医院高风险技术操作管理规定

医院高风险技术操作管理规定医院高风险技术操作管理规定 为规范医护人员的诊疗行为加强医疗技术人员资质的准入减少安全隐患保障 患者医疗安全根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》、《三级综合医院评审标准（20—版）》的有关要求结合医院实 际在对我院实行诊疗操作的医护人员进行资格许可授权的基础 上重点对医院各科室开展的高风险技术操作进行管理具体规定 如下： 一、高风险技术操作的定义： 通常需由医护人员在危重患者诊疗活动中完成的具有操作难、操作 危险性大、易于发生并发症的项目二、重点项目：（脑血管、心血管等）介入诊疗技术；各种腔镜手术；妇 科内镜诊疗技术；经皮动脉置管术；各种途径的中央静脉置管 术、肺动脉置管术；经静脉临时起搏器安置术；；心律转复/ 除颤术；人工心室辅助；主动脉内球囊反搏术；骨性面部轮廓 整形技术；人工关节置换技术；肿瘤消融治疗技术；放射性粒 子植入治疗技术；肿瘤深部热疗技术；腹膜置管透析术；持续 动静脉血滤和透析；人工肝与血浆置换等血液净化技术；人工 体外膜肺；逆行胰胆管造影（ERCP ）检查及治疗；肝/肺/肾脏 穿刺术；准分子激光屈光性角膜手术技术；心包穿刺术；纤维 支气管镜检查及治疗；气管内插管术；经皮气管切开置管术； 胸腔闭式引流术；三腔管气囊填塞术；诊断性腹腔灌洗术；机 械通气；医用高压氧治疗技术。

三、资格授权与审批程序：1、医院对进行高风险技术 操作人员进行资格授权与审批由医务科、护理部分别负责医 （技）师、护理人员高风险技术操作的授权、审批与管理2、 授权与审批：各类技术人员的准入应持有相应资质的 上岗证并符合卫生部、卫生厅颁布的相应的《心、血管疾病介入 诊疗技术管理规范》、《医疗机构血液透析质量管理规范》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等各项管理规定原则上规定 取得医疗（护理）技术中级职称2年以上的医护人员才能开 展高风险技术操作个人具体能开展的项目应参照《手术分级管 理目录（20——年）》及《医疗技术准入名单（20——年）》对 于未获得相应的技术职称业务能力较强能开展以上高风险技术 操作的医护人员除主管部门审批外还应提交主管副院长审批3、 具体流程：医（技）师填写《 医院手术（操作）级别授权申请表》进行申请科室对申请人员进行能力评估后授 予相应的手术（操作）授权然后交麻醉科、医务科或主管副院 长进行审核认定最终确定各操作人员的操作级别护理人员在 取得相应的技术职称后即可开展相应的操作四、考核与管理： 1、各科室应参照卫生部等权威部门（机构）制定的诊疗指南和操作规范制订本专业高风 险技术操作的诊疗指南及操作规范并进行相应的培训与考评。

科室负责人应结合操作者的理论水平和实际操作技能对其熟练 掌握程度进行认定2、医务科、护理部等职能部门负责对高风险技术操作的 授权与审批实行动态管理除日常对有操作资质人员进行监管外 还应每两年对操作资质进行重新考核对于在两年考核周期内 未出现任何影响恶劣的投诉事件或医疗差错、事故的继续授权 开展相应的高风险技术操作新晋升职称或已符合准入资质的 医护人员按审批流程重新进行申请当出现下列情况则应当取 消或降低其开展高风险技术操作的权力并按医院绩效考核相关 管理制度处理： ①在操作过程中明显或屡次违反操作规范的暂停三个月的操作权限； ②操作者实行高风险技术操作并发症的发生率超过操作标准规定的暂停三个月 的操作权限经技术水平考核合格后再重新申请；考核不合格者 给予降低手术级别处理；③未经授权而擅自进行高风险技术 操作者； ④对于越级开展高风险技术操作的医护人员责令其 立即改正并给予本人及科室负责人全院通报批评并扣除科室负 责人当月责任奖扣除本人当月奖金； ⑤未经授权的医护人员 在有正当理由的紧急情况下经请示科室主任、主管部门后可暂 时进行高危项目操作。