三维适形放疗并同步化疗治疗局部晚期非小细胞肺癌致放射性肺炎的风险因素分析 (1哈尔滨医科大学附属肿瘤医院黑龙江哈尔滨150001)(2内蒙古通辽市科尔沁区肿瘤医院内蒙古通辽028000)R734.2A1672-5085(2011)04-0183-03【摘要】目的分析三维适形放疗（3DCRT）并同步化疗治疗的IIIA和IIIB期非小细胞肺癌病例，评估放射性肺炎的发生与临床及剂量学参数的关系方法分析本院自2008年4月至2009年5月80例接受同步放化疗的局部晚期的非小细胞肺癌患者的各临床因素及剂量体积直方图（DVH）参数，观察放疗结束3个月内发生大于或等于2级的放射性肺炎（RP）发生情况分级采用NCICTC3.0标准统计软件采用SPSS16.0软件包结果80名患者中，12名患者发生放射性肺炎其中2级9例，3级3例，无4级发生单因素分析显示放疗前肺功能是否正常（P=0.023）、V5、V10、V15、V20、V25、V30、V35，MLD与放射性肺炎的发生具有相关性（P=0.000、0.003、0.000、0.001、0.002、0.031、0.028、0.016）而多因素分析显示V5是PR发生的独立预测因子（P=0.018）。
结论评估三维适形放疗并同步放化疗治疗的局部晚期非小细胞肺癌患者的治疗计划时，要综合考虑V5-V35及MLD等计量学参数，合并放疗前肺功能异常的患者更应该严格控制肺的受量，而V5是预测放射性肺炎的独立指标关键词】放射性肺损伤临床因素物理因素非小细胞肺癌局部晚期同步放化疗【Abstract】Objective:Toassesstheincidenceofradiationlunginjuryoflocallyadvanced(IIIAandIIIB)non-smallcelllungcancerpatientswhotreatedwiththree-dimensionalconformalradiotherapy(3DCRT)andconcurrentchemotherapywithclinicalanddosimetricparameters.Methods:80IIIAandIIIBnon-smallcelllungcancerpatientswhoreceivedthree-dimensionalconformalradiotherapyandconcurrentchemotherapywereretrospectivelyanalyzedinourhospitalfromApril2008toMay2009.Theaverageradiationdosepatientsreceivedis60Gy(50-74Gy).Allpatientsreceivedplatinum-basedchemotherapy.Recordtheclinicalfactorsandthedosevolumehistogram(DVH)parametersandobservegreaterthanorequaltograde2radiationpneumonia(RP)afterradiotherapy3months.TheRPisgradedbyRTOGcriteria.Results:12patientsdevelopedradiationinjury,including7casesofgrade2,4casesofgrade3,1caseofgrade4.Thetotalincidencerateis15%.Univariateanalysisshowedthatlungfunctionbeforeradiotherapy,V5,V10,V15,V20,V25,V30,V35andMLD（P=0.023、0.000、0.003、0.000、0.001、0.002、0.031、0.028、0.016respectively）arerelevantwiththeoccurrenceofradiationinjury.ThemultivariateanalysisshowedV5isanindependentpredictorforPR(P=0.018).Conclusion:Whenassessingthethree-dimensionalconformalradiotherapyandconcurrentchemotherapyforlocallyadvancednon-smallcelllungcancer,parameterssuchasV5-V35,MLDshouldbeconsidered.Thelungvolumereceivedradiationshouldbestrictlycontrolinpatientswithpulmonarydysfunctionbeforeradiotherapy.V5isanindependentpredictorofradiationpneumonia.【Keywords】Radiationpneumonia,Clinicalfactors,Physicalfactors,Non-smallcelllungcancer,Locally-advanced,Concurrentchemoradiotherapy.局部晚期的非小细胞肺癌是指IIIA和IIIB的肺癌患者，它是预后差别很大的一组疾病。
同步放化疗已经成为其标准治疗手段，但研究发现放射性肺损伤发生率成倍增加，严重的放射性肺损伤可致患者死亡国内鲜有对三维适形放疗并同步化疗的患者发生严重放射性肺损伤的相关因素的研究本文分析了三维适形放疗联合同步化疗的局部晚期非小细胞肺癌患者的临床和DVH参数与放射性肺损伤发生的相关性，从而为临床治疗提供一些参考依据材料与方法1.研究对象1.1入选标准：经病理学或细胞学确诊为非小细胞肺癌，分期为IIIA、IIIB期（国际抗癌联盟2002年分期标准），接受3DCRT及同步化疗；放疗前未行肺癌切除术；放疗中无远处转移；放疗期间治疗中断≤1周；随访资料完整1.2一般临床资料：80例病理组织证实的NSCLC中，鳞癌39例，腺癌29例，男51例，女29例，中位年龄58（43-81岁）IIIA、IIIB患者分别有19及61例吸烟和不吸烟患者分别为48和32例，肺功能正常和异常分别为44和36例2治疗方法2.1化疗：诱导化疗35例，方案：吉西他滨+卡铂；吉西他滨+顺铂；紫杉醇+卡铂；紫杉醇+顺铂3周重复应用，每2周期化疗后行CT扫描评价疗效2～4个周期后，视患者一般情况于3～4周内行同期化放疗，与放疗同期进行，直至放疗结束。
同步化疗45例，均给予顺铂30mg/m2，每周一次2.2放疗：采用体模固定后CT模拟机扫描，PRICISE软件计划系统设计三维治疗计划，射线能量为10MVX线三维治疗计划主要为前后野加斜野的3、4野治疗方案，少数外周型病例则因情况而定在肺窗下勾画大体肿瘤体积（GTV），肺内病变部分按鳞癌外放0.6cm，腺癌外放0.8cm的标准生成临床靶体积（CTV），纵膈部分如有淋巴结转移，则根据转移淋巴结部位行选择性淋巴结预防照射或仅包括阳性淋巴结根据呼吸运动程度及摆位误差外放1cm，左右、前后、上下方向各自确定外放范围3诊断标准根据美国肿瘤放射治疗协作组（RadiationTherapyOncogy,RTOG）放射性肺毒性反应分级标准分为0-5级诊断放射性肺炎时必须排除肺内感染及肺内病变进展，观察终点为放射性损伤，其定义为放疗结束后3个月内发生的≥2级以上的放射性肺炎4观察指标及随访4.1临床参数：性别、年龄、卡式评分、病理分型、临床分期、吸烟史、放疗前肺功能4.2物理参数：平均肺受量（MLD），全肺V5-50（接受5、10、15、20、25、30、35、40、45、50Gy照射肺体积占全肺的百分比）。
随访时间截止至2010年2月，无一例失访5统计方法应用SPSS16.0进行检验，单因素分析中，计量学参数采用独立样本的t检验，临床指标采用X2检验，多因素分析采用Logistic多元回归分析结果（1）放射性肺炎的发生情况：入组的80例患者中，12例出现不同程度的放射性肺炎，其中2级9例，3级3，4级0例（2）临床参数与放射性肺炎的相关性：结果显示：患者放疗前的肺功能（P=0.023）与放射性肺炎的发生相关，具有统计学意义而性别、年龄、卡式评分、病理分型、临床分期、吸烟史、放疗剂量未发现与之相关3）物理参数与放射性肺炎的相关性：单因素分析（见表2）显示V5、V10、V15、V20、V25、V30、V35及MLD（P=0.023、0.000、0.003、0.000、0.001、0.002、0.031、0.028、0.016）和放射性肺炎相关，而多因素分析（见表3）后发现仅有V5（P=0.018）为放射性肺炎的独立预测因子表1临床参数与放射性肺炎的关系表2RP与物理参数的单因素分析表4多因素分析计量学指标与放射性肺炎的相关性结果讨论局部晚期非小细胞肺癌是指IIIA和IIIB的患者，其预后因治疗方法不同，差别很大。
放化综合治疗已成为其标准治疗手段[1]同步放化疗提高了局部晚期非小细胞肺癌的生存率，但放射性肺损伤发生率却成倍增加，与严重的放射性肺炎有关的致死率可达50%[2]，文献关于同步放化疗对放射性肺炎的影响的结果不尽相同[3,4]在本研究中同步放化疗的患者RP的发生率为15%（12/80），与Anhuishi[5]报道的基本一致许多物理参数被认为与放射性肺炎的发生具有相关性PiotrowskiT[6]对62例非小细胞肺癌患者的DVH参数如V20、V30、MLD、NTCP和临床资料包括年龄、性别、肿瘤部位、KPS评分、有无合并化疗等分析发现所有的DVH参数均与放射性肺炎相关，其中NTCP和V30是最有显著差异的预测指标，而临床因素则和放射性肺炎无相关性而WangS等[7]回顾性分析了223例同步放化疗的非小细胞肺癌患者的临床资料，单因素分析发现GTV体积、肺容积、MLD、V5及V55均和放射性肺炎相关多因素分析显示V5是最重要的预测指标此结论与本资料研究结果基本一致本研究中12名发生放射性肺炎的患者的V5均大于或等于45%这说明肺组织照射中要密切关注低剂量区照射体积，因为肺是并联组织，大范围低剂量的照射可能会增加肺组织的损伤概率。
许多报道称一些临床参数与放射性肺炎的发生相关，这些参数包括：患者的性别[8]，年龄，KPS评分，体重下降程度，吸烟史[9]，手术史，慢性阻塞性肺疾病（COPD）[10]，肺功能，肿瘤位置及类型等在我们的研究中，仅看到了治疗前肺功能情况与放射性肺炎的发生具有明显的相关性（P=0.023）其余的临床参数，如性别、年龄、卡式评分、病理分型、临床分期、对放射性肺炎的发生无统计学意义这与Borst[10]等研究一致说明患者治疗前的基础肺功能对预测放射性肺炎的发生具有一定的指导作用，尤其在同步放化疗的患者中总之，本研究是一个回顾性分析且样本例数相对较少，虽然设立了较为严格的入组标准，但仍存在许多的干扰因素而且现在许多学者报道放射性肺炎的发生与很多因素有关，除了一般的临床及物理因素之外，一些生物学因素也可能与之相关，近来有报道称TGF-β[11]和IL-6[12]等与放射性肺炎的发生明显相关尽管如此，本资料证实了评估三维适型放疗并同步化疗治疗的局部砥诜切∠赴伟┗颊叩闹瘟萍苹保酆峡悸?V5-V35及MLD等计量学参数，合并放疗前肺功能异常的患者更应该严格控制肺的受量，而V5可以作为预测放射性肺炎的独立指标。
参考文献[1]AmericanSocietyofClinicalOncology.Clinic。