细菌学检验结果解读及与临床的沟通,蚌埠第三人民医院检验科 姚晓玲,临床细菌学检验的主要任务,细菌鉴定——细菌感染性疾病的确诊——医院和社区感染细菌学检测药敏试验——指导感染性疾病的个体化治疗——细菌耐药趋势报告，指导经验治疗,细菌培养结果解读 及与临床沟通,一、血和无菌体液培养,无菌体液（血、脑脊液、关节液、胸腹腔积液等）培养临床意义大，提倡多送标本—现行的指南规定，对于怀疑血流感染的患者，在30min内至少在不同部位取2套血培养，每套包括需氧氧培养和厌氧培养最低要求：双瓶血培养 容易受到皮肤定植菌的污染——无菌操作 怀疑导管相关性血流感染应按相应标本采集要求留取标本二、痰培养,细菌培养的局限性—引起下呼吸道感染的病原体很多，能普通人工培养的病原菌较少 痰培养影响因素—痰的质量；白细胞吞噬、粘液包裹；正常菌群污染 建议—只有当怀疑细菌感染时（大量新产生的脓痰）才做痰培养，并指导患者咳出深部痰—同时做血培养和痰涂片,三、粪便培养,普通粪便培养的意义：仅筛选培养沙门和志贺菌、弧菌（夏秋季节、沿海地区） 关注抗生素相关性腹泻：—住院3天后或使用抗生素过程中出现的腹泻—原因：抗生素的使用破坏了肠道菌群的正常生态平衡，导致某些细菌（难辨梭菌、白色念珠菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等）异常繁殖，并引起相应症状—检测：毒素检测、血平板培养、菌群分析,四、女性生殖道标本细菌培养,不常规做普通细菌培养—女性生殖道感染主要病原菌有：细菌性（阴道加德纳菌、厌氧菌）、滴虫性、真菌性、淋病性、非淋病性（支原体、衣原体） 根据临床初步诊断选择相应检查方法—细菌性阴道病：镜检线索细胞、检测唾液酸酶—滴虫性阴道病：镜检观察虫体运动—真菌性阴道病：白带镜检真菌孢子和菌丝—淋病：淋病奈瑟菌培养—支原体、衣原体：培养、抗原检测,细菌药敏结果解读 及与临床沟通,抗菌药物应用之难点,种类繁多 作用的靶点是细菌 通过患者发挥作用 抗菌药物的使用是临床最困难的用药决策之一,人体,抗菌药物,致病菌,,,,,,,吸收,分布,代谢,排泄,不良 反应,耐药,抗菌作用,吞噬免疫,感染致病,感染病学,药理学,微生物学,细菌与抗菌药物,耐药 （R esistance）表示测试菌不能被在体内感染部位可能达到的抗菌药物浓度所抑制，临床治疗无效。
天然耐药性获得性耐药 敏感 （S usceptible）表示测试菌可被测定药物常规剂量给药后在体内达到的血药浓度所抑制或杀灭敏感性不同（MIC不同）,细菌与抗菌药物,中介（I ntermediate) 提示该细菌对常规用药体液或组织中的药物浓度的反应率低于敏感株但在一些药物生理浓集部位(如尿液中的喹诺酮类)或加大用药剂量(如β-内酰胺类)可能有效 缓冲区：防止操作的系统误差造成重大结果的判定错误关于细菌药敏你应该知道什么,天然耐药的抗菌药物（肯定无效） 可以选择的抗菌药物（可能有效） 细菌药敏试验可以提供哪些信息？ 如何解读细菌药敏试验结果？,葡萄球菌主要耐药机制,葡萄 球菌,天然耐药,抗菌药物及 获得性耐药,氨曲南、萘啶酸 多粘菌素 头孢他啶,青霉素耐药，约95%,耐甲氧西林葡萄球菌，约40%~80%对所有β内酰胺类药物耐药，对喹诺酮类、大环内酯类、氨基糖苷类交叉耐药,万古霉素耐药，非常罕见,,,,,,,,,,,,葡萄球菌感染抗菌药物合理应用,苯唑西林/头孢西丁敏感性,敏感 MSS,耐药 MRS,苯唑西林、奈夫西林 一代头孢、克林霉素,轻、中度感染 根据药敏：选择磺胺或多西环素±利福平,重度感染 万古霉素或替考拉宁±利福平 可选用：利奈唑胺、奎奴普丁、达福普丁、达托霉素等,,,,,,,,,,链球菌感染及抗菌药物应用,链球菌,天然耐药,青霉素 很少耐药,氨曲南，奈啶酸，多粘菌素低水平氨基糖苷类,一般感染：青霉素，阿莫西林 严重感染：青霉素＋庆大霉素 或青霉素＋克林霉素 或万古霉素,青霉素过敏：根据药敏试验结果 选择红霉素、克林霉素等,,,,,,,,,,肺炎链球菌感染及抗菌药物应用,,肺炎 链球菌,青霉素 敏感,青霉素耐药 10％～40％,首选：青霉素，氨苄青 过敏：根据药敏结果选择 红霉素、克林霉素等 重症或脑膜炎：头孢曲松， 美罗培南、万古霉素,万古霉素，利福平 大剂量头孢曲松/头孢噻肟 亚胺培南，美罗培南 氟喹诺酮类,,,,,,,肠球菌感染及抗菌药物应用,肠球菌,天然耐药,氨曲南，奈啶酸，多粘菌素 除青霉素和氨苄西林之外的青霉素类和头孢菌素类，克林霉素，磺胺 低水平氨基糖苷,青霉素S,青霉素或氨苄青霉素＋庆大霉素,青霉素R 粪肠约20％，屎肠80-90%,万古霉素＋庆大霉素 （根据药敏结果）,万古R 0%~5%,试用利奈唑胺＋（氟喹诺酮，氯 霉素，利福平或多西环素）,,,,,,,,,,,肠杆菌科细菌感染及抗菌药物合理应用,肠杆菌 科细菌,天然耐药,抗菌药物 及获得性耐药,青霉素，糖肽类，夫西地酸， 大环内酯类，链阳菌素，利福平 达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺,头孢类：三代头孢40～70％ 氨基糖苷类：阿米卡星10～20％，庆大霉素40～70％ 喹喏酮类：70～80％ 碳青霉烯类：罕见 头霉素：不同菌属有所不同 复方磺胺：50～70％,,,,,,,肠杆菌科细菌感染及抗菌药物合理应用,大肠 肺克 变形,非产ESBL,产ESBL 30％～70％,一般感染：二代、三代头孢± 氨基糖苷，氟喹诺酮 重症感染：三代头孢,对β内酰胺类和氨曲南耐药， 对其它抗菌药物交叉耐药 治疗：头霉素类、碳青霉烯类 β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂,2010年CLSI修改了药敏实验标准 可以根据药敏试验选择三代头孢,,,,,,,,,肠杆菌科细菌感染及抗菌药物合理应用,肠杆菌属 沙雷菌属 枸橼酸杆菌,天然耐药,产诱导型 AmpC酶,青霉素，糖肽类，夫西地酸， 大环内酯类，链阳菌素，利福平 达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺 头孢西丁,三代头孢，舒巴坦是强诱导剂 治疗：碳青霉烯类， 头孢吡肟±氟喹诺酮,,,,,,,常见非发酵菌的耐药特征,非发 酵菌,天然耐药 （共同特征）,一代、二代头孢（唑啉、孟多、呋辛） 头孢西丁、氨基青霉素、青霉素、 糖肽类、夫西地酸、大环内酯、利福平 林可酰胺、链阳、达托霉素，利奈唑胺,不动杆菌,头孢噻肟，头孢曲松，厄他培南， 磷霉素，甲氧苄啶耐药,同不动杆菌，对四环素/替加环素耐药,铜绿假单胞菌,嗜麦芽窄食 单胞菌,同不动杆菌，对头孢他啶和碳青霉烯 头孢哌酮，替卡西林，氨基糖苷耐药， 对甲氧苄啶耐药，但对复方磺胺类敏感,,,,,,,,,,,常见非发酵菌感染与抗菌药物合理应用,非发 酵菌,铜绿假单胞菌,青霉素类：替卡西林、哌拉西林 氨基糖苷：庆大霉素、妥布霉素 三代头孢：头孢哌酮、头孢他啶 亚胺培南、环丙沙星、氨曲南 根据药敏，一般联合用药,不动杆菌,亚胺培南＋头孢他啶或阿米卡星 美洛培南或氟喹诺酮+阿米卡星,嗜麦芽窄食 单胞菌,TMP/SMZ ，替卡西林/克拉维酸，环丙沙星，可联合使用,,,,,,,,,泛耐药铜绿假单胞菌/不动杆菌,对抗假单胞菌青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗假单胞菌氨基糖苷（庆大霉素、妥布霉素），抗假单胞菌三代头孢（头孢哌酮、头孢他啶）和亚胺培南、环丙沙星、氨曲南等均耐药。
可能有效的药物多粘菌素B（E）米诺环素，多西环素替加环素（铜绿假单胞菌耐药）大剂量舒巴坦 可根据被检测菌的MIC，选择联合用药,警惕：产碳青霉烯酶（KPC）细菌,KPCs可使所有β-内酰胺类抗生素失活，包括所有青霉素类，头孢类，单环β-内酰胺类，复合制剂, 碳青霉烯类 死亡率很高 可采用多粘菌素B和/或替加环素(可增加一种氨基糖苷类药物)进行治疗 可产KPC的细菌：肺炎克雷伯菌(最为常见)；产酸克雷伯菌；大肠埃希菌；肠杆菌属；弗氏柠檬酸杆菌；沙门菌属；沙雷菌属；铜绿假单胞菌,葡萄球菌药敏试验,药敏试验可以提供哪些信息,药物种类的选择（天然耐药的抗菌药物不做药敏试验） 检测耐药机制，根据耐药机制提示对其他抗菌药物的敏感性 检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性 检测试验抗菌药物的敏感性,回答几个临床问题,1、我们想用的药物在药敏试验中没有做？可能是天然耐药可能是药物的敏感性被其他药物 所预报,2、为什么有的菌报告很多种药物，有的仅报告几种药物？报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药物较少,回答几个临床问题,CLSI药敏建议,回答几个临床问题,3、是否能将所用的药都做药敏试验？ 没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性没有可能：不是所有药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）,回答几个临床问题,4、在药敏试验报告中MIC越小的抗菌药物效果越好吗？如何根据MIC联合用药？ 感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好 不同种抗菌药物之间MIC无可比性 目前很多仪器报告的是检测折点，而不是真正的MIC，如果需要，可以与细菌室协商，进行检测,回答几个临床问题,5、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？ 不是的 培养阳性≠感染，可能为污染（血培养），可能为定植（痰培养） 任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要） 感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物 （更加重要） 改善患者全身情况（非常重要）：器官功能支持，纠正酸碱平衡、电解质紊乱、低蛋白血症、高血糖等,回答几个临床问题,6、药敏试验为敏感的药物，为什么临床治疗无效？ 体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；一般来说，耐药＝治疗无效；敏感≠治疗有效。
可能不是真正的致病菌（污染或定植菌） 细菌本身因素（如诱导耐药、生物被膜） 感染部位与药代动力学因素 细菌的MIC，给药剂量和用药方式 药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药 药物剂型及生物利用度（纯品、商品）,回答几个临床问题,6、药敏试验为敏感的药物，为什么临床治疗无效？ 细菌本身因素：有的细菌在治疗过程中很容易诱导耐药 CLSI提示，下列细菌3天内即可发展为耐药，临床治疗3-4天后，应重新分离细菌做药敏试验肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属——三代头孢治疗铜绿假单胞菌——所有抗菌药物治疗葡萄球菌属——喹诺酮类治疗,回答几个临床问题,6、药敏试验为敏感的药物，为什么临床治疗无效？ 感染部位与药代动力学因素 药敏试验仅报告细菌对药物的敏感性，但不同部位的感染，应根据药物浓度分布选择抗菌药物药动学,药效学,给药 方案,剂量 时间,组织 体液,感染 部位,药理 毒理,抗菌 作用,抗菌药物在体内的过程,,,,,,,,,,,,,,CLSI建议,“警告”：对分离于CSF中的细菌，下列抗菌药物不作为选择药物进行常规报告，因为用这些药物治疗某些微生物（本文件中表2A-2L中所包括细菌）引起的感染可能是无效的： 仅通过口服途径给药的药物 第一和第二代头孢菌素（除头孢呋辛注射剂外） 克林霉素 大环内酯类 四环素类 氟喹诺酮类,回答几个临床问题,6、药敏试验为敏感的药物，为什么临床治疗无效？细菌的MIC值较高，接近中介或耐药给药剂量和用药方式不正确,依据PK/PD抗菌药物分类,浓度依赖性,时间依赖性,与时间有关，但抗菌 活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作 用取决于峰浓度,抗菌作用与同细菌 接触时间密切相关,时间依赖且 PAE或T1/2较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、 酮内酯类、两性霉素B、 daptomycin、甲硝唑,多数β-内酰胺类、 林可霉素类 恶唑烷酮类、氟胞嘧啶,链阳霉素、四环素、 碳青霉烯类、糖肽类、 大环内酯类、唑类抗真菌药,主要参数 AUC0-24/MIC(AUIC) Cmax/MIC,主要参数 T>MIC和AUC>MIC,主要参数 T>MIC,, PAE ， T1/2 AUC/MIC,,,,,,,,,,,,,,,,,,,MIC=2μg/ml,Cmax/MIC,浓度依赖型抗菌 药物选用方案,,,12hr,24hr,,,,,,,,,,MIC=2μg/ml,峰浓度,T＞MIC,,,12hr,24hr,时间依赖型抗菌药物选用方案,。