骨科快速康复理念及应用骨科快速康复理念及应用骨二科骨二科骨二科骨二科 马莹马莹马莹马莹 目录起源、含起源、含义•能为骨科术后患者带来什么•如何实施•应用现状与启示 哪些因素影响着患者术后康复？影响着患者术后康复进程及死亡的因素•疼痛•应激反应/器官功能障碍•恶心、呕吐、肠梗阻•贫血、睡眠障碍•疲乏•运动受限、半饥饿•引流管/鼻饲管、束带外科手术康复延迟 ERAS —— 一个崭新的理念ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复功能状态禁食、卧床休息营养镇痛运动手术 加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)，也被称为快速康复外科(fasttracksurgery,FTS)或快通道外科，2001年由丹麦外科医生Kehlet等系统提出并实施，其核心内容是在围手术期采用各种已证实有效的手段来减少手术应激及其并发症，加快患者术后的康复概念丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。
减少减少创伤创伤及及应应激激——ERAS——ERAS理念的核心理念的核心病理生理学的核心原则：减少创伤及应激更全面地重视更全面地重视微创理念微创理念激素 创伤炎症反应合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物） 减轻应激反应的干预措施 ERAS已在多个领域得到应用•ERAS在许多择期手术中取得成功门诊/24小时内手术肩/膝关节重建术（内镜）子宫切除术（经阴道）胃底折叠术（腹腔镜/内镜）脾切除术（腹腔镜/内镜）肾上腺切除术（腹腔镜/内镜）胆囊切除术（腹腔镜/内镜）供体肾切除术（腹腔镜/内镜）住院较短的手术-1-4天结肠切除术全髋/膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术前列腺切除术外周血管重建ERAS应用范例手术住院时间腹腔镜胆囊切除门诊腹腔/宫腔镜子宫切除术门诊，1天腹腔镜胃食管反流术门诊，1天主动脉瘤手术3-4天颈动脉内膜剥脱术1-2天乳腺切除术门诊，1天肺切除术1-2天前列腺切除术1-2天结肠切除术2天 多个领域已制定了相应的ERAS指南共识NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨关节术后ERAS指南结直肠术ERAS手册肾切除术ERAS手册 把握ERAS本质——强化围手术期处理ERAS着眼的是整个着眼的是整个围手手术期期当前当前ERAS总的要求是的要求是强化化围手手术期期处理，加速康复理，加速康复缩短住院时间不增加并发症发生率不增加返院率加速康复实用医学杂志. 2012; 28(1): 1-4.中华医学杂志. 2007; 87(8): 515-517. 对ERAS依从性越高，患者获益越大出现症状、30天并发症患病率、再次入院 vs 患者ERAS依从性* P<0.05注：研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者Arch Surg. 2011;146(5):571-577. ERAS 的实施离不开多学科有效协作1.麻醉方法的改进³联合局部麻醉³常规手术日晨口服葡萄糖水³减少阿片类药物的用量³早苏醒、早拔管2.液体治疗³以病人的需求为目标的导向治疗³避免液体过多导致的胃肠道水肿³以口服补充为主3.围术期疼痛治疗³预防性镇痛：包括术前、术中和术后³多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛4.其他措施³体温监测和保温³抗血栓治疗 普外科——ERAS应用最早、最为成功的领域早在早在2005年，年，已发布欧洲版已发布欧洲版ERAS专家共识指导临床工作专家共识指导临床工作2009年，年，ERAS工作组发布结直肠手术专家共识工作组发布结直肠手术专家共识2009年，年，ASGBI（英国外科协会）发布快速康复方案实施指南（英国外科协会）发布快速康复方案实施指南 目录•ERAS理念的起源、含义•ERAS能能为骨科骨科术后患者后患者带来什么来什么•如何实施ERAS•ERAS理念的应用现状与启示 丹麦 哥本哈根大学比斯佩贝尔医院ERAS经验英国约克郡士嘉堡总医院ERAS经验 英国约克郡士嘉堡总医院ERAS经验研究目的：³本分析旨在评价多模式优化方案对股骨颈骨折住院患者的影响。
研究设计研究共纳入232例患者患者年龄、性别、住所、精神状态、及手术类型相似传统护理组115例ERAS组117例结果评价死亡率并发症等RThe surgeon 10 (2012 ) 90-94 ERAS显著减少创伤术后并发症P = 0.04术后并发症发生率比较（36/117）（48/115）The surgeon 10 (2012 ) 90-94 ERAS有降低创伤术后死亡率的趋势术后30天死亡率比较The surgeon 10 (2012 ) 90-94 ERAS缩短患者住院天数患者住院天数比较The surgeon 10 (2012 ) 90-94 丹麦哥本哈根大学比斯佩贝尔医院ERAS经验研究医院：³丹麦哥本哈根大学的比斯佩贝尔医院入选患者³年龄在40岁以上（94%≥60）的535例因髋部骨折入院患者³其中336例是社区居民；而其余159例来自护理院研究方案：J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.535例因髋部骨折入院患者ERAS组（n=357）对照组（n=178）评价•术后并发症•LOS•12月后死亡率 ERAS减少患者术后并发症J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.髋部骨折患者行ERAS减少并发症（33%降到20%）。
肺炎、尿路感染、意识混乱两组有差异2018161514121086420P=0.22P=0.02P=0.40P=0.67P=0.03P=1.00P=0.16p<0.001卒中意识混乱急性心衰急性心梗肺炎GI出血尿潴留尿路感染事件发生率（ % ）对照组ERAS组并发症发生率（ % ）P=0.002 ERAS缩短患者住院时间J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.髋部骨折患者行ERAS ，住院时间（LOS）显著缩短P<0.001 患者死亡率患者死亡率ERAS减少患者死亡J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.骨折后时间（天）社区居民：1.000.750.501.000.750.5001002003004005000100200300400500总体人群：患者生存率患者生存率23%29%12%23%P=0.2P=0.02参与研究患者12月内死亡率（ERAS组vs对照组）ERAS组对照组 目录•ERAS理念的起源、含义•ERAS能为骨科术后患者带来什么• •如何如何实施施ERAS•ERAS理念的应用现状与启示 ASGBI专门发布《快速康复方案实施指南》指导ERAS实施Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 20092009年，大不列颠及爱尔兰外科医师协会（ASGBI）专门发布《快速康复方案实施指南》来指导ERAS实施 Part 1：术前措施Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 ERAS：一系列围手术期措施的综合应用Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 ERAS要求对患者进行术前宣教Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29. •所有患者在术前应接受专门的咨询服务，应对手术和麻醉过程对患者进行宣教•术前宣教可能会减少患者恐惧和焦虑，鼓励患者完成围手术的一些任务，如此可减少并发症发生，提高术后的恢复和出院•宣教方式包括个人、提供宣传手册或多媒体信息等 术前咨询和培训术前患者教育方法³口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜³告知患者预设的出院标准³告知患者随访时间安排和再入院的途径Surgery 2011;149:830-40.ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育 ERAS要求优化患者术前的身体状况戒烟、禁酒增强体育锻炼优化患者手术前的身体状况建议术前一个月（4周）戒烟、禁酒术前适当增加体育锻炼对患者有益Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29. 术前肠道准备：ERAS不推荐普外科常见手术（如胰十二指肠切除术，结肠手术，盆腔择期手术，胃切除术）术前基于回顾性研究结果表明，机械性肠道准备（MBP）并未给患者带来明显获益，一般情况下不一般情况下不应常常规使用使用但但对于直于直肠、盆腔、盆腔择期手期手术，当，当计划划行改到回行改到回肠造口造口术时，，MBP是必要是必要的的Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29. ASA指南对禁食时间的推荐美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐Anesthesiology 2002; 96:1004–17 ERAS对术前口服碳水化合物的建议诱导麻醉前2小时给予400毫升12.5%的葡萄糖Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29. •术前应该常规使用口服碳水化合物，糖尿病患者同时给予降糖药物 ERAS对术前营养支持的建议Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29. •一般情况下（如胰十二指肠切除术和胃切除术）术前人工营养支持不是必须的•但是，若患者严重营养不良，则应该给与口服营养补充剂或术前肠内营养 ERAS对麻醉前抗焦虑用药的推荐Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29. •不推荐术前常规使用长效或短效镇静药物。
•若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉时使用短效静脉药物由麻醉医师仔细滴定以便于安全管理，年轻患者插入脊髓麻醉或硬膜外导管时使用，但不用于老年患者（>60岁） ERAS建议术前抗血栓治疗•患者应穿戴好合适的弹力袜，并接受低分子量肝素药物预防•低分子量肝素减少血栓并发症风险（术前2-12小时开始使用），髋膝关节置换及髋部周围骨折应持续使用至出院后4周（35天），必须严格跟随指南•机械装置预防应当用于高血栓风险的患者Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29. ERAS推荐术前预防性抗生素治疗预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在切皮前30-60分钟单剂量的方式使用术间也可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29. CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI手术类型手术类型术前常规用药术前常规用药青霉素或头孢菌素过敏青霉素或头孢菌素过敏烧伤头孢唑啉 克林霉素心脏手术头孢唑啉加万古霉素 万古霉素或克林霉素加庆大霉素胸外科手术头孢呋辛万古霉素或克林霉素结直肠手术头孢唑啉加甲硝唑或厄他培南 庆大霉素加克林霉素耳鼻喉手术头孢唑啉加/减甲硝唑减甲硝唑 克林霉素加克林霉素加/减环丙诺氟沙星减环丙诺氟沙星普外科手术/内镜头孢唑啉 克林霉素加/减庆大霉素减庆大霉素泌尿生殖道手术头孢唑啉环丙诺氟沙星加/减万古霉素减万古霉素肝胆手术 (复杂型)头孢唑啉妥布霉素加万古霉素神经外科手术头孢唑啉加甲硝唑(颅骨切开术或置入装置)万古霉素肿瘤手术头孢唑啉加甲硝唑(仅用于胃肠手术和盆腔手术)克林霉素（清洁级手术) 庆大霉素加克林霉素(胃肠手术和盆腔手术) 或万古霉素 (清洁级手术)环丙沙星（胃肠和盆腔手术）口腔颌面手术头孢唑啉克林霉素骨科手术头孢唑啉加万古霉素 (仅用于关节成形术)万古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手术头孢唑啉万古霉素或克林霉素产科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素（如果对克林霉素过敏）妇科手术头孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素血管外科手术头孢唑啉加万古霉素 (仅用于移植人造血管时)万古霉素总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌Ann Surg 2011;253:1082–1093 我国卫生部于4月下发《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（1）明确抗菌药物临床应用管理责任制（2）开展抗菌药物临床应用基本情况调查（3）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。
4）严格落实抗菌药物分级管理制度5）加强抗菌药物购用管理6 6）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内7）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估8）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测9）严格医师和药师资质管理10）落实抗菌药物处方点评制度11）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网12）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度13）严肃查处抗菌药物不合理使用情况•住院患者抗菌药物使用率不超过60%•门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%•抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下•I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%•住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时•I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时重点内容： SIGN指南推荐：行髋骨骨折术患者应使用预防性抗生素SIGN 老年人群髋骨骨折管理2009指南推荐：所有行髋骨骨折术的患者均应使用预防性抗生素【A级推荐】ISBN 978 1 905813 47 6 Published June 2009 ERAS建议术前“预防镇痛”Surgery 2011;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛 什么是“预防镇痛” 术前 术中 术后 为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛Anesthesiology 2003; 98:151–5Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:551–55围手术期 预防镇痛的机制Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-1985 荟萃分析：使用NSAIDs预防镇痛围手术期获益明确Anesth Analg 2005;100:757–73对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的66篇RCTs （3261位患者）进行荟萃分析； NSAIDs：预防镇痛的理想选择Drugs. 2003;63(24):2709-23. 我国专家共识中也主张尽早治疗疼痛中华骨科杂志2008年1月第28卷第1期 氟比洛芬用于骨科手术患者预防性镇痛疗效得到证实临床麻醉学杂志，2006年第3期50例ASAⅠ-Ⅱ级行骨科手术的患者，随机分为两组，每组25例。
Ⅰ组术前15min静脉缓注氟比洛芬酯100mg;Ⅱ组术前15min静脉缓注生理盐水20ml不同时间点VAS比较 Part 2：术中措施Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 NICE 2008指南：围手术期患者的体温应不低于36.0℃NICE clinical guideline 65 – Inadvertent perioperative hypothermia NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：使用液体加温装置将静脉输注的液体或血液制品加温到36℃麻醉超过半小时的患者或者麻醉小于半小时但容易发生低体温的高危患者在手术期间应当使用空调装置保暖 研究发现：髋关节置换术中体温提高0.5℃，失血量显著减少Marianne就髋关节置换患者术中保温问题进行了研究，通过将术中体温提高0.5℃，结果发现术中失血量显著减少Anesth Analg 2000;91:978 –84患者术中失血量（ml）对照 手术径路和切口建议：腹腔镜或开腹皆可采用，根据当地专家和可用资源情况决定。
就开放手术而言，应尽可能采用下腹部横切口如无法采取横切口，则建议采取选择性下或上正中线切口切口长度应尽可能短 ASGBI《快速康复方案实施指南》中对的手术径路和切口推荐：Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 优化麻醉方法在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时它可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应术后持续使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地减少大手术后的应激反应局麻技局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛不仅可以止痛,而且还有其他的优点,包括有利于保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹,更有效地止痛等BMJ 2001;322:473–6 CDC2011：推荐不在切口处置引流管在切口处放置引流管增加了感染率闭合引流能有效排出较大的潜在死腔中的积液，但并不能预防感染2011年CDC指南更新推荐：不在切口处置引流管Ann Surg 2011;253:1082–1093解读解读 ERAS对术中体液管理的建议平衡晶体液优于0.9％的生理盐水•推荐接近于0的体液平衡，避免水盐超载 。
•围术期通过经食管多普勒超声以监测心输出量 •在监测流量以优化心输出量的指导下给予术中病人液体•以下情况考虑流量监测：病人有高风险的共患病、失血>7ml/kg、手术延长•低血压时使用血管加压素•术后尽可能停止静脉补液，尽早经肠道补液Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29. 术中体液控制指南中术中体液控制的流程监测FTc和SVFTc＜350 msFTc＜350 ms或SV下降＞10%是胶体刺激7 ml/kg，首次大剂量推注（如FTc较低）3 ml/kg，后续推注（或首次改善SV治疗）FTc＜350 ms监测FTc和SV自上次大剂量推注或测定后，SV升高＞10%FTc＞400 ms监测FTc和SV否否是是Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009否否 Part 3：术后措施Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 8成患者术后经历中-重度疼痛Anesth Analg 2003; 97:534–40. 疼痛控制不足危害严重Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21– 36致死、致残致死、致残恢复缓慢恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛 ERAS成功的关键在于最小化术后疼痛Carli F,et al. Minerva Anestesiol. 2011 Feb;77(2):227-30.成功实施快速康复计划必须通过适当的麻醉和镇痛技术提供最佳的手术条件和最小化术后疼痛，从而最最小化术后疼痛，从而最小化手术应激反应和促进术后康复小化手术应激反应和促进术后康复 疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素Acta Orthopaedica 2011; 82 (6): 679–684 骨科术后亚急性期疼痛尤其需要重视TKA患者报告疼痛的比例TKA患者运动痛VAS评分Anaesthesia. 2009 May;64(5):508-1316% 52%TKA患者在术后1个月步行时，52%报告了中度疼痛(VAS评分 30-59 mm)；16% 重度疼痛(VAS ≥60 mm) 。
ERAS减少患者阿片用量，缩短LOSCan J Anaesth. 2011 Oct;58(10):902-10. ERAS显著减少患者疼痛Can J Anaesth. 2011 Oct;58(10):902-10. 静息痛和运动痛评分行ERAS患者组静息痛和运动痛评分更低 NSAIDs类药物可用于骨折患者ERAS的镇痛处理方案传统方案传统方案ERAS方案方案疼痛治疗的首选方案是皮下注射或口服吗啡2-5 mg，按需给药术后，可采用缓释吗啡片 10-20 mg 每日2次方案疼痛补充治疗：可采用对乙酰氨基酚片 1g 每日4次和布洛芬400 mg 每日3次方案疼痛治疗包括股神经留置导管阻滞快速推注布比卡因（5 mg/mL）20 mL维持剂量为布比卡因（2.5 mg/mL）20 mL 每日4次如出现不良事件，则将剂量降至10 mL 每日4次疼痛补充治疗：对乙酰氨基酚 1g 每日4次，最后可使用NSAIDs类药物治疗JAGS 56:1831–1838, 2008髋部骨折患者的镇痛处理方案 氟比洛芬用于骨科创伤术后镇痛起效迅速，作用显著60例骨科创伤患者随机分成帕瑞昔布组(L组，n=20)、曲马多组(T组，n=20)和氟比洛芬组(F组，n=20)进行观察研究。
所有患者均采用连续硬膜外或臂丛麻醉HEBEI MEDICINE Vol.17．No.9， Sep.，20113种镇痛药对骨科外伤患者手术后中、重度疼痛的缓解 ASGBI《快速康复方案实施指南》对术后镇痛药物的建议Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗处方治疗 美国各指南推荐NSAIDs为基础用药美国麻醉医师协会疼痛指南VHA/DoD术后疼痛治疗指南Anesthesiology 2004; 100:1573–81 欧洲指南亦推荐NSAIDs为镇痛基础用药ESRA欧洲指南European Association of Urology 2007 NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494Sooner is better than laterNSAIDs用于术后镇痛：越早越好！ 快速康复外科理念主张术后早期活动对患者术后早期活动的推荐方案³给患者独立的环境³手术后当天下床活动2小小时³之后每天下床活动6小小时Current Opinion in Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170 尽早活尽早活动锻炼动锻炼的前提的前提————疼痛控制疼痛控制Clinical Nutrition (2005) 24, 466–477鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是——有效控制患者的疼痛有效控制患者的疼痛有效控制患者的疼痛有效控制患者的疼痛术后长期卧床的危害严重。
大量文献已证实： 研究证实：踝关节骨折术后早期卧床休息并无必要选取在2008年7月至2010年1月间急诊就诊的踝关节骨折患者，除外pilon骨折，开放性踝关节GustiloII级以上，及合并其他相关疾病不适合本研究的患者，共104例，其中男性60例，平均年龄41.7岁Injury. 2012 Jun;43(6):766-71术后第一天（24h内）即下床活动术后第二天下床活动早期（术后1天内）下床无负重锻炼可以缩短住院时间（小时）（小时）P<0.0001 术后长期卧床的危害严重Clinical Nutrition (2005) 24, 466–477胰岛素抵抗↑肌肉萎缩↑肌肉强度↓肺功能↓组织氧合↓血栓栓塞↑ 限制静脉补液量建议：建议在单一时点及时停止所有静脉补液这一点是不可能的但对于大部分患者而言，有可能在术后第2天停止所有静脉补液，此时，患者应能够耐受足够的经口进食流质饮食，留置硬膜外导管亦可拔除注：术后，如患者无法经口进食足够的流质饮食和/或仍有留置硬膜外导管，即需给予静脉补液但应避免静脉补液过量每日1.5 - 2.5 L方案对绝大多数患者而言都是足够的术后，患者的蓄积钠排泄能力显著降低。
鉴于此及其它原因，在处方时应首选平衡的静脉补液、如Hartmann’s™，而非生理盐水（0.9% NaCl），以避免出现钠超负荷、高氯血症性酸中素及消化道功能恢复迟缓 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 术后营养支持鼓励患者术后开始经口进食A级推荐】经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日2~3次）应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充A级推荐】Arch Surg. 2009;144(10):961-969ERAS术后营养支持方案： 髋关节骨折患者加强静脉营养可降低骨折的并发症Eneroth等研究表明：对于老年髋关节骨折的患者，加强静脉营养可降低骨折的并发症CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH Number 451, pp. 212–217 IARS学会推荐的术后恶心呕吐处理方案Anesth Analg 2003;97:62–71国际麻醉研究学会（International Anesthesia Research Society）推荐的术后恶心呕吐处理方案 术后疼痛管理：ERAS的重要环节Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章《多模式方法控制术后病生和康复》中，认为ERAS包括如下要素：Br J Anaesth 1997;78:606-17. NSAIDs类药物贯穿围手术期全程NSAIDs 类药物 ERAS：众多围术期处理措施的综合优化术中措施Can Urol Assoc J 2011;5(5):342-8术后措施术前措施 目录•ERAS理念的起源、含义•ERAS能为骨科术后患者带来什么•如何实施ERAS• •ERAS理念的理念的应用用现状与启示状与启示 Nature：提高ERAS应用才是关键Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology 8, 539-540 (October 2011) 2010年，ERAS学会在瑞典成立develop perioperative care and to improve recovery through research, audit education and implementation of evidence-based practice 同年9月，第1届国际快速康复大会在英国成功举行 2012年10月，第1届ERAS年会在法国举行 借鉴ERAS经验，丹麦已获得成功The number of performed primary unilateral THA and TKA has increased from around 7,200 in 2000 to 13,800 in 2009 with a concomitant reduction in LOS from median 10-11 days in 2000 to 4 days in 2009.Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Jan;132(1):101-4. 2000 年10-11 天2009 年13,800例4 天7,200例 行单侧THA /TKA术患者数量 平均住院时间 根据对丹麦 National Patient Registry 项目所有医院报告分析： 丹麦骨科ERAS应用也取得卓越成绩 Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Jan;132(1):101-4. Epub 2011 Sep 24. 丹麦2000–2009年期间TKA/THA术患者的LOS显著缩短 我们是不是也应该做出改变了？Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8 我们在行动 我们在行动 结束语促进促进ERAS的全面实施的全面实施 传统髋部骨折处理方案优化髋部骨折处理方案1. 疼痛治疗的首选方案是皮下注射或口服吗啡2-5 mg，按需给药。
术后，可采用缓释吗啡片 10-20 mg 每日2次方案疼痛补充治疗可采用对乙酰氨基酚片 1 g 每日4次和布洛芬400 mg 每日3次方案1. 疼痛治疗包括股神经留置导管阻滞快速推注布比卡因（5 mg/mL）20 mL维持剂量为布比卡因（2.5 mg/mL）20 mL 每日4次如出现不良事件，则将剂量降至10 mL 每日4次疼痛补充治疗：对乙酰氨基酚 1 g 每日4次，最后可使用NSAIDs类药物治疗2. 完成病历后，在住院病房内完成麻醉医师评价、液体治疗方案制定和术前血标本采集2. 在急诊室内完成麻醉医师评价、液体治疗方案制定和术前血标本采集3. 在患者由放射科返回至急诊科后，由急诊科医生对X-线成像照片阅片评价3. 由放射线技师完成X-线成像照片阅片评价如X-线有髋部骨折征象，则直接转诊至髋部骨折专科病房4.术前，患者收入住院病房，术后转诊至五个可能病房的其中之一4.术前、术后，患者都在髋部骨折专科病房5. 仅对选定患者给予营养支持治疗术前6 h 开始禁食食物和液体5. 术前2 h 前可进食水、柠檬水及富含碳水化合物的饮料术前6 h 开始禁令正常饮食6. 对于近期体重下降或入院时体重指数低（＜23 kg/m2）的患者进行营养状况评价。
6. 入院时，对所有患者都进行营养状况评价，必要时，入院时即开始给予营养支持治疗为所有患者提供高蛋白或12.5% 碳水化合物饮料7.仅对合并肺炎或急性呼吸衰竭患者进行氧疗7.静息时及前4个晚上，利用鼻导管给予氧疗，流量为2 L/min8. 对于可疑尿潴留患者，可进行单次导尿；如症状持续，可使导管留置数天8. 可疑尿潴留时，进行膀胱超声扫描检查首次出现尿潴留时，可进行单次导尿；第2次出现时，导管留置1-2天 表 1. Hvidovre 快速康复路径（ANORAK-HH）术前告知– 术前口头并书面告知预期最长住院时间（LOS）为5天，鼓励患者运动– 术前，在多学科门诊向患者及其家属就住院时间、治疗目标及出院情况进行详细的术前告知医务和后勤人员– 专科医务人员理疗师，工作日每天1次护士人员的要求与病房作息时间一样（工作日期间，每床配备0.98名护士，周末配备0.80名护士）– 建立专科，收治所有THR和TKR患者– 患者在手术当天入院手术及疼痛治疗– 采用区域镇痛方案：THR手术患者采用脊髓镇痛；TKR手术患者采用腰硬联合镇痛（首次TKR及revision TKR手术，2天；单膝手术，1天，双侧TKR手术，3 days）。
– 阿片类片剂 × 4，用药至出院前；对乙酰氨基酚 × 4 和NSAID × 1（出院后也可继续使用）引流– 不用引流（无效，且会增加疾病危险）输血– 标准化处理（术后Hb浓度较术前降低25%及有临床表现）KAD–TKR手术患者留置导管1天血栓预防–低分子肝素 × 1 每日1次，术后6 h 时开始，直到出院出院标准 – 不变；患者必须能在拐杖辅助下独立行走或表现更好，能独立上、下床，能独立坐到椅子上或从椅子上站起来充分疾病治疗接受出院– 所有患者出院后都回家监测：在数据库中记录22项患者特征及11项患者满意度参数，以便继续监测住院情况：– 患者特征：年龄、性别、生活状况、体重、身高、体重指数（BMI）、吸烟情况、美国麻醉医师协会（ASA）评分、术前 及术后（第2天）血红蛋白浓度、术前助行器使用情况、术中及总失血量、输血、手术类型、合并疾病、术者、手术日期及当天患者编号（第1、2、3名患者）、手术当天活动情况、术前阿片类药物使用情况、术前患者会参与情况– 患者满意度参数：术前告知、术前面谈、手术室期间、康复病房期间、护士、医生巡房、疼痛治疗、理疗、LOS、住院期间身体健康状况、及整个住院治疗。
术前1.患者选择（参见表1）2.由FT项目护士进行患者教育家中助行器使用住院时间（2天）、手术及麻醉操作、预期苏醒过程、可能的术后并发症及治疗出院计划、LMWH DVT预防教育，助行器仍放在术前所在位置等适当的家庭布置、合格的家中成人护理人员1.从医院出院及到指定门诊就诊时有司机接送2.多模式超前镇痛——由主治麻醉医师审慎决定 对乙酰氨基酚975 mg PO，入院后术前用药一次使用NSAIDs类药物，入院后术前用药一次1.普瑞巴林 25-50 mg PO，入院后术前用药一次术中1.手术路径无-微创手术1.腰麻布比卡因 9-13 mg如无禁忌症，可给予100 μg 脊髓腔内吗啡镇痛1.关节周围注射，用120 mL 生理盐水稀释罗哌卡因 300 mg – 如年龄＞ 80岁或体重 ＜ 60 kg，剂量减至200 mg 1.肾上腺素 300μg2.如无变态反应或不过敏，加吗啡 5-10 mg3.如肾功能正常且无其它禁忌症，痛力克 15-30 mg 术后1.术后第1夜，给予吗啡iv PCA2.逐渐过渡为口服镇痛治疗3.多模式镇痛治疗苏醒时，对乙酰氨基酚 650 mg PO q4h 使用NSAIDs类药物术前接受阿片类药物治疗或合并神经性疼痛患者，给予普瑞巴林 25-50 mg PO q8h 1.如出现呕吐，给予恩丹西酮 4 mg iv q8h 治疗24 h2.丙氯拉嗪 5 mg iv q6h PRN3.最初4 h，给予晶体液 iv ~250mL/h，然后根据PO摄取情况调整4.如出现低血压，按需给予晶体和/或胶体液快速推注5.如能耐受，可在POD 0 当晚尽早进食6.DVT 预防7.LMWH 5,000 单位 SC × 14-28天•POD 0（术后2-4 h）开始接受理疗、并借助帮助尽早开始行走1.POW 0结束时进行随访2.POW 6时至骨科门诊随访PT = 快速康复；PT = 理疗；OT = 作业疗法；PO = 口服；POD = 术后天数；DVT = 深静脉血栓形成；LMWH = 低分子肝素；iv = 静脉内给药；PRN = 按需给药；POW = 术后周数；PCA = 患者自控镇痛；SC = 皮下给药。
THANK YOU感谢聆听，批评指导2020 。