ESC急性心力衰竭诊断及治疗指南解读阜外医院急症抢救科 袁贤奇定义与分级本指南将AHF定义为由于心功能异常而引起的症状及体征的急性发作，既往有或无心脏病史的病人均可发生其原因可以是收缩或舒张功能不全，心律失常，或心脏前后 负荷失调所致AHF通常是致命的，需要紧急处理表1 AHF的临床类型临床类型心率SBP mmHgCI L/(min·m2 )PCWP mmHgKillip/Forr ester分级 Ⅱ利尿 后尿 量低灌注 现象终末 器官 低灌 注 1.慢性心衰失 代偿+/-正常低 值/高正常低 值/高轻度升高KⅡ/FⅡ++/--2.伴高血压/ 高血压危象的 AHF通常增 快高+/->18KⅡ～Ⅳ ／FⅡ～Ⅲ+/-+/-+,伴 CNS症 状3.伴肺水肿的 AHF+正常低 值低升高K Ⅲ /FⅡ++/--4a.心源性休 克/低心排综 合征+正常低 值低,16K Ⅲ ～Ⅳ ／FⅠ～Ⅲ低++4b.严重心源 性休克>90次 /min18K Ⅳ ／ F Ⅳ非常低+++5.高心排性心 衰++/-++/-KⅡ／ FⅠ ～Ⅱ+--6.急性右心衰通常慢低低低FⅠ+/-+/-，急 性发作+/-Killip分级被分为四级：• Ⅰ级－无心力衰竭，没有心功能失代偿的症状；• Ⅱ级－心力衰竭，诊断标准包括啰音、S3奔马律和肺静脉高压，伴中下肺野湿啰音的肺充血；• Ⅲ级－严重的心力衰竭，伴满肺湿啰音的明显的肺水肿；• Ⅳ级－心源性休克，症状包括低血压（SBP≤90 mm Hg），外周血管收缩的证据如少尿、发绀和出汗。
Forrester血流动力学分型分型临床表现Pcwp kPa(m mHg)CI L/(min· m2)治疗原则病死 率 (%)肺淤 血水 肿周围 灌注 不足 Ⅰ--≤2.4 (18)＞2.2镇静剂，监视病情变化3Ⅱ+-＞ 2.4 (18)＞ 2.2血压正常者，给利尿剂 血压高者，给血管扩张剂9Ⅲ-+≤ 2.4 (18)≤ 2.2血压低，心率快者 给扩充容量剂 血压低心率慢者 采用临时心脏起博23Ⅳ++＞ 2.4 (18)≤ 2.2血压正常者给血管扩张剂 血压低者给正变力剂或(和)辅 助循环51对于首次发病的AHF患者，可以用Killip分级和Forrester分级评价心功能，最适用于急性心肌梗死后的AHF患者 Killip分级依据临床体征和胸片发现， Forrester分级依据临床体征和血流动力学指标，与治疗策略及预后紧密相连临床危重度分级依据外周循环（灌注）情况及肺部听诊（淤血），将心衰分为4级Ⅰ级：干、暖；Ⅱ级：湿、暖；Ⅲ级：干、冷Ⅳ级：湿、冷诊断AHF的诊断主要依据症状及临床表现，辅以适当的实验室检查，包括心电图、胸片、生化标志物、超声心动图等所有严重的AHF患者都应进行动脉血气分析评价氧合情况[氧分压(PO2)]、通气情况[二氧化碳分压(PCO2)]、酸碱 平衡（PH值）和碱剩余。
脉搏血氧测定及潮气末CO2测定 等无创检测方法可以替代动脉血气分析(证据等级C)血浆B型利鈉肽(BNP)是在心室壁张力增加及容量负荷过重时心室释放的目前已经用于急诊室呼吸困难的病人作 为排除或确定充血性心力衰竭的指标BNP对排除心衰有很高的阴性预测价值对于与冠状动脉相关的病变如不稳定心绞痛或心肌梗死，血管造影非常重要，现已证实再血管化治疗能够改善预后 （Ⅰ类建议，证据等级B）AHF监护的建议Ⅰ类：1.在急性失代偿阶段，ECG监测是必需的（监测 心律失常及ST段变化），尤其是心肌缺血或心 律失常是导致AHF的主要原因时（证据级别C） 2.药物治疗期间血压监测是非常关键的，并且应 定时测量（例如每5min测量一次），直到血管 扩张剂、利尿剂、正性肌力药的剂量稳定时 在无强烈的血管收缩和过快的心率时，无创性 自动袖带血压测量是可靠的（证据级别C）3. 所有给予吸氧治疗的病情不稳定的患者均应进行连续脉搏血氧监测所有急性失代偿期接受氧疗的患者也均应定时（如每小 时一次）监测脉搏血氧（证据级别C）4. 应避免过度关注右房压，因在AHF中右房压几乎与左房压无关，因此也与左室充盈压无关中心静脉压也会受到重度三尖瓣 反流及呼气末正压通气（PEEP）的影响（证据级别C）。
Ⅱa类中心静脉置管，因其连通了中心静脉循环，所以可用来输液及给药，可监测中心静脉压（CVP）及静脉血氧饱和度(SVO2 )，SVO2可评估血氧的运输情况（证据级别C）Ⅱb类1.多普勒超声可以监测心输出量及前负荷（证据级 别C）2.因血流动力学不稳定而需要连续监测动脉血压或 需多次进行动脉血气分析的患者可置入动脉导管 （证据级别C）3.对传统治疗未产生预期效果的血流动力学不稳定 的患者建议使用肺动脉导管（PAC），来检测液 体负荷状态，并指导血管活性药物及正性肌力药 物使用一旦不需要立即拔除（证据级别C）AHF的急诊处理目标AHF紧急处理的目标是缓解症状，稳定血流动力学状况一般认为血流动力学参数的改善（主要是心输出量和每搏量的增加， 肺毛细血管楔压和右房压的降低）对AHF的治疗是有益的但仅有血流动力学参数的改善有时可能会产生误判，所以同时还需缓解 伴随的症状（呼吸困难和/或疲劳等）表2 AHF的治疗目标临床实验室检查血流动力学结局耐受度↓症状（呼吸 困难和/或 乏力）血清电解质 正常↓肺毛细血管 楔压2 μg/(kg·min)]用于AHF伴有低血压的患者静脉滴注低剂量[≤2～3 μg/(kg·min)]时，它可使失代偿性心衰伴有低血压和尿量减少的患者增加肾血流量，增加尿量。
但如无反应，应停止使用（Ⅱb类建议，证据级别C）总 结 AHF的最初治疗包括：l面罩吸氧或通过CPAP吸氧（使SaO2达94～96%）l使用硝酸盐或硝普钠扩张血管l使用利尿剂如呋噻咪或其他袢利尿剂（开始静脉注射，若 需要可持续静点）l使用吗啡来缓解躯体和心理紧张，改善血流动力学l如果临床表现为前负荷依赖性并有低充盈压的表现，应静 脉补液这需要检测对输液的反应l其他有代谢性或器官特异性并发症应特殊治疗l急性冠脉综合征或其他并发的心脏疾病应进行心导管治疗 和造影，进一步行包括手术在内的介入治疗 l应适当使用β受体阻滞剂和其他药物治疗对最初治疗无反应的病人，应根据其临床和血流动力学特征进行进一步的特殊治疗这包括在严重的心衰失代偿时使用正性肌力药或钙增敏剂，或心源性休克时使用正性肌力药AHF的治疗目的是纠正低氧血症，增加心输出量，肾灌注、钠排出和尿量其他治疗包括静脉应用氨茶碱或β2受体激动剂以使气管扩张在难治性心衰中可能会使用除颤或透析对难治性心衰或终末期心衰病人应给予进一步支持治疗：包括主动脉内球囊反搏，人工机械通气，循环辅助装置等作为暂时治疗措施和心脏移植前的过渡处理根据病因 和基础病理生理状况不同，某些AHF的病人可以良好恢复，但住院时间较长且需要专业护理。
这最好由专业心衰治疗小组进行以便正确对待病人及家属提供的信息及尽快开展治疗谢 谢 大 家！。