单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,妊娠期高血压病人的麻醉,1,ppt课件,妊娠期高血压疾病,hypertensive disorder in pregnancy,病例分析,概述,病因,病理,临床表现,治疗原则,2,ppt课件,病例一,患者，女性，,28,岁，妊娠,36,周，术前诊断重度妊高征，术前相关检查仅有心电图、血常规和凝血四项，检查未见明显异常，欲急诊行剖宫产入室后，听诊双肺未闻及明显罗音，入室血压为,180,120mmHg,，,SPO290,，全身浮肿行腰硬联合麻醉，术中平面控制在,T8,水平，此时,SPO297,在婴儿取出后，吸纯氧状态下,SPO283,86,，测平面在,T8,水平，患者诉胸闷气憋，听诊双肺可闻及散在的湿罗音，给予速尿,20mg,静推，地塞米松,10mg,静推患者症状好转,SPO2,上升到,91,，但不能脱氧，脱氧,SPO2,又下降到,80,，术中共进液体,2000ml(500ml,万汶，,1500ml,平衡盐液,),，术毕后送,ICU,观察3,ppt课件,病例二,患者，女性，,18,岁，妊娠,38,周，术前诊断重度妊高征，术前相关检查仅有心电图、血常规和凝血四项，检查结果提示血小板,53109,，凝血四项全套延长，,APTT,延长,12s,，欲急诊行剖宫产。
入室后，听诊双肺未闻及明显罗音，入室血压为,150,120mmHg,，,SPO296,，全身浮肿，按压后出现小坑拟在气管插管全身麻醉下行手术，由术者消好毒，铺好单子后，快速给予得普利麻,80mg,，瑞芬太尼,30,微克，同时产科医师切皮，待婴儿取出后给予仙林,6mg,，行气管插管术中生命体征平稳，术后送,ICU,观察，术中共进液体,1500ml(500ml,万汶，,1000ml,平衡盐液,),第二天患者在,ICU,出现急性肺水肿，心衰4,ppt课件,病例三,患者，女性，,38,岁，妊娠,35,6,周，术前诊断重度妊高征，术前相关检查仅有心电图、血常规和凝血四项，检查结果提示血小板,60109,，凝血四项全套延长，,APTT,延长,18s,，欲急诊行剖宫产入室后，听诊双肺未闻及明显罗音，入室血压为,190,140mmHg,，,SPO285,，,HR130,次分，全身浮肿，按压时压不动，拟在气管插管全身麻醉下行手术，由术者消好毒，铺好单子后，快速给予得普利麻,100mg,，瑞芬太尼,50,微克，给予仙林,8mg,，行气管插管全身麻醉，插管后,SPO296,，在婴儿取出后，患者,SPO2,往下掉，开始还能维持在,90,以上，后来直接掉到,85,，听诊双肺肺底可闻及散在的湿罗音，给予地塞米松,10mg,静推，速尿,20mg,静推，,5,ppt课件,同时行吸痰处理，情况未见明显好转，经请示领导后西地兰,0.2mg,缓慢静推。
在推西地兰时心率突然下降到,40,次,/,分，血压降到,90/40,，即刻给予肾上腺素,1mg,静推，随即心率上升到,150,次,/,分，血压为,180/100mmHg,，,SPO2,维持在,80,90,，术毕自主呼吸恢复，呼吸囊辅助呼吸送至,ICU,呼吸机支持治疗术中共进液体,1000ml(500ml,万汶，,500ml,平衡盐液,),，床头胸片示：双肺透亮度降低，可见大片阴影，不排除肺炎的可能6,ppt课件,病例四,患者，女性，38岁，G3P2妊娠28周，术前诊断围生期心肌病，重度妊高征，由于患者有强烈的宫缩，欲急诊行剖宫产术前相关检查仅有心电图、血常规和凝血四项，检查结果提示血小板70,109，凝血四项全套延长，APTT延长9s患者端坐位入室，查体：面色紫绀，呼吸急促，听诊双肺未闻及明湿罗音，心前区可闻及收缩期吹风样杂音（3/6级)，入室血压为190120mmHg，HR:150次/分，SPO275，全身浮肿给予吸氧后spo278%,患者不能平卧拟在气管插管全身麻醉下行手术，由术者消好毒，铺好单子后，快速给予依托咪酯20mg，瑞芬太尼30微克，仙林8mg，快速行气管插管，插管顺利7,ppt课件,插管后患者氧饱和度不升反降，立即气囊辅助呼吸，SPO2上升到95%，改机控呼吸，潮气量500ml,频率14次/分，PEEP为3cmH2O。
取出小孩后，给予速尿20mg快速静推,西地兰0.2mg缓慢静推在机控呼吸下，氧饱和度逐渐下降，遂改为手控呼吸，氧饱和度逐渐上升到94%，术中血压波动于140190/80120mmHg术后送ICU继续治疗术中共进液体500ml(500ml平衡盐）第二天看病人，患者神智清醒，烦躁不耐管，呼吸机辅助呼吸（模式为SIMV)患者于术后14天再ICU死于肺部感染8,ppt课件,讨论：,1.,重度妊高征用什么样的麻醉方式相对更安全？,2.,如何预防术中出现急性肺水肿，心衰？,3.,术中如何补液？补液的晶胶比例如何？,4.,急性肺水肿，心衰在术中如何处理才是最合理的？,9,ppt课件,一、概述,多发于妊娠,20,周以后，以水肿、高血压、蛋白尿为主要特征，重者出现头痛、呕吐、眼花、视物模糊，甚至发生抽搐、昏迷妊娠中毒症 妊娠诱发的高血压病,水肿、蛋白尿、高血压综合征,妊娠高血压病变 免疫妊娠病,子痫前期子痫综合征,10,ppt课件,二、病因,子宫、胎盘缺血缺氧学说,肾素,血管紧张素,醛固酮,前列腺素系统失调学说,免疫学说,DIC,学说,其他：遗传学说、微量元素的缺乏、血管内皮损伤学说11,ppt课件,三、病理,基本病理变化,主要脏器的病理变化,全身小动脉的痉挛,12,ppt课件,基本病理变化,外周阻力增加,高血压,肾小动脉痉挛,肾小球缺血缺氧，通透性增加,全身小动脉的痉挛,蛋白尿,肾小球滤过率下降,水肿,肾血流量降低,肾小管重吸收增加,13,ppt课件,基本病理变化,主要脏器的病理变化,脑,组织缺氧水肿，可出现头晕头痛、呕吐，严重者出现抽搐、昏迷，若长时间缺氧可导致脑血栓形成或实质软化。
高血压导致颅内压升高出现脑溢血、脑疝及死亡14,ppt课件,基本病理变化,主要脏器的病理变化,肝,肝内小动脉痉挛后扩张，静脉压骤升，门脉周围组织出血；肝细胞坏死出血导致黄疸；严重者出现肝被膜下广泛性出血，被膜破裂，甚至死亡15,ppt课件,基本病理变化,主要脏器的病理变化,肾,尿蛋白质阳性或出现管型；水肿；肾小管、肾皮质坏死导致少尿、无尿、氮质血症；肾缺血，肾素分泌增加，使血压进一步升高或持续升高16,ppt课件,基本病理变化,主要脏器的病理变化,视网膜,小动脉的痉挛使视网膜缺血、水肿、渗出、出血而引进视物模糊、异物感，甚至出现视力障碍、失明等17,ppt课件,基本病理变化,主要脏器的病理变化,胎盘,血供不足使绒毛退变，出血，引起胎盘功能不全；螺旋小动脉痉挛，引起胎盘后血肿的形成，导致胎盘早期剥离18,ppt课件,基本病理变化,主要脏器的病理变化,DIC,绒毛细胞碎屑进入母体血循环诱发,DIC,19,ppt课件,四、临床表现,高血压,水肿,蛋白尿,20,ppt课件,妊高征的临床诊断标准,高血压,尿,蛋白,水肿,轻度,18.7,kPa,或较基础血压升高,4/2,kPa,轻度蛋白尿或超过,0.5,g/24,小时尿。
伴有水肿,中度,进一步升高，但160/110mmHg,（,21.3/14.6,kPa,）,尿蛋白（,+,）或超过,0.5,g/24,小时尿伴有水肿,重度,21.3/14.6,kPa,尿蛋白（,+,）,-,（,+,）或超过,5,g/24,小时尿伴有水肿,21,ppt课件,妊娠期高血压疾病分类,分类,临床表现,妊娠期高血压,子痫前期,轻度,重度,子痫,慢性高血压并发子痫前期,妊娠合并慢性高血压,22,ppt课件,分类,临床表现,妊娠期高血压,子痫前期,轻度,重度,子痫,慢性高血压并发子痫前期,妊娠合并慢性高血压,140/90mmHg,，妊娠期首次出现，并于产后,12,周恢复正常；尿蛋白（,），患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊23,ppt课件,分类,临床表现,妊娠期高血压,子痫前期,轻度,重度,子痫,慢性高血压并发子痫前期,妊娠合并慢性高血压,BP,140/90mmHg,，孕,20,周以后出现；尿蛋白（,+,）或,300mg/24h,；患者可伴有上腹部不适、头痛等症状24,ppt课件,分类,临床表现,妊娠期高血压,子痫前期,轻度,重度,子痫,慢性高血压并发子痫前期,妊娠合并慢性高血压,BP,160/110mmHg,，尿蛋白（,+,）或,2g/24h,；血肌酐,106,mol,/L,，血小板,1,00,1,0,9/,L,；微血管病性溶血；血清,ALT,和,AST,升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。
25,ppt课件,分类,临床表现,妊娠期高血压,子痫前期,轻度,重度,子痫,慢性高血压并发子痫前期,妊娠合并慢性高血压,子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释,26,ppt课件,分类,临床表现,妊娠期高血压,子痫前期,轻度,重度,子痫,慢性高血压并发子痫前期,妊娠合并慢性高血压,高血压孕妇妊娠,20,周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白尿蛋白（,+,）或,300mg/24h,；高血压孕妇,20,周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板,1,00,1,0,9/,L,27,ppt课件,分类,临床表现,妊娠期高血压,子痫前期,轻度,重度,子痫,慢性高血压并发子痫前期,妊娠合并慢性高血压,BP140/90mmHg,，孕前或孕,20,周以前或孕,20,周首次诊断高血压并持续到产后,12,周后28,ppt课件,水肿,的分类,隐性水肿 妊娠后期每周体重增加超过,0.5Kg,显性水肿,I,度,“,+,”,：膝以下；,II,度,“,+,”,：整个下肢；,III,度,“,+,”,：外阴、腹部；,IV,度,“,+,”,：全身甚至腹水,29,ppt课件,妊娠高血压疾病的分类,及特点,先兆子痫,自觉症状,头痛、眼花、胸闷、恶心、烦燥,子痫,出现：,抽搐、昏迷,分类：,产前、前时、产后子痫,发作过程,：,侵入期,颜面部、颈、眼部肌肉收缩，持续约10秒,强直期,两臂及全身肌肉屈曲，约20秒,抽搐期,全身肌肉抽动，约1,2分钟。
昏迷期,可长可短，一般23次抽搐者即可出现昏迷30,ppt课件,五、处理原则,一般处理,子痫前期,子痫,门诊治疗并适当增加孕期检查次数，,方法,休息,左侧卧位,饮食,摄取足够的蛋白质、维生素、铁、钙，一般不必限盐药物,苯巴比妥,0.030.06mg,或安定,2.5mg,每日,3,次31,ppt课件,五、处理原则,一般处理,子痫前期,子痫,住院治疗；解痉、降压、镇静、合理扩容及必要时利尿，适时终止妊娠方法,一般治疗,药物治疗,适时终止妊娠,子痫的处理,32,ppt课件,（一）一般治疗,加强休息；,左侧卧位；,注意饮食：摄入足够的蛋白质、维生素，补足铁及钙剂，严重水肿者应限制食盐子痫前期的处理原则,33,ppt课件,（二）药物治疗,解痉,镇静,降压,利尿,扩容,首选,硫酸镁,硫酸镁的作用机理,镁离子能抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经天肌肉间的传导，从而使骨骼肌松驰适应症,先兆子痫及子痫患者,子痫前期的处理原则,34,ppt课件,（二）药物治疗,解痉,镇静,降压,利尿,扩容,硫酸镁的用药方法,静脉给药：首次负荷剂量,25,硫酸镁,20ml,加入,25,葡萄糖液,20ml,中，静脉缓推（不少于,10,分钟），继以,25,硫酸镁,60ml,加于,10,葡萄糖液,1000ml,中静脉滴注。
滴速以每小时,1,克为宜，最快不超过,2,克，每日用量,15,20,克子痫前期的处理原则,35,ppt课件,（二）药物治疗,解痉,镇静,降压,利尿,扩容,镁离子中毒,血清镁离子浓度超过,3mmol,表现,（,4,个）,膝反射减退或消失,（最早出现）；,尿量减少；心率减慢；呼吸减慢处理,解毒剂,10%,的葡萄。