部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确4 .开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录5 .相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实L抗菌药物使用治理组织架构图；抗菌药物使用治理制度2 . 抗菌药物分级治理制度及具体措施3 . 抗菌药物监管协作机制4 . 培训记录5 . 现场提问，查看病历资料[ B 1符 合“ C ”，并1 .有各科室使用抗菌药物的情形并定期公布，并有促进抗菌药物合理使用考核机制2 .主管部门对改进情形进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情形进行督导1 .各科室使用抗菌药物的情形分析，质量简报；考核机制2 .监管记录[ A ]符 合“ B ”，并1 . 有信息化治理措施，提高治理效率和成效 信息科）2 .抗菌药物合理使用治理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评判连续改进，成效明显1 .信息系统支持；2 .抗菌药物治理组织（ 药事治理与药物治疗学委员会、抗菌药物临床应用工作组等- 见相关文件） 督导改进记录。

4 . 2 0 . 6 . 2有细菌耐药监测[ C ]1.有细菌耐药监测及预警机制，并定1.有细菌耐药监测及预警机制； 反馈记录4 .2 0 .7消 毒 工 作 符 合 《 医院消毒技术规范》 、《 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》 、《 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌成效监测标准》的要求；隔 离 工 作 符 合 《 医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的治理符合要求及 预 警 机 制 ， 各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率期 （ 至少每季度）进行反，检验科2.各重点部门了解其前五染病原微生物名称及耐药3.有临床治疗性使用抗菌物送检率年度统计分析4.有临床治疗性使用抗菌微生物检测种类年度统计‘贵院感办、位 的 医院感率院感办药物的微生检验科药物种类与分析药剂2.前五位的医院感染病原微生物名称及耐药 率 （ 院感简报、质量简报）提问；3.临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度 统 计 分 析4.临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析[ B ]符 合“ C ”，并1.有上述细菌耐药监测变检脸科、药剂科、院感办2.主管 部 门 、药事治理组菌耐药监测和预警、有干化趋势图。

织联合对细预措施1 .细菌耐药监测变化趋势图2.监管记录[ A ]符 合“ B ”，并有多部门对细菌耐药情形联合干预措施 ，并有成效根尊爆、 药剂科、检验科督导改进记录4 . 2 0 . 6 . 3围术期抗菌药物的预防性使用规范[ C ]L有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实2 . 有I类手术预防性抗菌药物使用规范 （ 品种挑选、用药时机、术后应用时间等） 3 .相关人员知晓并执行1 .围术期抗菌药物使用治理制度；病历资料 2 .见1 ； 3 .现场提问[ B ]符 合“ C ”，并1 .手术预防性抗菌药物选用符合规范要求 参照第七章第三节）2 .科室要对落实情形存在问题与缺陷改进措施3 .主管部门与药事治理组织，对落实情形进行追踪与评判，有整改1 .病历资料， 监管记录2 .自查记录3 .监管记录[ A ]符 合“ B",并有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施，全院预防性抗生素使用均符合规定多部门联合督导改进记 录 （ 见质量治理简报 ）4 . 2 0 . 7 . 1根 据 国 家 法 规 ，结合医院的具体情 形 ，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度[ C ]1 .有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。

2 .有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录3 .有保证重点部门落实消毒与隔离制度 （ 如重症医学科、新生儿病房、产1 . 全院和重点部门的消 毒 与 隔 离 工 作 制度 2 . 培训记录；3. 重点部门隔离与消毒落实措施及相关记录，查看4 . 合格证明，发放记房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行4 .为医务人员提供合格的防护用品 设备科）5 .相关人员知晓上述内容并落实录，现场查看；5. 现场提问[ B ]符 合“ C ”，并1 . 有多部门与科室协作治理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总结，提出改进措施2 . 主管部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改1 .多部门与科室协作治理机制；监管记录2 .监管记录[ A ]符 合“ B ”，并医院消毒与隔离工作制度落实到位，所有医务人员防护用品符合国家规定督导改进记录4 . 2 0 . 7 . 2有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂■[C ]1 . 有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂2 . 医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。

3 .定期对有关设备设施进行检测4 . 定期对消毒剂的浓度 、有效性等进行监测J（ 院感办）1 . 现场查看2 . 证件等证明材料3. 检测记录4 .监测记录[ B ]符 合“ C ”，并主管部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改监管记录[ A ]符 合“ B ”，并主管部门、药剂科联合对连续改进的情形进行追踪与成效评判，有记录督导改进记录4 . 2 0 . 7 . 3医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌成效监测的原始记录与报告[C ]1 . 有医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范2 . 有消毒供应中心清洗消毒及灭菌成效有监测的程序与规范，判定标准3 .消毒供应中心人员知晓相关规范并执行1 .医院供应室清洗消毒及灭菌技术操作规范2.供应室清洗消毒及灭菌成效监测程序与规范，判定标准3. 工作记录，现场提问，查看[ B ]符 合“ C ”，并1 .消毒供应中心清洗消毒及灭菌成效监测落实到位，并有原始记录与监测报告2 . 主管部门对落实情形有监管、 评判，对存在问题与缺陷有改进措施。

k院感办）1 . 监测记录与监测报告2 .监管记录[ A ]符 合“ B ”，并1 .消毒供应中心物流治理实行全程信息化治理 信息科）2 .消毒供应中心质量达到相关规范,灭菌合格率1 0 0 % | （ 院感力・）1. 信息系统支持2. 消毒供应中心质量分析，现场查看4 . 2 0 . 8医院感染治理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（ 或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情形与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果4 . 2 0 . 8 . 1有医院感染监测指标体系，按照《 医院感染监测规 范 》（ W S / T 31 2 - 2 0 0 9）开展监测工作并记录[C ]1 .有医院感染监测指标体系，按照《 医院感染监测规范》（ W S / T 31 2 - 2 0 0 9 ）开展监测工作并记录2 . 有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，储存原始记录文件1. 医 院 感 染 监 测 指标；监测记录 《 医院感染监测规范》2.监测信息收集与反馈渠道及原始记录文件[ B ]符 合“ C ”，并医院感染治理组织定期（ 至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报，定 期 （ 至少每季度）发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。

会议记录或院感简报[ A ]符 合“ B ”，并医院感染监测指标真实、 准确、 完整，能为医院感染治理提供依据， 连续改进医院感染治理工作感染监测指标的原始资料及总结分析报告4 . 2 0 . 8 . 2按照卫生行政部门的要求上报医院 感 染 监 测 信息[ C ]按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息上报记录[ B ]符 合“ C ”，并有指定专人负责上报医院感染监测信息，信息经过审核，保证真实、准确院感信息上报制度与流程[ A ]符 合“ B ”，并主管部门将本单; 立的监测结果与省市医院感染质量控制中心发布本地区的医院感染监测信息比较分析，促进医院感染感染治理水平不断提高比较分析报告二十一' 介入诊疗治理与连续改进评审标准评审要点支撑材料自评等级4 . 2 1 . 1专业设置、人员配备及其设备、设 施 符 合 《 放射诊疗治理规定》等相关要求和医院功能任务要求，满足临床需要，能 提 供2 4小时诊疗服务4 . 2 1 . 1 . 1介入诊疗技术与医院功能、任务相适应，符合医疗 机 构 基 本 要求[C11 . 所开展的介入诊疗技术项目与卫生行政部门核准的临床诊疗科目一致，有关介入诊疗项目(如心血管介入)获取准入资格。

2 . 介入诊疗技术与医院功能、任务相适应3 . 有与介入诊疗项目相关临床科室，能为介入诊疗的并发症与其他意外紧急情形处理提供技术支持4 .有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程5 . 相关科室和人员知晓协作职能和工作流程1 . 诊疗科目目录，诊疗项目资格证书2 . 3现场查看4 . 应急预案与工作流程5 . 现场提问[ B ] 符合 “ C ” ,主管部门对开展项目及质量有监管，对存在问题与缺陷有总结，有改进措施监管记录[ A ] 符 合 “ B ”，并1 . 根据临床需要，能提供2 4 小时介入诊疗服务2 . 相关科室协作良好，共同保证患者的诊疗质量与安全排班表，现场查看 ，相关记录4 . 2 1 . 1 . 2有满足介入诊疗需求的导管室、大型影像诊断设备及诊断技术人[C11 . 有血管造影或介入导管室，设置符合诊疗技术治理规范 1 ) 操作室使用面积符合放射防护及无菌操作等相关要求 2 ) 有多功能监护系统和心、肺、脑抢救复苏设施、急救药品 3 ) 配备8 0 0 mA , 1 2 0 K V 以上并具有电动操作功能、数字减影功能和“ 路途”功能，影像质量和放射防护条件良好的血管造影机，并配备高压注射器。

2 . 有磁共振( M R I ) , 运算机X 线断层摄影 ( C T ) 、多普勒超声设备及相配套的专业诊断队伍3 . 有设备使用及保护技术人员，有保证影像诊断质量的相关措施，并落实1 . 现场查看2 . 现场查看， 人员一览表3 . 设备使用及保护人员名单， 设备使用保护制度， 运行保护记录[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 有设备使用治理相关制度，有专人负责，有保养、保护、修理记录」( 介入科、设备科)2 . 主管部门对大型仪器设备使用与保护情形有监管与评判，对存在问题有改进措施」( 设备科)L见” 设备使用保护制度， 保养、 保护、修理记录”2 . 监管记录[ A ] 符 合 " B " ，并1 . 大型影像诊断设备实现数字化，有完善的影像储备与传输系统（ P A C S ） 2 . 设备修理响应及时，保证安全运行，保证临床需要1 . 信息系统支持；2 . 见 B级， 运行记录4 . 2 1 . 2 执行卫生行政部门制定介入诊疗技术治理规范，依法取得相应诊疗科目业资质及人员的执4 . 2 1 . 2 . 1执行卫生行政部门制定的介入诊疗 技 术 治 理 规范。

口1 . 根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术治理规范，制定实施细则文件与治理流程，并执行2 . 有相关人员培训计划、培训方案并考核1 . 介入诊疗技术治理规范， 实施细则与治理流程 2 .培训记录[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 相关人员熟练把握本岗位技术操作规范，考核合格率29 0 % 2 . 有主管部门对规范落实情形、培训成效监督检查，对存在问题有改进措施1 . 考核记录； 现场提问2 . 监管记录[ A ] 符 合 “ B ” ,并1 . 连续改进有成效，相关人员无违规操作事件发生2 .相关人员技术操作规范考核合格率1 0 0 % „1 . 督导改进记录2 . 考核记录； 现场查看4 . 2 1 . 2 . 2医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格■【 口L有各级各类人员岗位职责，相关人员知晓，并能遵循2 . 医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格3 . 人员资质符合介入诊疗项目执业要求4 . 具有与开展的介入诊疗项目相适应的其他专业技术人员1 . 各级各类人员岗位职责， 现场提问2 . 3. 专业培训 资质证明；4 . 人员一览表。

[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 主管部门对人员上岗情形有定期检查，对存在问题有整改措施2 . 有对相关人员培训后上岗能力的评判，并有相关资料1 . 监管记录2 . 上岗人员能力评判记录[ A ] 符 合 “ B ”，并连续改进有成效，所有介入诊疗人员资质与能力符合上岗要求培训记录， 资质证明，现场查看4 . 2 1 . 3 把握介入诊疗技术的适应证，规范技术操作，开展质量控制，定期质量评判4 . 2 1 . 3. 1有介入诊疗医师资 质 的 授 权 治理■[C11 . 有对实施介入诊疗医师资质授权治理制度与流程，相关人员知晓， 并执行2 . 在实施介入诊疗前，必须经2名以上具有介入诊疗资格的医师决定（ 其中至少 1 名为副主任医师） ，并有记录1 . 介入诊疗医师资质授权治理制度与流程； 授权资料， 现场提问， 查看病历 2 . 介入诊疗工作制度， 病历资料[ B ] 符 合 " C " ，并1 . 授权治理落实到每一位医师，能力评判有记录2 . 主管部门对执行情形有检查， 对存在问题有改进措施1 . 介入诊疗医师能力评判记录， 授权资料2 . 监管记录[ A ] 符 合 “ B ”，并连续改进有成效，授权治理落实到位，根据评判结果动态治理，相关资料完整。

授权动态治理记录4 . 2 1 . 3. 2把握介入诊疗技术的适应证和禁忌症，履行知情同意，保证患者安全 口1 . 各级医师把握介入诊疗技术的适应证与禁忌证，并严格执行2 . 介入诊疗前，手术医师手术前到病房查看病历， 检查患者， 确认手术适应证3. 介入诊疗方案确定与实施按照授权规定执行4 . 在实施介入诊疗前，由手术者或者第一助手向患者或近亲属进行知情同意告知，包括手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施以及高值耗材的挑选等，并签署知情同意书，储存在病案中5 . 相关医师对上述要求知晓率1 0 0 双1 . 介入诊疗技术适应证与禁忌证，现场提问， 查看病历2 . 介入诊疗工作规范，病历资料3 . 现场查看4 . 见“ 知情同意告知制度” ，病历资料5 . 提问[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 由手术者或者第一助手用易懂得的方式向患者或近亲属进行知情同意告知2 . 科室定期对介入诊疗病例的适应症进行回忆总结，保证介入诊疗质量3 . 主管部门对介入诊疗技术适应症有监管与评判，有改进措施1 . 病历资料， 现场询问2 . 总结记录3 . 监管记录。

[ A ] 符 合 “ B ”，并有介入诊疗病例适应症符合率1 0 0 % 总结分析记录4 . 2 1 . 3. 3有介入诊疗工作制度、技术操作常规，开展质量控制，定期质量评判[C11 . 医院有介入诊疗工作制度、导管室治理制度、技术操作常规和介入诊疗各级各类人员岗位职责2 . 各级各类人员知晓相关制度和岗位职责并遵循1 . 介入诊疗工作制度； 导管室治理制度； 技术操作常规； 介入诊疗各级各类人员岗位职责2 . 现场提问， 查看[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 有院科两级对制度与岗位职责落实情形检查、总结，对存在问题有整改措施2 . 对介入诊疗质量有定期评判和分析，并有记录3 . 对术后患者进行随访1 . 监管记录， 自查记录2 . 质控记录3 . 随访记录[ A ] 符 合 “ B ”，并1 . 连续改进有成效，规范实施介入诊1 . 自查分析改进记录2 . 对术后患者诊治成效随访率2 9 0 % 2 . 随访记录4 . 2 1 . 3. 4有 消 毒 隔 离 制[ C ]1 . 介入手术室（ 导管室）应纳入全院感染治理和监测范畴2 . 按照相关规定，对介入手术室（ 导管室）实施定期监测并有记录。

3 . 对相关人员有培训与教育4 . 相关人员对本部门、本岗位消毒隔离制度知晓，并执行1 .见 4 . 2 0 . 7. 1 C级 32 . 监测记录3 . 培训记录4 . 现场提问.[ B ] 符 合 “ C”，并院科按照制度和流程要求检查落实情形， 对存在问题与缺陷有整改措施J 院感办）监管记录； 自查记录[ A ] 符 合 “ B”，并连续改进有成效，环境、设施及人员操作等达到院内感染治理规定督导改进记录4 . 2 1 . 4有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯介入诊疗器材使用符合规范4 . 2 1 . 4 . 1有介入诊疗器材购入、使用登记制度，保证器材来源可追溯•[ C]1 . 有介入诊疗器材购入、使用登记制度，保证器材来源可追溯 1 ）每一例介入诊疗器材使用者的病历中均有器材使用的识别标志的记录 2 ）医院对不可重复使用的一次性介入诊疗器材使用流程有明确规定 3 ）所有一次性器材应按医疗废物治1 . 介入诊疗器材购入、 使用登记制度； （ 1 ） 病历资料；（ 2 ）不可重复使用的一次性介入诊疗器材使用流程； （ 3 ） 科室领用器材记录， 销毁记录。

2 . 相关证件理并记录在案J（ 院感力、 ）2 . 所有诊疗器材均有合格的相关证件[ B ] 符 合 “ C”，并1 . 有多部门联合监督治理机制， 职责明确，并能定期开展联合检查2 . 对发觉问题和缺陷有总结、分析及整改措施1 . 多部门联合监督治理机制； 监管记录2 . 见“ 监管记录[ A 1 符 合 “ B”，并连续改进有成效，全院所有介入器材治理使用规范，可追溯，无违规采购、使用案例 设备科、招标办）督导改进记录4 . 2 1 . 5 环境保护及工作人员职业健康防护符合规定4 . 2 1 . 5 . 1环境保护及工作人员职业健康防护符合规定[ C]1 . 有职业病危害控制成效放射防护评判报告2 . 有放射诊疗和放射防护治理制度，并落实3 . 放射诊疗工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计4 . 患者的敏锐器官和组织有防护5 . 定期对相关人员防护进行培训，组织应急演练，并有考核1 . 职业病危害控制成效放射防护评判报告2 . 放射诊疗和放射防护治理制度及措施；3 . 4现场查看， 记录5 . 培训记录 演练记录6 . 定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查。

7 . 定期对相关人员进行健康检查，有健康档案6 . 放 射 防 护 检测、 监测和检查记录7. 健康体检档案[ B ] 符 合 “ C”，并主管部门和科室对制度落实情形定期检查，对存在问题与缺陷有整改措施自查记录， 监管记录，[ A ] 符 合 “ B”，并连续改进有成效，环境保护及工作人员职业健康防护符合规定，无职业危害事件发生督导改进记录4 . 2 1 . 6 科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全治理团队，能够用治理核心制度、岗位职责、技术操作规范与质量安全指标，落实全面质量治理上按规定开展质量控制活动，并有记录质量与安全亍改进制度，4 . 2 1 . 6 . 1有具备资质的人员组成的质量与安全治理小组，开展质量与安全治理，保证医疗质 量 与 医 疗 安[C11 . 由科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量控制小组负责科室医疗质量和安全治理，并有工作记录2 . 有保证医疗服务质量与安全的相关制度3 . 对相关人员有培训与教育计划，并落实4 . 有质量与安全治理计划并组织实施5 .科室相关人员熟悉相关制度和计划1 . 科室质量与安全小组人员构成与职责；工作记录。

2 . 质量与安全治理核心制度3 . 培训方案； 培训记录4 . 质量与安全治理计划；质控记录5 . 现场提问[ B ] 符 合 “ C”，并1 . 科室定期召开质量与安全专题会议，对存在的质量与安全隐患进行分析、总结、反馈，提出改进意见2 . 根据治理要求，对相应制度应及时更新和完善3 . 主管部门对科室质量治理情形有评判，指导科室开展质量与安全治理1 . 专题会议记录2 . 制度修订标识3 . 监管记录[ A ] 符 合 “ B ”，并科室有完整的质量治理资料，体现质量与安全连续改进质量治理资料（ 制度、人员、措施、质控记录等等）4 . 2 1 . 6 . 2有质量与安全指标，定期开展评判[C11 . 有质量与安全指标2 . 科室定期开展评判活动，有记录3 . 相关人员知晓本科/ 室/ 组的质量与安全指标要求1 . 质量与安全指标2评判活动记录3 . 现场提问[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 本科/ 室/ 组能够开展全面质量治理活动，定期统计与分析质量与安全指标，评判有记录2 . 院科两级对监督检查的结果有评判，有改进措施1 . 质控活动记录，评判记录2 . 监管记录， 自查记录。

[ A ]符 合" B " ，并1 .科室能运用质量治理工具，开展质量与安全治理，连续改进有成效2 . 主要技术安全指标达到：( 1 )无手术事故，无导管相关性感染暴发 2 )血管造影严重并发症W 0. 5 % 3 )介入诊疗技术相关死亡率W 0. 5 %质控活动记录( 体现治理工具)2 .技术安全指标分析二十二、血液净化治理与连续改进评审标准评审要点支撑材料自评等级4 . 2 2 . 1专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《 血液透析室基本标准》 、《 血液净化标准操作规程( 2 01 0版 ) 》的要求，满足医院功育自任务要求4 . 2 2 . 1 . 1血液透析室设置符合规范V-[ C ]1 .血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目2 . 按照《 医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置3 .按 照 《 医疗机构血液透析治理规范》加强治理1 .相关证明2 .《 医疗机构血液透 析 室 基 本 标准》 ；现场查看3 .《 医疗机构血液 透 析 治 理 规范》 ，现场查看[ B ]符 合“ C ”，并有主管部门对血液透析室进行监督治理。

医务科、 护理部、院感办、设备科监管记录[ A ]符 合“ B",并血液透析室建设符合标准要求，治理规范现场查看，相关材料4 . 2 2 . 1 . 2医、护 、技岗位设置满足医院功能与任务要求[ C ]1 .至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格2 0台血液透析机以上，每增加1 0台血液透析机至少增加1名执业医师；血液透析室负责人应当由具备肾脏病学副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任2 .每台血液透析机至少配备0. 4名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作体会的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任3 .至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和修理技术；4 . 上述岗位有明确职责5 .医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历1 . 2 . 3 .人员一览表 ；血透机数目，相关人员证件，提问，查看4 .岗位职责，现场提问5 .培训记录及相关证明或培训经历[ B ]符 合" C " ，并1 .有保证岗位配置和人员培训的治理措施。

2 .有主管部门履行监督治理职责，对问题和缺陷有改进措施1 .保证岗位配置和人员培训的治理措施2 .监管记录[ A ]符 合“ B ”，并对医、护、技人员的履职能力进行定期评判，各岗位配置符合规范评判分析记录4 . 2 2 . 1 . 3分区布局、设施设备符合相关规定■[ C ]1 .分区布局( 1 )布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区 2 )具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域 开展透析器复用的，还应设置复用间2 . 房屋、设施( 1 )每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床( 椅) 组成，使用面积不少于3 . 2平方米； 血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要；( 2 )每一个透析单元配有电源插座组、 反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置 3 )透析治疗区内设置护士工作站， 便于护士对患者实施观察及护理技术操作；( 4 )水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1 . 5倍；( 5 )治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。

3 . 设备( 1 )基本设备：至少配备1 0台血液透析机； 配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备 2 )急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车 3 )信息化设备：至少具备1台现场查看能够上网的电脑[ B ]符 合“ C”，并有保证上述规定落实的措施， 对问题和缺陷及时反馈，有改进保证措施，实地查看；监管记录[ A ]符 合“ B” ,并连续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定优 化 布 局 与 流程、改善设施、设 备 的 相 关 记录，查看4 . 2 2 . 2有质量治理制度与紧急处理预案，落实措施，保证安全4 . 2 2 . 2 . 1有质量治理制度与岗位职责[ C]L有质量治理制度和岗位职责， 按照 《 血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程2. 有岗位职责， 相关人员知晓其履职要求1 .科室质量治理制度； 岗位职责；《 血液净化标准操作规程》 ； 血液透析治疗流程，工作记录2 . 现场提问[ B ]符 合“ C”，并1 .对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情形进行检查。

2 .对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施1 .自查记录，监管记录；2 .重点环节及高危因素监测、分析和反馈记录[ A ]符 合“ B”，并通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量连续改进信息系统支持，相关数据分析报告4 . 2 2 . 2 . 2有血液透析患者登记及病历治理制度[ C]1 .有血液透析患者接诊、 登记相关制度，实施患者实名制治理2 .透析病历包括首次病历、 透析记录、化验记录、用药记录等3 . 病历书写规范，有培训与教育1 .血液透析患者接诊、登记制度，登记记录2 . 病历资料3 . 病历资料；培训记录[ B ]符 合“ C”，并院科两级对制度落实情形有监督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改进措施监管记录； 自查记录[ A ]符 合“ B”，并登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实督导改进记录4 . 2 2 . 2 . 3有设备的操作规范与设备保护制度[ C11 .有设备的操作规范，使用者经过培训2 . 建立透析设备档案，对透析设备进行日常保护，保证透析机及其他相关设备正常运行。

设备使用与保1 . 设 备 操 作 规范；培训记录2 .透析设备档案 （ 包含设备使用与保护记录）护有记录[ B ]符 合“ C”，并对制度落实情形进行监督检查并记录， 对存在的问题与缺陷有改进措施监管记录[ A ]符 合“ B”，并设备操作规范，设备修理响应及时，使用、修理记录完整，改进措施洛实督导改进记录4 . 2 2 . 2 . 4有紧急意外情形与并发症的蒙急处理旗[ C]1 . 有紧急意外情形（ 停电、停水、火灾、地震等）的处理预案2 . 有常见并发症（ 透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程3 . 对上述内容有培训， 相关人员均能熟练把握4 .对应急预案与处理流程有演练（ 至少每年一次），有记录，有讨论与评判1 .紧急意外情形（ 停电、停水、火灾、地震等）的处理预案；2 .常见并发症处理流程.3 .培训记录，现场提问，查看4 . 演练记录[ B ]符 合“ C ”，并1 .有完整的意外情形及并发症登记，定期总结分析，有改进措施2 . 按规定实施不良事件报告。

1 .意外情形及并发症登记分析记录2 . 不良事件上报登记[ A ]符 合“ B ”，并对措施落实情形进行追踪与成效评判，有连续改进督导改进记录•4 . 2 2 . 3严格执行医院感染治理制度与流程，有完整的监测记录与应急治理预3葭4 . 2 2 . 3 . 1执行医院感染治理的相关制度与流程[ C ]1 . 有医院感染治理的相关制度2 . 有传染病患者隔离制度与具体措施3 .有医院感染紧急情形的处理预案，并能定期演练1.医院感染治理制度2.传染病患者隔离制度与措施3 .医院感染紧急情形的处理预案；演练记录[ B ]符合并1 .主管部门和科室检查制度落实情形， 对存在问题与缺陷有改进的措施2 . 建立医院感染控制监测制度，设定感染控制指标， 开展环境卫生学监测和感染病例监测1 . 监管记录， 自查记录2 .医院感染控制监测制度，感染控制指标；监测记录[ A ]符 合" B " ，并医院感染治理与相关主管部门对督导改进记录问题与缺陷改进情形进行追踪评判，连续改进有成效4 . 2 2 . 3 . 2患者进入血液净化室前进行血液传播性疾[ C ] )1 .有接诊制度， 对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、 丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。

2 . 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析3 ,向患者及家属、 授权托付人进行血液传播性疾病方面的说明说明，签署血液透析知情同意书1 .接诊制度；病历资料2 .见 “ 传染病患者隔离制度与措施”； 现场查看.3 . 患者知情同意告知制度；病历资料； 现场询问[ B ]符 合" C " ，并有主管部门监督检查记录， 科室对存在问题与缺陷有改进措施监管记录， 自查记录[ A ]符 合“ B ”，并医院感染治理与主管部门对问题与缺陷改进情形进行追踪评判，有连续改进督导改进记录4 . 2 2 . 3 . 3医疗废弃物治理符合有关规定V-[ C ] )1 .按 照 《 医疗废物治理条例》对医疗废物进行正确分类和处理2 . 废液排入污水处理系统■办、总务科3 .定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量，有记录院感办、设备科1 . 2 .医疗废弃物治理规定；医疗 废 物 处 理 记录，现场查看3 .消 毒 冲 洗 记录，检测记录[ B 1符 合“ C ”，并主管部门定期监督检查， 对存在的问题与缺陷有改进措施。

监管记录[ A ]符 合“ B",并医院感染治理与主管部门对医疗废弃物治理进行追踪评判， 有连续改进督导改进记录4 . 2 2 . 4血液透析机与Nt处理设备符合要求4 . 2 2 . 4 . 1血液透析机符合国标[C ]1 . 血液透析室设置4个以上透析单元，血液透析机符合国标要求2 . 有设备档案与记录，每一台透析机都建立档案，档案内容至少包括透析机的出厂信息(技术信息和操作 信 息 ) 、操作运行和修理记录等3 . 在用的透析机运转正常，超滤准1 .现场查看2 . 4设备档案3.定期校脸记录，查看确 、监测系统和报警系统工作正常，有定期校验记录4 . 有操作运行和修理记录[ B ] 符 合 " C " ，并1 . 科室对存在问题与缺陷有改进措施2 . 主管部门进行追踪与成效评判1 . 自查记录2 . 监管记录[ A ] 符 合 “ B ”，并各项工作记录完整各项工作记录4 . 2 2 . 4 . 2在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常、供应充足的反渗[C ]1 . 水处理设备符合国标要求2 . 有设备档案与记录，至少包括水处理设备的出厂信息（ 技术信息和操作信息） 、消毒和冲洗记录、显现的问题和定期修理记录。

3 . 反渗水供应线路上不设开放式储水装置，防止二次污染的措施4 . 有操作运行和修理记录1 . 现场查看水处理设备国家标准2 . 设备档案与修理记录3 . 现场查看4 . 见 2 .[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 科室对存在问题与缺陷有改进措施2 . 主管部门进行追踪与成效评判1 . 自查记录2 . 监管记录[ A ] 符 合 “ B ”，并各项工作记录完整各项工作记录4 . 2 2 . 4 . 3各种透析器材治理符合要求[C ]1 . 各种透析器材符合国家标准， 存放在符合条件的库房内2 . 有提取使用流程与登记制度3 . 使用前认真检查，无过期、破旧现象4 . 记录相关的不良反应， 并有应对处理流程1 . 现场查看；相关证件 2.提取使用流程与登记制度，3使用登记记录， 4.不良反应记录，处理流程[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 科室对存在问题与缺陷有改进措施2 . 主管部门进行追踪与成效评判1 . 自查记录2 . 监管记录[ A ] 符 合 “ B ”，并医院感染治理与主管部门对问题与缺陷改进情形进行追踪与成效评判，有连续改进。

督导改进记录4 . 2 2 . 5透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透 才 斤液细菌及内毒素检测达标4 . 2 2 . 5 . 1有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录[C ]1 . 有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程2 . 有完整的水质量监测记录 1 ）透析用水符合相关规范参照美国医疗器械协会（ A A MI）对血1 . 透析液和透析用水质量监测制度；执行流程2 . 水质量监测记录，查看液透析用水的要求治理 2 ) 透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测(前处理系统 ) 3 ) 透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格[ B ] 符 合 “ C ”，并科室有监督检查， 对发觉的问题有改进措施自查记录[ A ] 符 合 “ B ”，并对改进措施落实情形有评判， 连续改进有效4 . 2 2 . 5 . 2透析液配制 符 合 要[ C ]1 . 透析液和透析粉符合国家标准2 . 透析液配制有操作常规1 . 透析液和透析 粉 的 国 家 标准现场查看2 . 透析液配制操作常规，透析液配制记录[ B ] 符 合 “ C ”，并科室按照制度和流程落实监督检查并记录自查记录[ A ] 符 合 “ B ”，并主管部门对问题与缺陷进行追踪，连续改进有成效。

督导改进记录4 . 2 2 . 6执 行 《 血液透析器复用操作规范》 4 . 2 2 . 6 . 1医院对透析器复用有治理制度和流程，患者知情同意有明确的规定一[ C ]1 . 对透析器复用有明确的治理制度和流程2 . 除依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器外， 不复用其他任何透析器3 . 医院对透析器复用的知情同意有明确的规定 1 ) 复用前应向患者或其托付人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可挑选是否复用并签署知情同意书 2 ) 乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性患者， 以及艾滋病病毒携带者或艾滋病患者禁止复用 对可能通过血液传播的传染病患者不能复用4 . 所有复用记录都应符合医学记录的要求，需注明记录日期及时间并签名1 . 2 透析器复用治 理 制 度 和 流程，现场查看3.透析器复用知情同意告知制度 4 . 病历资料[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 复用登记记录完整， 复用案例与透析器可追溯1.复用登记记录2 . 自查记录4 . 2 2 . 7科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与安全治理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保证血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评判，促进连续改进。

2 . 科室有监督检查， 对发觉的问题有改进措施[ A ] 符 合 “ B ”，并医院感染治理与职能部门对问题与缺陷进行追踪，连续改进有成效督导改进记录4 . 2 2 . 6 . 2对从事血液透析器复用 的 人 员 资 质 有 规定一[ C ]1 . 从事血液透析器复用的人员必须是护理人员、 技术员或经过培训的专门人员 复用人员经过充分的培训及连续教育， 能懂得复用的每个环节及意义， 能够按照每个流程进行操作， 并符合复用技术资格要求2 . 复用过程中对消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器不能复用3 . 有血液透析器复用操作流程，有设备检测记录 1 ) 复用设备合理设计，并经测试能够完成预定的任务 2 ) 血液透析器复用只能用于同一患者，标签必须能够确认使用该血液透析器的患者，复用及透析后字迹应不受影响，血液透析器标签不应遮盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息4 . 抽查血液透析器复用次数均不超过规定要求 1 ) 采用半自动复用流程，低通量血液透析器复用次数应不超过5次， 高通量血液透析器复用次数不超 过 10次 2 ) 采用自动复用流程，低通量血液透析器举荐复用次数不超过1 0 次，高通量血液透析器举荐复用次数不超过20次。

5 . 废弃血液透析器有登记、 有处理流程1 . 现场提问，查看复用工作人员一览表；培训记录2 .见“ 透析器复用治理制度” 3 . 血液透析器复用操作流程；设备检测记录4 . 血液透析器复用记录5 . 废弃血液透析器登记；处理流程[ B ] 符 合 “ C ”, 并科室有监督检查: 对发觉的问题有改进措施自查记录[ A ] 符 合 “ B”，并医院感染治理与职能部门对问题与缺陷改进情形进行追踪与成效评判，有连续改进督导改进记录4 . 22. 7 . 1有科室质量与安全治理小组，负责科室质量与安全治理[C]1 . 由科主任、 护士长等相关人员组成质量治理小组， 负责医疗质量和安全治理，有工作计划与工作记录2 . 有保证医疗服务质量的相关文件 （ 各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程） 1. 质量治理小组架构图，工作职责，工作计划；工作记录 2 .各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）[ B ] 符 合 “ C ”，并科室质量治理小组定期活动， 每季至少一次自查记录[ A ] 符 合 " B " ,并质量治理资料完整，体现连续改进质量治理改进记录4 . 22. 7 . 2建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量与安全治理指标。

[ C ]1 . 血液透析室有运行数据收集的流程2 . 有运行中的数据库， 做到实时记录 1）质量治理方面基础数据•血液透析机台数/ 专职医师/ 专职护理人员•年度血液透析（ 简称“ 血透” ）总例数•年度血透治疗总例次（ 普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次） •年度坚持血透患者的死亡例数、年度坚持血透患者透析1年内死亡率•年度血透中严重（ 可能严重危及患者生命）并发症发生例次•年度可复用透析器复用率与平均复用次数♦年度血透患者乙肝病毒表面抗原或 E抗原转阳病例数•年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数•年 度血透转腹透例数、血透转肾移植例数 2 ）坚持性血透患者质量监测指标• 坚持性血透患者质量监测指标• 年度溶质清除（ 尿素下降率U R R > 6 5 % ）例数• 年度肾性贫血的纠正（ 血红蛋白> 1 1 0 g/ L）例数• 年度钙磷代谢（ 钙磷乘积< 5 5 m g7 d l2）例数1 . 运行数据收集流程2 . 质量与安全治理指标，运行中的数据库，实地查看.• 年度继发性甲状旁腺功能亢进[血清甲状旁腺素（ iP T I I ） 1 0 0 ~3 0 0 n g/ d l ]例数。

• 年度血管通路类别：动静脉内痿、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次• 年度血压控制（ 透析间期血压9 0 / 6 0 - 1 5 0 / 9 0 m m H g）例数• 年度平均每名患者透析时间例数• 年度患者主观舒服度评判• 年度腹膜透析例次[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 定期对质量治理指标进行分析评判，对存在问题有改进措施2 . 主管部门有监管， 对存在问题与缺陷的改进情形有评判1 . 自查记录2 . 监管记录[ A ] 符 合 “ B”，并科室运用质量治理工具开展质量与安全治理， 用质量指标与同行比较，追踪评判，连续改进自查记录（ 体现治理工具）二十三' 临床营养治理与连续改进评审标准评审要点支撑材料自评等级4 . 2 3 . 1 营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件由有资质的人员从事临床营养工作，执 行 《 食品安全法》等相关法律法规4 . 2 3 . 1 . 1设营养科（ 室），并配备与其规模相适应 的 （ 医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员[C]1 . 设置营养科（ 室）2 . 配备与其规模相适应的（ 医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。

3 . 营养医师具有执业医师证书， 具备相应的基本技能4 . 营养护士具有执业护士证书， 具备相应的基本技能5 . 有各级各类人员岗位职责6 . 各级各类人员熟悉并履职本岗位职责[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 营养科设有营养门诊、 营养代谢实验室（ 可在检验科内设置）、治疗膳食配置室、场内营养配置室2 . 临床营养专业人员与床位比不少于1 ： 2 0 0 3 . 营养医师占专业人员的比例》5 0 % , 有完整的人才梯队4 . 科室负责人应具备营养专业或医学专业学历背景及副主任医师以上职称[ A ] 符 合 “ B ”，并1 . 营养食堂有A级资质证书2 . 医院有肠外营养配置室（ 可在药学部设置）3 . 科室主任为正高职或担任全国性、省级专科协会的常委4 . 2 3 . 1 . 2开展临床营养工作[ C ]1 . 有满足营养门诊工作的基本设施2 . 肠内营养配制室具备相应工作条件3 . 开展营养风险筛查和营养评定4 . 治疗膳食配制部门按操作区配备基本使用设备[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 营养门诊每周不少于5个单元2 . 肠内营养制剂的应用种类不少于 1 0 种。

[A]符 合 “ B ”，并1 . 开设社区营养门诊2 . 与临床科室合作开展专科营养门诊3 . 开设健康体检营养咨询服务4 . 2 3 . 1 . 3营养科（ 室）建立健全并落实临床营养工作治理制度，并对各级人员进行岗位培训[ C ]1 . 各项规章制度齐全如查房、会诊制度及值班、交接班制度，食品卫生相关制度，医院感染治理制度，设备保护修理制度，工作人员职业道德、行为规范与考核制度等2 . 监督指导营养食堂财会和成本核算、财务治理、库房治理制度以及卫生制度等3 . 若是外包服务，医院则需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求4 . 对各级人员进行岗位培训[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 制定食品操作（ 准备、处理' 贮存、运送）标准与程序2 . 配送食品有保温措施，在盛装后能在4 0 分钟内送至病房3 . 若用统一餐具，能在病人用餐后3 0 分钟内回收餐具撤离病房4 . 制定食物残渣、餐具清洗消毒贮存的操作标准与程序[ A ] 符 合 “ B ”，并有主管职能部门定期对营养治理进行督导检查， 连续改进营养治理工作4 . 2 3 . 2有 “ 住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则需要的膳食。

为住院患者提供适合其治疗4 . 2 3 . 2 . 1医院现行的规章制度， 有 “ 住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”[C ]有 “ 住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”[ B 1 符 合 “ C ”，并有 “ 住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册[ A ] 符 合 “ B ”，并有特殊的治疗膳食种类及制备技术4 . 2 3 . 2 . 2住院医师遵循规章制度， 执行膳食医嘱[C ]住院医师遵循规章制度， 执行膳食医嘱[B ] 符 合 “ C ” ,并有完整明晰的膳食医嘱执行路径[ A ] 符 合 “ B ”，并有重点病房治疗膳食医嘱的成效评判4 . 2 3 . 3对住院患者实施营养评判，接受特别、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/ 营养失衡患者的营养支持方案，按 照 《 病历书写基本规范（ 试行） 》的要求进行记录4 . 2 3 . 3 . 1对住院患者实施营养评估，接受营养会诊，提供营养支持方案，按 照 《 病历书写基本规范（ 试行） 》的要求进行记录[C11 . 营养医师定期查房， 参与临床病历讨论， 完成重点患者营养病历记录， 。

2 . 对住院患者实施营养评估， 接受特别、疑难、危重及大手术患者的营养会诊3 . 提供各类营养不良/ 营养失衡患者的营养支持方案4 . 按照《 病历书写基本规范》的要求进行记录[ B]符 合 “ C ”，并有营养科与临床各科的协作机制[ A ] 符 合 “ B ”，并有重点病房进行营养风险筛查4 . 2 3 . 4开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床临床营养学信息；参加住院患者座谈会，听取并征求患者及家属的意见医护人员提供4 . 2 3 . 4 . 1[C ]1 . 能提供各种诊断及治疗膳食服为 住 院 患 者 提 供 适合 其 病 情 治 疗 需 要的膳食，住院患者治疗膳食就餐率2 8 0 %以上2 .对有诊疗特别需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务3 . 进行营养与健康宣传教育服务4 . 在出院时提供膳食营养指导5 .为临床医护人员提供临床营养学信息6 .与临床医护人员进行良好的沟通[ B ]符 合“ C ”，并1. 有多种形式的疾病营养指导、 营养健康教育资料2 .定期召开各种形式座谈会， 征求临床医务人员和患者、家属的意见，及时进行总结分析。

3 . 住院患者治疗膳食就餐率N 6 0 %以上[ A ]符 合“ B ”，并1. 有连续性的改进措施2 . 住院患者治疗膳食的就餐率28 0 %4 . 2 3 . 5科室有质量与安全治理小组或专人负责质量治理工作， ，能用质量与安全治理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控治理，定期评判质量，促进连续改进4 . 2 3 . 5 . 1科室有质量治理小组 或 专 人 负 责 质 量治理，开展质量与安全治理[C11 .科室有质量治理小组或专人负责质量治理，开展质量与安全治理2 .有明确的质量与安全指标[ B ]符 合“ C ”，并科室能运用适宜的评判方式与质量治理工具， 定期评判营养治理工作， 对重点患者全程营养诊疗服务进行追踪评判A】符 合"B " 并根据评判情形，工续改进营养治理， 各科室和患者对营养工作中意度高二十四' 医用氧舱治理与连续改进（ 可选）评审标准评审要点支撑材料自评等级4 . 2 4 . 1依法获得《 医用氧舱使用证》及 《 医用氧舱备案表》 执行《 医用氧舱安全治理规定》 、《 医用氧气加压舱》 、《 医用空气加压氧舱》等国家颁布的法律法规、技术标准。

4 . 2 4 . 1 . 1医用氧舱的准入、设置与布局符合规范[ C ]1 .具有省级卫生行政部门颁发的《 医用氧舱设置批准书》 、 《 医用氧舱使用证》及 《 医用氧舱备案表》 ，1 .《 医用氧舱设置批准书》 、《 医用氧舱使用证 》 、《医用氧舱备案表》 4 . 2 4 . 2有医用氧舱安全治理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度■均在有效期之内2 .医用氧舱设置在耐火等级为一、二级的建筑内， 并使用防火墙与其他部位分隔，不设置在地下室内3. 氧舱布局合理，实行单通道设计，设立治疗等待区、氧舱室、诊断室、抢救室、医、护办公室、消毒间等4 .医院严格按照规范设计，无自行改变原设计的情形发生 1 )医院没有自行改变舱体结构、供( 排) 氧系统和供( 排) 气系统 2 )没有自行改变原设计的医用氧舱加压介质和增加舱内吸氧面罩等2 .医用氧舱消防证明；现场查看3 . 4. 现场查看[ B ]符 合“ C ”，并建筑与医用氧舱的文档资料储存完整建筑与医用氧舱的文档资料[ A ]符 合“ B” ,并主管部门有保证医用氧舱规范设置的治理措施保证医用氧舱规范设置的治理措施4 . 2 4 . 1 . 2有医用氧舱使用的制度与流程。

[ C ]1 . 根据《 医用氧舱使用安全技术规定》和 《 医用氧舱安全治理规定》及 《 医用氧舱操作规程》等相关的法律法规的要求，制定相关制度与流程2 . 对医用氧舱的工作人员进行相关制度、规程的培训，使其能够做到自觉执行1 . 医用氧舱使用的制度与流程； 《 医用氧舱使用安全技术规定》 ；《 医用氧 舱 安 全 治 理 规 定 》 ；《 医用氧舱操作规程2 . 培训记录[ B ]符 合“ C ”，并主管部门对制度、 流程的执行情形进行监督检查、总结反馈监管记录[ A ]符 合“ B”，并对存的问题与缺陷有连续改进前后对比分析记录4 . 2 4 . 2 . 1人员合理配置， 能履行岗位职责[ C ]1. 按照舱型( 婴儿舱、单人、双人舱，以及小型、中型、 大型多人舱)配设医师、护理人员与技术人员等，从业人员均持有上岗证，人员结构能够满足日常诊疗工作的需1 .人员一览表； 上岗证2 . 岗位职责； 现场提问3 . 医用氧舱安全治理制度；安全操作规程；医疗护理常规；现场提问，查看 人事科2 .明确各级各类人员的岗位职责,相关人员均知晓人事科3 .对医用氧舱安全治理制度、 安全操作规程，医疗护理常规，相关工作人员熟知并严格执行。

设备科、同诊部[ B ]符 合“ C ”，并主管部门对医用氧舱室进行监管，并有记录概备科、门诊部监管记录[ A ]符 合" B " ，并对存的问题与缺陷有连续改进前后对比分析记录4 . 2 4 . 2 . 2对进舱人员进行安全教育[ C ]1 . 有进舱人员进行安全教育的制度 1 )进舱人员不得携带火种和易燃、易爆物品2 )不得穿戴能产生静电的服装、鞋、帽 3 )严禁沾染油脂的物品置于舱内2 .相关人员知晓安全教育制度与教育内容1 .进舱人员安全教育制度2 .现场访谈[ B ]符 合“ C”，并职能部门进行监管，并有记录监管记录[ A ]符 合“ B”，并无违规情形监管记录；现场查看4 . 2 4 . 2 . 3有控制氧浓度的制度与流程[ C]1 .有控制氧浓度的制度与流程 1 )空气加压舱内氧浓度必须控制在2制以下2 )超过时必须进行置换， 置 换3分钟后如达不到要求， 应立刻停止使用，并采取相应处理措施1 .控制氧浓度的制度与流程工作记录[ B ]符 合“ C”，并相关人员知晓本岗位的履职要求岗位职责；现场提问[ A ]符 合“ B” ，并做到每一位进舱人员均严格按照要求操作。

工作记录，现场查看4 . 2 4 . 3把握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，有完整的工作流程及记录4 . 2 4 . 3 . 1[ C]1.高压氧治疗的适应把 握 高 压 氧 治 疗的 适 应 证 、 禁忌证 ，执行医嘱，有完 整 的 工 作 流 程及记录1 .医院对高压氧治疗的适应证、禁忌 证 执 行 医嘱有明确的制度规定与流程要求, 高压氧治疗的医师能够严格执行临 床医师的诊疗方案与医嘱2 . 有 心 理 护 理 工 作 的 制 度 与 流程 在 患 者 入 舱 时 ，按照规范要求，认真做好心理护理工作，指导患者如何配合治疗3 . 有预防 各 种 气 源伤人的措施及应急预案4 .有危重昏迷患者须由医护人员陪舱实施救治的相关规定5 . 有完整的工作流程操作项目、时间与签名等内容及时准确记录，证 、禁忌证；执行医嘱的制度规定与流程；工作记录2. 心理护理工作的制度与流程3. 预防气源伤人的措施及应急预案4 .危重昏迷患者须由医护人员陪舱实施救治的相关规定5 .工作流程及记录[ B ]符 合“ C”，并有主管部门监管，对问题与缺陷有改进措施监管记录[ A ]符 合“ B”，并每 一 例 患 者 均 有 完 整 规 范 的 治 疗记 录 ，整个治疗过程安全。

治疗记录4 . 2 4 . 4医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、保护人员取得相应资格证 书 4 . 2 4 . 4 . 1由 经 培 训 并 具 备相 应 资 格 的 医 师负责，操作人员、保 护 人 员 取 得 相应资格证书[ C]1 . 有 对 医 用 氧 舱 各 类 执 业人员资质的要求人 事 科 ）2 .诊 疗 活 动 执 行 医护人员三级负责制 （ 门诊部）3 .医用氧舱的操作人员必须经卫生 部 指 定 的 机 构 进 行 培 训 和 考核 取 得相应专业资格证书后方可1 . 医用氧舱各类执业人员资质的要求，资质证明2 . 医护人员三级负责制度 ，诊疗记录3. 培 训考核记录；资格证书4. 修 理人员资质证 书 ，上岗操作4 .氧舱的保员必须通过合格，并持，（ 设备科）（ 门诊部）护和修理工程技术人国家特种设备局认证有有效期内的上岗证[ B ]符 合“ C”，并主管部门有监管记录监管记录[ A ]符 合“ B”，并人员资格能力符合临床需求见C级，现场查看4 . 24 . 5按规定定期检验医用氧舱，制定紧急情形时的女b理措施和方案，并定期演练。

4 . 24 . 5 . 1按照规定定期检验[ C ]1 . 按 照 规 定 安 排 医 用 氧 舱 定 期 检验 2 . 一年期定期检验， 可由医用氧舱使 用 单 位 取 得 医 用 氧 舱 检 验 资 格的人员进行， 也可由认可检验单位医 用 氧 舱 定 期 检 验 的相关规定；检验记录3. 三年期定期检验必须由认可检验单位进行[ B ] 符 合 “ C ”，并有主管部门监管监管记录[ A ] 符 合 “ B ”，并各项定期检验资料完整，符合要求见 C4 . 24 . 5 . 2制定紧急情形时的处理措施和方案，并定期演练[ C ]1 . 医院对医用氧舱内发生“ 紧急意外情形”有明确的定义2 . 制定紧急情形时的处理措施和方案，明确各相关人员职责，有和谐机制3 . 相关人员知晓履职要求1 . 2. 紧急情形时的处理措施和方案； 演练记录3. 现场提问[ B ] 符 合 “ C ”，并有主管部门监管监管记录[ A ] 符 合 “ B ”，并有定期演练演练记录4 . 24 . 6 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全治理团队，能用质量与安全治理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控治理，定期评判质量，促进连续改进。

4 . 24. 6 . 1有科室质量与安全治理小组并履行职责O[ C ]1 . 科室的质量与安全治理小组由科主任、 护士长与具备资质的人员组成2 . 有质量与安全治理制度、岗位职责、诊疗规范等规范性文件3 . 有质量安全指标，对高压氧治疗诊疗服务的全程监控治理，定期评判质量1 . 科室的质量与安全治理小组架构图 2.质量与安全治理制度、岗位职责、诊疗规范 3. 质量安全指标；自查记录[ B ] 符 合 “ C ”，并 1 . 有完整的工作计划和工作记录2. 有主管部门定期检查、总结反馈1 工作计划； 工作记录2. 监管记录[ A ] 符 合 “ B ”，并对问题与缺陷改进情形， 进行追踪与成效评判，连续改进有成效督导改进记录4 . 24 . 6 . 2有质量与安全治理[ C ]制定质量与安全治理培训计划， 定期组织培训1 , 其中包括质量改进和患者安全知识的培训质量与安全治理培训计划；培训记录[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 培训率29 0% 2. 对质量安全制度、诊疗规范、安全操作常规等进行定期再培训1、再考核1 . 培训记录 2. 再培训记录[ A ]符 合“ B ”，并员工能知晓、 把握并自觉执行质量与安全治理核心制度、 人员岗位职责、诊疗规范、技术操作常规。

工作记录，现场提问、查看4 . 24 . 6 . 3定期开展高压氧治疗质量评判[C]1 .定期开展高压氧治疗质量评判2 . 有适宜的评判方式与质量治理工具1 .自查记录2.见1 （ 体现治理工具） [ B ]符 合“ C ”，并有主管部门的监管记录监管记录[ A ]符 合“ B ”，并职能部门对问题与缺陷的改进情形进行追踪，质量改进有成效督导改进记录二十五' 放射治疗治理与连续改进（ 可选）评审标准评审要点支撑材料自评等级4 . 25 . 1依 法 取 得 《 放射诊疗许可证》与 《 大型医用设备配置许可证》 ，布局、设备设施符合《 放射诊疗治理规定》和相关国家标准4 . 25 . 1 . 1具有卫生行政部门核准的“ 放射治疗”诊疗科目机房建筑应取得国家的合格证书■[ C ]1 . 有卫生行政部门核准的“ 放射治疗”诊疗科目2 . 机房建筑已取得国家的合格证书 基建科）3 .有定期的核准与校验1 .《 放射诊疗治理规定》 ；诊疗科目核准证明，科目目录2 .机房建筑合格证书3.核准与校验证 明 （ 报告） [ B ]符 合“ C ”，并主管部门对核准与校验资料进行分析反馈，发觉问题及时整改。

监管记录[ A ]符 合“ B ”，并无超核准的“ 放射治疗”诊疗科目见C、B4 . 2 5 . 1 .2放射治疗设备具有获得国家卫生行政治 理 部 门 核 准 的《放 射 诊 疗 许 可证》与 《 大型医用设备配制许可证》 ■[ C 11 .具备开展放射治疗的基本设备（ 直线加速器或钻- 6 0治疗机2 1台、后装治疗机21台、模拟定位机21台、三维计划治疗系统》1台、验证设备） 2 .放射治疗设备有《 放射诊疗许可证》 与《 大型医用设备配制许可证》 3 .放射治疗设备证件齐全，符合国家相关准入标准1.设备目录，现场查看2.《 放射诊疗许可证》 ；《 大型医用设备配置许可证》 ；3.相关证件[ B ]符 合“ C ”，并有主管部门监管监管记录[ A ]符 合“ B ”，并放射治疗设备使用符合规定设备使用治理档案4 . 2 5 . 1 . 3具备开展放射治疗的基本技术w__[ C ]1 .根据医院的实际情形开展相应的放疗基本技术2 .开展技术项目包括：三维适形放疗或调强放疗， 占总治疗患者例数1 . 2.放疗技术目录，工作记录3 .放射治疗的基本技术治理规范； 《 医疗技术临床应用治的 5 0 % 以上、已经开展常见恶性肿瘤的根治性放疗、术前或术后放疗等。

3 .放射治疗的基本技术治理符合《 医疗技术临床应用治理办法》要求4 .对相关技术人员进行相应的放疗的基本技术培训并考核5 .相关人员把握相应的放疗的基本技术理办法》4 .培训记录5 .现场查看，提问[ B ] 符 合 “ C ”，并主管部门有检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见监管记录[ A ] 符 合 “ B ”，并1 . 放射治疗的基本技术治理符合规定要求2 .主管部门对落实情形进行追踪与评判，连续改进有成效督导改进记录4 . 2 5 . 2人员配置符合医院功能任务，满足临床工作需要放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质4 . 2 5 . 2 . 1根据需求配备相应的资质专业技术人员，结构合理■r[ C ]1 .专业技术人员配备符合医院功能定位，有适量合格的临床放射肿瘤医师、临床放射物理师、放射治疗技师、修理工程人员、放射治疗护理人员等人员配备， 有相应的资质，满足工作需要人员一览表；资质证明[ B ] 符 合 “ C ”，并主管部门对人员的配备及资质，有定期检查与考核，保证临床需求监管记录；考核记录[ A ] 符 合 “ B ”，并专业技术人员配合理，满足临床需求，并形成人才梯队。

人员一览表；人才配备分析报告4 . 2 5 . 2 . 2有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准实行授权 治 理 [ C ]1 .有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准2 .有放射诊疗医师资格分级授权治理制度与程序实行授权治理并落实3 .有连续教育计划4 .相关人员知晓本岗位的职责并履行职责1 .岗位职责；技术能力标准2 .放射诊疗医师资格分级授权治理制度与程序授权记录3 .连续教育计划4 .现场提问，查看[ B ] 符合 " C ”，并1 .连续教育的措: 落实到位2 .至少每年对技术能力进行评判与再授权3 .主管部门有定期检查，对存在的问题与缺陷，及时反馈，有整改意1 .连续教育资料；2 . 技术能力进行评判与再授权记录3 . 监管记录4 . 2 5 . 4实施放射治疗，有明确的规范与流程，定期进行病例讨论，开展成效评判[ A ] 符 合 “ B”，并连续改进有成效督导改进记录4 . 2 5 . 3 有医学物理人员参与制订治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确4 . 2 5 . 3 . 1放射治疗前由主管医生、物理师共同制定放射治疗计划。

[ C ]1 . 有讨论制定放射治疗计划的制度与流程2 . 有患者及家属、授权托付人知情同意的制度与确认程序， 有记录完整的资料、知情同意书，存放在病历中3 . 有放射治疗定位精确与计量准确的相关程序4 . 有对相关人员进行制度与程序的培训1 . 放射治疗计划讨论的制度；流 程 2 .患者知情同意告知制度；确认程序；病 历 资 料 3.放射治疗定位与计量程序4 . 培训记录[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的成效2 . 科室对落实情形检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施3 . 主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见1 . 现场访谈2 . 自查记录3 . 监管记录[ A 1 符 合 “ B”，并L放射治疗计划规范、放射治疗定位精确、计量准确，放射治疗成效好2 . 患者及家属、授权托付人对放射治疗方案懂得，对放射治疗中意1 . 自查记录；监管记录2 . 访谈， 中意度调查4 . 2 5 . 3 . 2放射治疗过程中根据患者情形及时调整放疗计划，有放射治疗后患者随访[ C 11 . 有放射治疗过程中根据患者情形及时调整放疗计划的相关程序。

2 . 有调整放疗计划，履 行 “ 患者知情同意”的程序，有告知记录3 . 有放射治疗后患者随访4 . 相关人员知晓上述程序与内容，并执行1 . 调整放疗计划的程序2 . 患者知情同意告知制度； 告知记录3 . 随访记录4 . 现场提问查看[ B ] 符 合 “ C ” ,并对落实情形检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施2 . 主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见1 . 自查记录2 . 监管记录[ A ] 符 合 “ B”,并患者及家属、授权托付人对放疗治疗计划的调整充分懂得现场访谈，中意度调查4 . 2 5 . 4 . 1有各项医疗治理规章制度和措施，保证 医 疗 质 量 和 安[C]1 .有各项医疗治理规章制度、操作规范和流程，并有落实措施2 . 有对相关人员进行制度、操作规范和流程的培训计划，并落实3 . 相关人员知晓本部门、本岗位的职责并履行职责1 .各项医疗治理规章制度； 操作规范；流程；落实措施2 . 培训计划；培训记录3 .现场提问[ B ]符 合“ C ”，并L科室对落实情形检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施2. 主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。

1 .自查记录2 .监管记录[ A 1符 合“ B”，并各项医疗治理规章制度落实到位、操作规范，存在问题有连续改进督导改进记录4 . 2 5 . 4 . 2对放射治疗有成效[ C ]1 .有放射治疗成效评判的规范与流程2 . 开展疑难、重症病例讨论3 . 有对放射治疗成效和毒副作用的评 判 1 .放射治疗成效评判 规 范 与 流 程2 .疑 难 、重症病例讨论记录3. 评判记录[ B ]符 合“ C ”，并1 . 根据评判，有防范毒副作用、改善放疗成效的措施2 . 主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见1 .防范措施2 .监管记录[ A ]符 合“ B”，并放射治疗成效提高评判分析记录4 . 2 5 . 5有放射治疗装置操作和保护修理制度、质量保证和检测制度和放射防护制度，并得到执行4 . 2 5 . 5 . 1有放射治疗装置操作和保护修理制度与质量保证和检测制度■[ C 11 . 有放射治疗装置操作、保护修理和检测制度2 .放射部门在相关的放射场所设置明显的警示标识3 . 放射治疗机器使用有操作指南、规范的程序及必要的联动设置4 .定期对相关人员进行制度与流程的培训。

5 .相关人员知晓上述制度并执行1 .放射治疗装置操作 、保护修理和检测 制 度 .2警示标识，查看. 3. 放射治疗机器操作指南，程序，查看4 .培训记录现场提问[ B ]符 合“ C ”，并, 专人负责放射治疗装置的保护、修理与检测2 . 有完整的使用、保护、检测、修理记录3 . 科室对落实情形检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施4 . 主管部门有监督检查，分析、反1 .见 “ 放射治疗装置操作、保护修理和检测制度”2.使用 、保 护 、检 测 、修理记录3. 自查记录4 .监管记录馈，对存在的问题有整改意见[ A ] 符 合 “ B”，并放射治疗装置保护修理及时，设备安全运行，保证临床使用见 ” 使用、保护、检测、修理记录”，现场查看4 . 2 5 . 5 . 2有患者与工作人员放射防护制度[ C ]1 . 有患者与工作人员放射防护制度并落实2 . 有相关工作人员放射防护培训并有证书3 . 工作人员佩戴个人放射剂量计1 . 患者与工作人员放射防护制度；防护措施2 . 培训记录及证书3 . 现场查看[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 科室对落实情形检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施2 . 主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。

1 . 自查记录2 . 监管记录[ A ] 符 合 “ B”，并患者与工作人员放射防护达到1 0 0 %监管记录；现场查看4 . 2 5 . 6有放射治疗意外应急预案及处置措施，有能够执行的流程4 . 2 5 . 6 . 1加强对放射治疗意外事件治理，有放射治疗意外应急预案及处置措施[C]1 . 有放射治疗意外应急预案2 . 有预防放射治疗意外的处置措施、规范与流程3 . 有对相关人员进行相关培训4 . 相关人员熟悉并把握预防放射治疗意外应急预案及处置措施1 . 放射治疗意外应急预案2 . 预防放射治疗意外的处置措施、规范与流程3 . 培训记录4 . 现场提问 B 1符 合 “ C ”，并1 . 有放射治疗与核医学工作场所监测记录2 . 有多种途径便于医务人员主动报告放射治疗意外事件1 . 监测记录2 . 报告记录等 医疗不良事件报告途径）[ A ] 符 合 “ B ”，并有放射治疗意外应急演练，根据演练情形改进应急治理演练记录；应急预案修订标识4 . 2 5 . 6 . 2放射诊疗工作人员能把握心肺复苏基本技能[ C ]1 . 有医院对放射诊疗人员心肺复苏技能培训，并考核合格。

医务科）2 . 放射诊疗人员能基本把握心肺复苏基本技能1 . 培训记录2 . 提问，现场查看[ B ] 符 合 “ C ”，并工作区域配置有可及的相关抢救药品、器材、氧气等 | （ 护理部）现场查看[ A ] 符 合 “ B ”，并放射科工作人员熟练把握心肺复苏技术现场查看，提问4 . 2 5 . 6 . 3放射诊疗工作场所、放射性同位素【 （ 】1 . 有对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的安全治理制度1 . 放射诊疗工作场所 、放射性同位素储存场所的安全治储存场所的辐射水平符合有关规定■2 . 定期对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的辐射水平进行检测3 . 放射治疗设备和场所设置醒目的警示标志2 . 检测记录3.警示标志，查看[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 有定期安全检查记录2 . 主管部门定期检查、指导安全治理1 . 安全检查记录2 . 监管记录[ A ] 符 合 "B ” ,并辐射水平符合有关规定或标准2 . 检测记录；国家标准二十六、其他特别诊疗治理与连续改进本标准用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学（ 放射性分析、体内检测）等。

评审标准评审要点支撑材料自评等级4 . 2 6 . 1为患者提供满足临床诊疗需求的其他特别诊疗服务项目，符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求4 . 2 6 . 1 . 1根据医院的功能任务设置特别检查室，满足临床科室诊疗需求[ C ]1 . 根据医院的功能任务设置特别检查室，符合国家法律、 法规及卫生行政部门规章标准的要求，满足临床科室诊疗需求2 . 诊疗科目与服务项目经卫生行政部门核准与执业许可证一致3 . 使用经核准、 可适用的技术4 . 服务项目收费经物价部门批1 . 2 诊疗科目许可证. 查看3.技术核准证明4 . 服务项目收费批准文件 5 . 监管记录6 . 现场提问 价管科）5 . 有主管部门监管6 . 相关人员知晓本部门、 本岗位职责和履职要求[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 科室要对存在问题与缺陷改进的措施落实情形评判2 . 职能部门按照制度和流程落实监督检查，并记录问题与缺陷1 . 自查记录2 . 监管记录[ A ] 符 合 “ B ”，并无违规执业，无超范畴执业见 B 、C级4 . 2 6 . 2 由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特别诊疗服务。

4 . 2 6 . 2 . 1特别检查室卫生技术人员应依法获得资质，负责日常治理及医疗业务工作[ C ]1 .对特别检查部门的各级各类人员均有明确的资质与能力要求 1 ）特别检查室人员按照相关1 .培训记录； 特别岗位上岗证书人员一览表；科主任专业培训证书，技术资格证书；岗前培训记录2 .特检部门人员上岗证、 授权书及规定接受特别检查专业技能培训， 依法取得执业资格与授权的人员、 专业技师， 应有专业资格证书 2 ) 人员数量、人员梯队与所承担的任务相适应， 能完成日常工作中常规操作及疑难病例处理 3 ) 特别检查室负责人必须是有体会的特别检查专业或经过特别检查技术培训的副主任医师及以上职称 4 ) 所有人员经过岗前培训2 .特别检查部门出具“ 临床诊断报告”由经过授权、 具备执业医师资质的人员签发3 .有主管的职能部门监管4 .相关人员知晓本部门、 本岗位职责和履职要求相关资质证书，抽查报告，现场查看3 .监管记录4 .岗位职责；现场提问[ B ] 符 合 “ C ”，并职能部门按照规定和制度实行监督检查， 对存在问题与缺陷提出整改措施监管记录[ A ] 符 合 “ B ”，并1 . 职能部门对整改情形进行追踪与成效评判，有记录2 .无非卫生技术人员执业或执业范畴与注册项目不符。

1 .督导改进记录 2 .见C 级4 .2 6 .3 由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量治理与患者安全相关制度并进行质量控制活动4 . 2 6 . 3 . 1由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果■[ C ]1 . 有出具诊疗报告， 解读检验结果的相关规定2 .各种诊疗报告签署和发出均由具备专业资质( 授权) 的执业医师执行1 见特别检查部门出具“ 临床诊断报告”的相关规定2 .现场查看[ B ] 符 合 “ C ”，并职能部门按照规定和制度实行督查， 对存在问题与缺陷提出整改措施监管记录[ A ] 符 合 “ B ”，并1 . 职能部门对整改情形进行追踪与成效评判，有记录2 .无不具备资质人员签发报告1 .督导改进记录 2 .见C 级4 . 2 6 . 3 . 2放射性分析程序除符合临床生物化学的质量控制要求外， 还应有书面质[ C ]1 .放射性分析程序须符合临床生物化学的质量控制2 .有书面质量控制流程：背景计1 .放射性分析程序；临床生物化学质控标准2 .质量控制流程及记录3 .岗位职责；现场提问量控制流程数；仪器校准；污染排除的安全检测；处理放射性核素；处理放射活性的垃圾； 放置放射活性的材料；监测放射区域。

3 .相关人员知晓本部门、 本岗位职责和履职要求[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 有措施保证使用放射性同位素时工作人员的安全性2 .各项质量控制活动需保留记录1 .放射辐射防护制度及措施2 . 自查记录[ A ] 符 合 “ B ”，并职能部门有监管， 对问题与缺陷进行追踪， 连续改进有成效，有记录督导改进记录4 . 26 . 3 . 3体内检测的实验室须使用合适的质量控制方法和检查设备性能[ C ]1. 有书面质量控制流程和检查设备性能 1 ) 实验室须保留放射性核素和放射性药物从进入实验室到投药和最后被销毁的全程记袤( 2 ) 提供部门记录的文件，注明放射性核素的标识、收到日期、接收方法、活性、储存、制备、处理、容器的性质、投药日期、销毁的情形 3 ) 给药之前核对放射性核素种类和剂量的验证结果 4 ) 根据厂家的规定制备放射性药物 5 ) 利用放射源标准化设备性能这些放射源与患者诊断中使用的放射性核素具有相同的能量2 . 相关人员知晓本部门、 本岗位的履职要求1 . 书面质量控制流程及设备性能检查记录 1 ) 放射性核素和放射性药物从进入实验室到投药和最后被销毁的全程记录( 2 ) 部门记录的文件( 3 ) 验证结果( 5 ) 病历资料2 . 岗位职责；现场提问。

[ B ] 符合 “ C ”，并1. 有措施保证使3放射性同位素时患者和工作人员的安全2 . 各项质量控制活动需保留记录1 . 放射辐射防护制度及措施；现场查看2 . 自查记录；C级[ A ] 符 合 “ B ”，并职能部门有监管， 对问题与缺陷进行追踪， 连续改进有成效，有记录督导改进记录4 . 26 . 4 符合环境保护、医院感染治理规范的要求4 . 26 . 4 . 1特别检查室设计及空间[ C ]1. 特别检查室设计及空间区域1. 现场查看2 .消 毒 、 灭菌 、 医疗废弃物处理制度及4 . 26 . 5开 展 诊 断 核 医 学 ( 脏 器 功 能 测 定 和 体 外 微 量 物 质 分 析 等 ) 活 动 的 应 符 合G B Z 120- 2002《 临床核医学卫生防护标准》 中的要求区域划分应符合特别检查需求，保证检查质量并 能 将 有 害 光 、射 线 、磁场限制在检查患者所需 的 范 畴 ，避免医务人员及其他人员接触有害物 质 划分应符《护规定 | (2.符合医[ 5求 ，措施卷( 1)严格:其他人员月( 2)所有e、 环境保护与人员防门诊部)M 感染治理感染的要相关记录； 现场查看。

3 .设备、仪器、药品治理制度及相关记录；合格证书4. 现场查看，相关记录6 .岗位职责，现场提问 院感力、 )划分患者、检查人员、斤在区域务疗活动与器材消毒、负总责灭 菌 、 医疗废弃物处理均应遵循医院感染，3. 特别检烹品必须符4会证合格片查质量和卡4 .所有诊,处理符合1合理法规的要求塾所用设备、仪器、药) 国 家 相 关 标 准 并 体； 方能使用，以保证检良者安全 设备科)亍活动、各类医方E院感染治理感「 废物染控, 《 院制的要求 院感办)5. 有主管的职能部门监管感办、门诊部、设备科) |6 .相关人员知晓本部门、 才 [岗位的履职要求[ B ]符 合“ C ”，并1 . 对相关的制度、规程文件的培训与教育2 . 职能部门及医院感染治理部门要注重对规章制度和工作流程落实情形的监督检查， 对存在问题与缺陷提出整改措施3 . 科室对存在问题与缺陷改进措施落实1 .培训记录2 .监管记录3 .自查记录[ A ]符 合“ B ”，并职能部门对措施落实情形进行追踪与成效评判，有记录督导改进记录4 . 2 6 . 5 . 1开展诊断核医学活动应符合G B Z 1 2 0 - 2 0 0 2《 临床核医学卫生防护标准》 中的要求。

[C ]1. 开展诊断核医学( 包括脏器或组织影像学检查、 脏器功能测定和体外微量物质分析等) 项目经省级卫生行政部门核准 ■务科2. 符 合G B Z 1 2 0 - 2 0 0 2《 临床核医学卫生防护标准》 中的要求 1 )工作场所的分级和分区 2 )工作场所的防护要求 3 )放射性物质贮存的防护 4 )放射性药物操作的防护要求 5 )辐射监测 6 )放射性废物处理微 备 科 、总务科、门诊部1 . 核准记录；2 . ( 1 )现场查看；( 2 ) - ( 4 )见 ” 放射辐射防护制度及措施 ”；( 5 )辐射监测记录；( 6 )放射性废物处理流程及记录3 .省级环境保护部门的环境保护检测与合格文件；4 .监管记录5 . 岗位职责；现场提问3 . 具有省级环境保护部门的环境保护检测与合格文件 设备科4 . 有主管的职能部门监管5 . 相关人员知晓本部门、 本岗位的履职要求[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 对相关人员有培训与教育的记录2 . 主管部门履行监管责任， 对存在问题与缺陷有整改措施3 . 有定期监管检查的结果1 . 培训记录； 2 . 3 . 监管记录[ A ] 符 合 “ B ”，并职能部门对措施落实情形进行追踪与成效评判，有记录督导改进记录4 . 2 6 . 5 . 2有明确的事故应急预案。

（ 】1 . 医院有应急预案， 责任分工明确，并有演练2 . 放射性操作区应展现简明的应急救援措施指南， 并指定该区域的防护负责人3 . 工作区应备有急救药品和设备 现场急救应根据污染和危险情形而定4 . 在采取应急救援措施使场所污染程度达到要求后， 可宣布终止应急状态5 . 有主管部门监管6 . 相关人员知晓本科/ 室/ 组的履职要求1 . 应急预案；演练记录2 . 应急救援措施指南展现3 . 现场查看； 见“ 应急预案”4 . 见 1 .5 . 监管记录6. 现场提问I B ] 符 合 “ C ”，并1 . 对相关人员有培训与教育的记录2 . 至少每年演练一次，有记录3 . 职能部门履行监管的责任， 对存在问题与缺陷提出整改措施1 . 培训记录2 . 演练记录；3 . 监管记录[ A ] 符 合 “ B” ,并职能部门对措施落实情形进行追踪与成效评判，有记录督导改进记录4 . 2 6. 5 . 3临床核医学诊断时的防护符合要求[ C ]1 . 有相关制度与规章、程序等，保证在临床核医学诊断时防护符合要求 1 ）诊断用场所的布局应有助于工作程序， 如一端为放射性贮存室，依次为给药室、候诊室、检查室。

应避免无关人员通过 2 ）给药室与检查室应分开如必须在检查室给药， 应具有相1 . 相关制度、规章与程序；现场查看；2 . 监管记录；3 . 现场提问应的防护设备 3 ) 候诊室应靠近给药室和检查室，宜有专用厕所 4 ) 仅为诊断目的使用放射性核素 5 ) 进行手术时不需特别防护措施诊断用场所的布局符合要求 6 ) 具有相应的防护设备2 . 有主管部门监管3 . 相关人员知晓本科/ 室/ 组的履职要求[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 对相关人员有培训与教育的记录2 . 职能部门对监管中发觉的问题与缺陷及时反馈， 提出整措施，3 . 有定期监管检查的结果1 . 培训记录2 . 3 . 监管记录[ A ] 符 合 “ B”，并职能部门对整改措施落实情形进行追踪与成效评判，有记录督导改进记录4 . 2 6. 6科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成团理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，按规)队或由专人负责，能够用质量与安全治芝开展质量控制活动，并有记录4 . 2 6. 6. 1科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全治理小组或由专人负责，开展质量与安全治理，有明确的质量与安全治理指标。

[ C ]1 . 科主任、 护士长与具备资质的质量控制人员组成质量治理小组或由专人负责， 开展医疗质量和安全治理， 并有工作记录 2 .有保证医疗服务质量的相关制度，至少应有：( 1 ) 核心制度、岗位职责及连续教育制度 2 ) 诊疗规范与操作常规，相关适应症、 禁忌症以及诊疗报告规范 3 ) 应急预案，包括处置流程与措施 4 ) 仪器治理、使用、修理制度 5 ) 医院感染治理、安全防护治理等相关制度3 .有明确的质量与安全治理计划和指标4 .有质量与安全培训，对轮转医师、护士培训后上岗5 .相关人员知晓本部门、本岗位职责和质量与安全治理目1 . 质控小组架构图及职责，工作记录2 . ( 1 ) 核心制度、岗位职责、连续教育制度；( 2 ) 诊疗规范与操作常规 ， 相关适应症、禁忌症以及诊疗报告规范；( 3 ) 应急预案； ；( 4 ) 仪器治理、使用、修理制度；仪器治理、使用、修理记录；( 5 ) 医院感染治理、安全防护治理等相关制度及相关记录3 . 质量与安全治理计划和指标.4 .质量与安全培训方案，培训1 记录5 . 现场提问[ B 1 符 合 “ C ”，并1 . 科室落实质量与安全计划， 定期开展质量与安全治理检查， 对质量与安全指标进行解读与评判，对存在问题与缺陷及时整改。

2 . 根据有关要求对有关制度、 规范进行修订，并组织再培训3 . 主管部门对科室质量与安全治理监督指导， 对存在问题与缺陷提出整改措施1 . 质量与安全治理记录2 . 制度、规范修订标识，培训记录3 . 监管记录[ A ] 符 合 “ B ”，并科室能运用质量治理工具， 开展定期评判活动，解读评判结果，连续改进医疗服务质量科室质量改进记录（ 体现治理工具）二十七' 病 历 （ 案）治理与连续改进评审标准评审要点支撑材料自评等级4 . 2 7 . 1病 历 （ 案）治理符合《 中华人民共和国侵权责任法》 、《 医疗事故处理条例》 、《 病历书写基本规范》和 《 医疗机构病历治理规定》等有关法规、规范4 . 2 7 . 1 . 1按照《 医疗机构病历治理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量治理与连续改进工作 配设相应的设施、设备与人员梯队r—[C11 . 设置病案科2 . 配置病案治理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员〈 5 0% 3 . 有从事医疗或治理高级职称的人员负责病案科（ 室） 4 . 配设运算机系统等相应的设施、设备。

2 . 工作人员一览表； 3 .医院任命文件； 4 . 实地查看[ B ] 符 合 “ C ”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求工作人员一览表[ A ] 符 合 “ B ”，并1 . 有从事医疗或治理高级职称，且从事病案治理五年以上的人员负责病案科（ 室）2 . 非相关专业的人员应不高于2 0% »2 . 主任任职资格、 工作人员一览表4 . 2 7 . 1 . 2制定病案治理、 使用等方面的制度、规范、流程等执行文件 并对相关人员[ C ]1 . 有病案工作制度和人员岗位职责2 . 有病案工作流程1 . 病案工作制度和人员岗位职责； 2 . 病案工作流程；3 . 提问3 .工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案治理的相关法律、法规和规章[ B ]符 合“ C ”，并1 . 有人员培训的规划2 .有参加病案专业连续教育的记录3 . 病 案 科 （ 室）对制度和流程落实情形进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施1 .科室人员培训规划；2 . 连续教育相关证明；3 .自查记录[ A ]符 合“ B ”，并1 . 病案治理人员均接受规范培训，并有记录2 . 职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评判。

1. 培 训 记 录 （ 上级培训 ！）; 2. 督导改进记录4 . 2 7. 2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《 病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定储存病历资料，保证可获得性4 . 2 7. 2 . 1按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录[C11 . 医师要按照规范书写门诊、住院患者病历・B诊部）2 .储存每一位来院就诊患本信息 门诊部、信息不3 . 住院患者的姓名索引：室、信息科）（ 1 ）患者个人的基本信4（ 2 ）项目包括：姓名、也生 日 期 （ 或年龄） 应尽下二代身份证采集身份证号甚至照片信息还应当包人、、住院科室等详Z诊 、急者的基斗 ）（ 病案k别、出「 能使用、住址括联系田信息1 .实地查看；2 .医生工作站；3. 姓名索引，实地查看[ B ]符 合“ C1 .每一位医师的要求医务2 .质量治理相及临床各科对监督检查，对出整改措施门诊部”，并知晓有关病科、门诊部关部门、病病历书写规存在问题与医务科、病历书写案科以范进行缺陷提案・1 .提问；2. 监管记录（ 主管部门、 病案室两者均有）、质控活动记录[ A ]符 合“ B ”，并职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评判，连续改进病历质量。

医务科、门诊部督导改进记录4 . 2 7. 2 . 2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历[ C ]1 . 对门、急诊患者至少储存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息 门诊部、信息科）2 . 为急诊留观患者建立病历门诊部3 . 急诊病房的病历按照住院病历规定执行急诊科、医务科4 . 建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能门诊部1 . 医生工作站； 2 . 实地查看（ 建议成立门诊病案室、 门诊病历治理分两种） ； 3 . 4 . 实地查看[ B ] 符 合 “ C ”，并质量治理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施 （ 门诊部、病案室）监管记录[ A ] 符 合 “ B ”，并职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评判, 连续改进病历质量 （ 门诊部）督导改进记录4 . 2 7. 2 . 3为每一位住院患者建立[ C ]1 . 每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（ 或年龄） 、身份证号2 . 有唯独识别病案资料的病案号3 . 有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。

1 . 2 . 实地查看； 3 . 病案治理制度[ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录2 . 保证病案的完整性、连续性3 . 职能部门对病案储存与使用情形进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施1 . 实地查看（ 注解：病历书写规范要求“ 三同” 者用同一住院号， 本款要求同一病人用同一住院号）；2 . 病案治理制度、实地查看；3 .监管记录[ A ] 符 合 “ B ”，并职能部门对整改措施落实情形进行监督，病案储存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务中意度高督导改进记录， 实地查看，中意度调查4 . 2 7. 2 . 4住院病案首页应有主管医师签字， 应列出患者所有与本次诊疗相关的诊名称[ C ]1 . 病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制2 . 病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到1 0 0 队1 . 2 . 实地查看[ B ]符 合“ C ”，并1 . 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作挑选应符合卫生部与国际疾病分类规定要求2 . 病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。

3 . 病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏4 . 有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施1 . 2 . 3. 实地查看；病历资料；4. 质控记录、监管记录[ A ]符 合“ B ”，并主管部门对整改措施落实情形进行追踪与评判，监管与连续改进有成效督导改进记录4. 2 7 . 2 . 5病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《 病历书写基本规范》 [ C ]1. 病程记录及时、完整、准确，符 合 《 病历书写基本规范》 2 . 相关人员知晓岗位职责1. 病历资料；2. 提问[ B ]符 合“ C ”，并1. 病程记录根据病情观察、查房情形结合检查结果有分析、有判定，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案2 .临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评判，促进提高病程记录质量1. 病历资料；2 .质控记录[ A ]符 合“ B ” ，并连续改进有成效，病历质量不断提高督导改进记录4 . 2 7 . 2 . 6[ C ]L保持病案的可获得性1）有 方 法 （ 如病案不踪系统）控制每份病案的去向，（ 2 ）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（ 托付存放 ）。

2 .有三年病案存放的发展空间3 .对未归的病案有催还的实际记录4 . 对病案使用期限和使用范畴有明确的规定5 . 患者出院后，住院病历在7个工作日之内回来病案科达29 0 %1 . 2. 实地查看；3. 催还记录；4 .病案治理制度；5. 病案治理制度，抽查（日常质控记录） [ B ] 符 合 “ C ”，并1 . 患者出院后，住院病历在3个工作日之内回来病案科达2 9 0 虬2 . 病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回来病案科的科室进行追踪、分析、改进治理，保证回来率L抽 查 （ 日常质控记录）；2 . 监管记录[ A ] 符 合 “ B ” ,并1 . 患者出院后，住院病历在2个工作日之内回来病案科达2 95 %,在 7个工作日内回来病案科 1 0 0 % 2 . 病案治理有序，去向明确，保持病案的可获得性1 . 抽 查 （ 日常质控记录）；2 . 工作登记4 . 2 7 . 3加强安全治理，保护病案及信息的安全4 . 2 7 . 3 . 1医院有保护病案及信息安全的相关制度， 有应急预案[ C ]1 . 有保护病案及信息安全的相关制度和应急预案。

2 . 病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施3 . 配置相应的消防器材，消防安全符合规范 （ 病案室、保卫科i1 . 病案质量与安全治理制度， 应急预案及流程 （ 流程图）； 2 . 见 1 ,实地查看； 3 . 实地查看[ B ] 符 合 " C " ，并1 . 病案科工作人员知晓应急预案及处置流程2 . 指定专人负责安全治理3 . 科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进1 . 2 . 见C级 1 及科室工作分工；3 . 质控记录[ A ] 符 合 “ B ”，并职能部门定期对病案科的安全治理进行检查指导，及时排除隐患，保证安全监管记录4 . 2 7 . 4有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告4 . 2 7 . 4 . 1有 《 病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师[ C ]L 有 《 病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师2 . 病历书写作为临床医师“ 三基”训练主要内容之一3 . 病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一4 . 有病历书写的相关培训与训练计划1 . 《 山东省病历书写规范》， 《 医院病案治理与连续改进方案》或《 病历书写规范手册》；2 . 3 . 见 《 医院病案治理与连续改进方案》；4 . 培训计划。

[ B ] 符 合 “ C ”，并有实施培训与训练的完整记录、考核资料培训记录[ A ] 符 合 “ B ”，并新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率1 0 0 % , 病历书写考核合格 率 1 0 0 % 培训档案资料、 考核记录， 新员工和住院医师人员一览表，4 . 2 7 . 4 . 2有病历质量控制与评判[C11 . 有病历质量控制与评判组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上治理住院病人临床工作经历的人员主持2 . 有病历质量监控评判标准，相关医师均知晓标准内容3 . 临床各科定期对病历质量进行检查与评判，作为医师考核内容4 . 主管部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容5 . 院、科两级及时通报病历检查情形，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进1 . 质控小组（ 院科两级）；2 . 病历质量评判标准，提问；3 . 质控活动记录，医师考核记录；4 . 监管记录；5. 质控简报， 病历评判结果登记本等[ B ] 符 合 “ C ” ，并1 . 医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师2 . 医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评判，提出整改措施，改进病历质量。

1 . 病案室人员一览表；科室质控小组；2 . 监管记录[ A ] 符 合 “ B ”，并院、科两级落实整改措施，连续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数》7 0 % , 病历甲级率》9 0 % , 无丙级病历院科两级年度分析记录，抽查4 . 2 7 . 5 采用卫生部发布的疾病分类I C D T O 与手术操作分类I C D - 9 - C M - 3 ， 对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库治理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统4 . 27. 5 . 1采用卫生部发布的疾病分类I C D - 10与手术操作分类I C D - 9 - C M - 3 , 对出院病案进行分类编码[ C ]1 . 对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定2 . 疾病分类编码人员有资质与技能要求3 . 有疾病分类与手术操作分类编码培训计划1. 实地查看；2 . 编码人员资质证明，操作能力；3 . 培训计划[ B ] 符 合 “ C ”，并1. 落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量2 . 病 案 科 （ 室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评判、指导，提高编码质量。

1 . 培训记录； 实地查看2 . 自查记录[ A ] 符 合 “ B ”，并1. 编码员编码准确性不断提高2 . 临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类3 . 有信息系统支持疾病分类与手1 . 自查记录前后对比；2 . 提问； 各专业常见疾病分类与手术操作分类一览表；3 . 实地查看术操作分类 信息科）4 . 27. 5 . 2建立出院病案信息的查[ C ]1. 有出院病案信息的查询系统2 . 病案首页内容完整、准确3 . 病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2 年以上完整信息1. 2. 实地查看3 . 实地查看， 病历首页上报信息[ B ] 符 合 “ C ” , 并L查询系统资料完整、功能完善 1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息 2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息2, 能提供3 年内的完整病历首页信息1. 实地查看；2 . 病历首页上报信息[ A ] 符 合 “ B ”，并能提供5年完整病案首页信息病历首页上报信息4 . 27. 6严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅和患者隐私的泄露。

使用4 . 27. 6 . 1有病案服务治理制度， 为医院医务人员及治理人员、患者及其代理人、 有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务[ C ]1. 有病案服务治理制度，有明确的服务规范与程序2 . 病案服务限于相关医务人员及治理人员，患者及其代理人，公安机关，检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员3 . 依照法律、法规和规章为患者及其代理人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查4 . 有回避与保护患者隐私的规范与措施5 . 有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料1. 病案服务治理制度、规范与程序；2 . 3 . 4 . 病案治理制度；5 . 借阅登记等相关资料[ B ] 符 合 “ C ”，并病案服务能力不低于当年出院的病案人数实地查看[ A ] 符 合 “ B ”，并职能部门对病案服务有监管，保证病案依法借阅、调取、复印便利，防止病案丢失、损毁、篡改，监管记录保护患者隐私4 . 27. 7推进电子病历， 电 子 病 历 符 合 《 电子病历基本规范》 。

4 . 2 7 . 7 . 1医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《 电子病历基本规范》 [011. 有电子病历系统建设方案与计1 .电子病历系统建设方 案 与 计 划 （ 包括更新与升级的相关记录）；2 . 和谐机制；3 . 信息需求分析报告；4 .实地查看 （ 信 息 科、医务科、护理部、门诊部）2. 在院长主持下，有明确的部门与多部门的和谐机制主持（ 信息科、医务科、护理部、门诊部）3. 有文件部 、具体措施、有信息需求分析 （ 信息科、医务科、护理门诊部）4. 建立电子病历系统 （ 信息科、医务科、护理部、门诊部）|[ B ]符 合“ C ”，并电子病历系统应符合卫生部历书写基本规范》与 《 电子基 本 规 范 （ 试 行 ） 》要求《 病病历信息部）实地查看科 、医务科、护理部、门诊[ A ]符 合“ B ” ，并有基于电子病历的临床信息系统（ C I S ） ,电子病历系统具备病案质量控制功能，能满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析 信息科、医务 科 、护理部、门诊部）病历质量控制平台4 . 2 7 . 7 . 2由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时 间 、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。

[C ]1. 对由文字处理软件编辑、的病历文档有明确的治理规打印定制病■1 . 治理规定；2 .见 1 ；3 . 见1及病历资料 医务科）2. 对 禁 止 使 用 “ 模版拷贝复历记录”有明确的规定 [（ 快医务科、信息科负总责3. 病历记录全部内容、格 式 、时间均以签名后的纸版记录为 准，存档 [（ 医务科）[ B ]符 合“ C ”，并运算机打印病历的书写符合卫生部 《 病历书写基本规范》 ，按照病历治理要求进行质量控制J（医务科 ）质控活动记录，质控简报等[ A ]符 合“ B ”，并有职能部门监管， 问题与缺陷及时反馈，定期总结，连续改进措督导改进记录施有效 医务科、信息科）。