老年人颈动脉粥样硬化疾病诊治 ß老年人颈动脉粥样硬化性疾病(CAD)是老年人缺血性卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)的重要原因，也是老年人全身动脉粥样硬化性疾病的重要组成部分掌握其发病特点与防治原则对减少老年人缺血性心脑血管事件的发生至关重要 CAD定义ßCAD是指颈动脉由于动脉粥样硬化造成的狭窄或闭塞性疾病病变程度分4级：<50％为轻度狭窄，50％～69％为中度狭窄，70％～99％为重度狭窄，100％为闭塞CAD可由无创性影像学检查或有创性数字减影血管造影(DSA)证实 颈动脉解剖学特点ß通常主动脉弓从右向左发出头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉，头臂干又分出右锁骨下动脉和右颈总动脉；双侧椎动脉一般发自锁骨下动脉 ß左颈总动脉长度约12．5 cm，右颈总动脉长度约9．5 cm，血管内径4～8 mm正常颈总动脉远端在甲状软骨水平(第3、4颈椎水平)分为颈内动脉和颈外动脉，但分叉水平存在一定变异，有些相对较高，在第2、3颈椎水平或更高双侧颈内动脉经颈动脉管入颅，为颅内段 CAD发病特点和临床表现 流行病学特点ß脑卒中是我国第三大死亡原因，也是长期致残的主要原因和最常见的需要住院的神经科疾病CAD是脑卒中和TIA的重要原因，占全部缺血性卒中的15％～20％，其最常见的病因是动脉粥样硬化。
CAD患者心肌梗死、外周动脉疾病及死亡的风险均增加 病理生理特点ßCAD的病理表现与其他部位血管粥样硬化相似，粥样斑块病变早期呈正性重构(外向增生)，逐渐进展为负性重构(内向增生)侵犯动脉管腔、引起狭窄通常斑块易形成于颈总动脉分叉处斑块的体积增大、斑块破裂引发血栓形成或血栓脱落与TIA及脑卒中的发生密切相关 临床表现ßCAD临床表现复杂多样，如果侧支循环代偿良好，可无症状；若侧支循环不良，可引起TIA或脑卒中发生 TIA发作ß多发生于年龄50～70岁人群，男性多于女性约90％的TIA发生在颈动脉供血区，7％在椎基底动脉供血区，3％二者均有临床特征：起病突然；迅速出现对侧肢体无力或偏身感觉障碍，同侧黑朦；持续时间短暂，一般10～15 min，多在1 h内恢复，最长不超过24 h；恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；常反复发作，每次发作时症状基本相似 缺血性卒中ß表现为大脑中动脉和(或)大脑前动脉缺血症ß状，或分水岭梗死(位于大脑前、中动脉或大脑中、后动脉之间)可有同侧Horner征，对侧偏瘫、偏身感觉障碍，双眼同向性偏盲伴双眼向病灶侧凝视，优势半球受累可出现失语；严重者甚至出现意识障碍；当眼动脉受累时，可有单眼一过性失明。
眼部缺血综合征ß由颈内动脉狭窄或闭塞所致的眼前后节缺血综合征一过性黑朦是同侧颈动脉狭窄的特征性表现，眼部缺血综合征主要发生在老年患者，平均年龄65岁，男女比例2：1，病变可累及任意一只眼，双眼受累约占20％当颈内动脉狭窄>90％，患者才会有明显症状 ß根据颈动脉狭窄的严重程度不同，将眼部缺血综合征的临床表现分为3种：ß(1)一过性黑礞：为眼部缺血综合征最常见的临床表现，约占颈动脉狭窄的30％～40％临床特点是突发无痛性单眼视力丧失，可持续数秒或数分钟，发作后视力可恢复正常ß(2)低灌注视网膜病变：眼部长期慢性灌注不足引起的视网膜病变患者自觉视力下降 ß(3)眼前节缺血综合征：临床可见角膜上皮水肿，发生缺血性色素膜炎时可见前房浮游细胞、闪光阳性，房角新生血管形成；晚期可出现晶状体混浊 体征ßCAD患者可在颈部闻及血管杂音，但严重狭窄的患者，检测不到杂音听诊部位：锁骨上窝、下颌角水平胸锁乳头肌内缘 辅助检查ß实验室检查：主要目的是对患者动脉粥样硬化的危险因素和预后进行评估，同时也是预防性治疗的观察指标包括血糖、糖化血红蛋白、血脂、同型半胱氨酸、尿酸和肌酐等血液生化检查，血液常规，尿常规，心电图等。
ß影像学检查：：(1)超声检查：包括颈动脉彩色多普勒血流成像(CDFI)及经颅多普勒超声(TCD)CDFI检查可检测无名动脉、双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、榷动脉和锁骨下动脉，可以根据斑块表面的纤维帽完整性以及血流信号充盈缺损来判断是否存在溃疡性斑块 ß(2)CT或MRI：颈动脉高分辨MRI可用于评估颈动脉粥样硬化斑块的组成、易损性、管壁厚度、管腔狭窄程度及药物疗效等头颅CT或MRI可检测散在的小梗死灶或大面积梗死，根据梗死部位可推测评估责任血管 ß(3)磁共振血管成像(MRA)或CT血管造影(CTA)：MRA可提供主动脉弓、颈动脉和颅内动脉的解剖影像，也可用于血管重建术的术前检查与DSA相比，高质量MRA的敏感性可达97％～100％，特异性为82％～96％ ß(4)DSA：DSA是对CAD患者进行临床和影像学评估的金标准该检查可进行弓上血管、颈段血管及全脑血管造影，准确提示不同部位血管的狭窄长度、程度、形态、数目及狭窄远端脑实质供血情况；估计脑缺血程度、确诊有无夹层动脉瘤或并发其他血管性病变情况但血管造影不能判断斑块成分，更不能直视观察斑块处纤维帽是否完整由于DSA有创、费用高及存在一定风险，不推荐用于CAD的筛查 CAD诊断ß临床上出现与CAD相关的TIA或缺血性卒中的症状或体征；影像学检查结果提示CAD。
ß高危因素评估：CAD的危险因素包括不可干预的危险因素如性别、年龄、遗传因素和可干预的危险因素如高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、代谢综合征、肥胖、高同型半胱氨酸血症等 鉴别诊断ßCAD需要与大动脉炎、颈动脉肌纤维发育不良、颈动脉自发和继发夹层、先天性颈动脉闭塞、烟雾病等相鉴别 CAD治疗一、治疗原则CAD的治疗包括基础病因治疗和针对局部病变的治疗基础病因治疗又分为非药物治疗和药物治疗非药物治疗主要有戒烟、运动和合理膳食药物治疗包括抗血小板、控制血压、控制血脂、控制血糖、降低高同型半胱氨酸血症等 ß药物治疗贯穿CAD治疗的全过程，用于早期患者，目的是延缓病变的进展；用于准备接受手术和介入治疗患者可降低围术期的血栓形成发生率；用于已接受手术和介入治疗患者可巩固和维持手术效果，避免或延缓复发 ß针对局部病变的治疗包括手术治疗和介入治疗ß手术治疗通常指颈动脉内膜剥脱术(CEA)ß上世纪九十年代初，欧洲颈动脉手术试验协作组等经过大规模多中心的临床试验，客观评价并确认CEA治疗颈动脉狭窄明显优于单纯药物治疗，直至今日仍被视为治疗的金标准 ß血管内介入治疗指颈动脉支架成形术(CAS)，是经皮血管成形并支架植入术，在一定程度上解决了经皮血管成形术后血管弹性回缩和再狭窄的问题，明显改善了颈动脉狭窄介入治疗的效果，同时比较安全。
ßCAD治疗方法选择建议：(1)最佳内科治疗：贯穿治疗全过程，应给予每位CAD最佳内科治疗；(2)狭窄≥50％有症状或狭窄≥70％无症状且围术期风险低的患者推荐CEA；(3)有以下高危因素之一者不建议行CEA，可选择CAS作为潜在替代CEA的治疗手段：年龄≥80岁、Ⅲ级或Ⅳ级心力衰竭(根据纽约心脏协会标准)、慢性阻塞性肺病、已行颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架置入术、既往行冠状动脉旁路移植术 二、非药物治疗：包括戒烟、运动、合理膳食吸烟的CAD患者应给予戒烟指导并努力戒烟；提倡适量和有规律的体育运动；饮食上应控制热量、低脂、低糖、低盐，注意补充纤维素和饮水 高危因素的处理1．控制血压：无症状CAD合并高血压的患ß者，推荐降压治疗的靶目标在140／90 以下；重度狭窄或有相关缺血症状且合并高血压的患者，初始降压目标值应不低于150／90 mm Hg，降压靶目标要以改善或不加重相关脑缺血症状为前提 2．控制血脂：缺血性脑卒中的CAD患者目标低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)为≤70 mg／dl(1.8 mmol／L)或较治疗前下降50％；其他CAD患者目标LDL-C≤100 mg／dl(2.6 mmol／L)； ß对合并糖尿病患者的建议：目标糖化血红蛋白≤7．5% 抗血栓治疗1．抗血小板治疗：诊断明确且无禁忌证的CAD患者，建议服用阿司匹林75～150 mg／d或氯吡格雷75 mg／d用于预防缺血性心脑血管事件。
对于有频发的脑缺血或TIA症状的CAD患者，建议服用阿司匹林75～300 mg／d或氯吡格雷75 mg／d ß对于已经单用一种抗血小板药物频发缺血性症状的CAD患者，建议短期行双联抗血小板药治疗，如阿司匹林75～150 mg／d加氯吡格雷75 mg／d，病情稳定后改为单药最近3个月内有脑梗死的患者，不建议氯吡格雷与阿司匹林联用 ß抗凝治疗：不论是否伴有症状均不建议抗凝治疗合并急性缺血性脑卒中者，建议按照脑卒中相关指南治疗，早期不建议使用抗凝药治疗缺血性脑卒中确需抗凝的患者建议有条件时行脑MRI磁敏感成像检查若有抗凝治疗适应证如心房颤动、人工心脏瓣膜植入术后等，建议服用维生素K拮抗剂华法林，目标国际标准比值(INR)<75岁2.0～3.0，≥75岁1.6～2.5，预防血栓形成 五、血管重建术血管重建术包括CEA和CAS。