入院病历姓名XXX 年龄35岁性别女 职业：工人婚否已 民族汉住址XXX 籍贯江苏省海门县入院日期 病史采取日期病史陈述者本人 主诉面部和两下肢浮肿二月现病史患者于1990年7月中旬开始，面部和两下肢浮肿，面部浮肿以两上睑明显，晨起时 尤甚，两下肢浮肿以晚间为甚，劳累时常加重伴有腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心，无 厌油及右季肋部疼痛尿少色深，无血尿，无尿频、尿急、尿痛发病前一月内无发热、咽 痛或关节痛门诊检查：血压波动于14.7〜16.0/9.3〜10.7kPa(110〜120/70〜80mmHg)偶达 18.7/12.0kPa(140/90mmHg)无明显贫血貌，心、肺正常，肝脾肋缘下未触及血红蛋白100〜 120g/L，尿常规：蛋白定性+++〜+++，余项正常尿本周氏蛋白阴性血尿素氮 7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐 88.4^mol/l(1mg/dl)血浆总蛋白 55g/L,，白蛋白 28g/L，球蛋白 27g./L,ALT28U乙型肝炎抗原抗体系列检测：HBsAg及HBeAg阳性，余项阴性血清胆 固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)在本市东海医院曾诊断“急性肾炎”，一直服用中药，间断服 用氢氯噻嗪、螺内酯(安体舒通)，但浮肿未消，并逐渐加重。
发病以来睡眠欠佳，多梦 偶有头昏、耳鸣排便正常此次经本院门诊诊断“肾病综合征”而入院过去史平素体质一般幼年曾接种牛痘苗否认急性肝炎、猩红热、肺结核、疟疾、伤寒 和菌痢史否认皮肤疮疖、皮疹史系统回顾五官器：无视力、听力减退史，无鼻及双耳流脓史近期无齿龈和咽喉痛史呼吸系；无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史循环系：无心悸、气短、发绀、夜间阵发性呼吸困难和心前区疼痛史无水肿史消化系：无黄疸、腹痛、腹泻、呕血、黑便史血液系；皮肤粘膜无瘀点、瘀斑史，无骨骼疼痛、淋巴结肿大史泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛和血尿史神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史运动系：无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史创伤及手术史：无中毒及药物等过敏史：无个人史生于上海市，20岁当车工，未去 过外地无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好月经史：16 4〜5量中等，无痛经末次月经婚姻及生产史：22岁结婚，曾怀1胎，足月顺产一子，已14岁已行绝育术丈夫体健 家族史父母健在一妹及一弟均体健子有“支气管气喘”史，近2年未发体格检查一般状况体温36.4°C,脉搏78/min，呼吸18/min，血压20.0/10.7kPa，体重43kg。
发育正常，消廋， 自动体位，神志清楚，应答切题，肾病面容皮肤略苍白，弹性较差，面部及两下肢浮肿 无皮疹、血管蛛、瘀点、瘀斑，无皮下结节、肿块、溃疡、疤痕淋巴结全身表浅淋巴 结均未触及头部 头颅：无畸形，发黑，有光泽，无秃发、疮疖、疤痕眼部；眉毛无 脱落，两上睑浮肿，无倒睫，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡 和斑翳瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏调节反应及粗测视力正常耳部：耳廓无畸 形，无牵拉痛，外耳道无分泌物，乳突无压痛粗测听力正常鼻部：无畸形，鼻前庭无 异常分泌物，通气良好，鼻中隔无弯曲，鼻窦无压痛口腔：无特殊气味，唇无发绀、疱 疹，口角无糜烂口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着无龋病、缺齿齿龈无溢血、 溢脓、色素沉着扁桃体不肿大，悬壅垂居中咽无充血，咽后壁少许滤泡增生，咽反射存 在舌苔薄白，舌质略白胖颈部 对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉 怒张气管居中甲状腺不肿大，无结节、细震颤、压痛，无血管杂音胸部胸廓 形状 正常，两侧对称，肋间平坦，运动如常肋弓角约90o胸壁无肿块及扩张血管两侧乳房 对称未见异常肺脏视诊：呈胸式呼吸，呼吸运动两侧对称，节律规则。
触诊：语颤 两侧对等，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感叩诊：反响正常，双侧肺下界于肩胛下角线 第10肋间，呼吸移动度5cm听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减低，无干、 湿罗间及胸膜摩擦音心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无膨隆触 诊：心尖搏动与视诊同，无抬举性冲动，心前区无细震颤及心包摩擦感叩诊：心浊音界 正常锁骨中线距前正中线9cm听诊：心率78/min,律齐，P2=A2，各瓣音区心 音正常，未闻及杂音无心包摩擦音腹部 视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲张、胃肠蠕 动波，脐部下凹触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，异常搏劝肝、脾、肾 及胆囊均未触及莫菲氏征阴性叩诊：肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间，肝脾区均无叩 击痛无过度反响及移动性浊音听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音， 无血管杂音外阴及肛门未见异常脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无 压痛及叩击痛两下肢浮肿显著，无畸形、静脉曲张及杵状指、趾；肌张力及肌力正常，无 肌萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍神经系四肢运动及感觉良好膝腱反射、跟腱反 射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常，两侧对称。
巴彬斯奇征及克尼格 征阴性检验血常规：血红蛋白100g/L，红细胞计数531012/L，白细胞计数63 109./L,，中性60%，淋巴 35%，嗜酸4%，单核6%，尿常规：蛋白+++，尿糖阴性，镜观无特殊 血尿素氮 7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐 88.4pmol/l(1mg/dl)o 血浆蛋白：总蛋白 55g/L,，白蛋白 28g/L, 球蛋白 27g./L,ALT28UHbsAg 和 HBeAg 阳性(ELISA )， 血清胆固醇 12.93mmol/dl(500mg/dl)小结患者女性，35岁，因面部及两下肢浮肿2个月前入院起病隐匿，逐渐加重，伴腰膝 酸软，体重增加，纳呆，恶心及重度蛋白尿无血尿及尿路感染刺激征发病前一月内无发 热、咽痛或关节痛史过去无明确肝炎史，门诊查HBsAg及HBeAg阳性，肝功能正常 无贫血及高血压史入院体检；血压20.0/10.7kPa，体重43kg，肾病面容，无贫血貌心肺 正常，腹部平软，肝脾不肿大，两下肢凹陷性浮肿+++检验Hb100g/L，尿常规：蛋白+++， 余阴性BUN7.14mmol/L,Cr88.4|jmol/L，血浆总蛋白 55g/L,，白蛋白 28g/L，球蛋白 27g/L， ALT28U,HBsAg及 HBeAg+，血清胆固醇 12.93mmol/L。
初步诊断1 .肾病综合征1 .肾病综合征系膜增殖性肾小球肾炎2.乙型肝炎病毒携带状 态2.乙型肝炎病毒携带状态诊断讨论及诊疗计划(一)诊断讨论本例具有如下特点：1.中年女性，面部及下肢浮肿 2月；病前一月内无上呼吸道感染史，无关节痛及肝炎史；2.收缩期血压稍增高，面部及 双下肢凹陷性水肿，心肺正常，肝脾不大；3.轻度贫血，血浆白蛋白明显减少，尿素氮及 肌酐不增加，总胆固醇显著增多4. HBsAg及HBeAg均阳性，但ALT正常根据浮肿 伴大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症，肾病综合征的诊断可以成立其次，患者仅 HBsAg及HBeAg阳性，可考虑乙型肝炎病毒携带状态由于引起肾病综合征的病因很多， 而与该患者病情有关的有：1. 微小病变肾小球病病者多为5岁以下小儿，成人仅占20〜30%，一般无高血压及血尿， 蛋白尿呈选择性，常伴高胆固醇血症，肾功能几乎都正常对激素治疗反应好该患者无高 血压、血尿，肾功能正常均支持这一诊断，而年龄大，则不支持2. 肾病型慢性肾炎是成人肾病综合征的主要原因，包括系膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬 化及膜性肾病前者在我国较常见，而膜性肾病则少见，但国外常见慢性肾炎病程中常出 现血尿（RBO10/HP）、高血压、进行性肾功能减退。
本例应考虑系膜增殖性肾炎早期3. 此外，应除外继发性肾小球损害引起的肾病综合征，如系统性红斑狼疮、糖尿病、多发 性骨髓瘤常出现肾脏损害，但均应有原发病的发现其次，严重的慢性右心衰竭、缩窄性心 包炎、肾静脉血栓形成等亦可引起肾淤血致肾小球通透性增高，产生大量蛋白尿，出现肾病 综合征的表现而患者无右心衰竭及引起血栓形成的病史，故不予考虑4. 肝炎、肝硬化肝炎罕有肾病综合征的表现肝硬化可因肝功能减退导致水肿，常首先出 现腹水，并应有肝功能损害的实验室依据，而患者HBsAg及HBeAg阳性，故只能诊断为 乙型肝炎病毒携带状态二）诊疗计划1. 血、尿、粪常规，ESR，尿本周氏蛋白；2. 24小时尿蛋白定量，血浆蛋白，血浆蛋白电泳，血电解质，血脂，血尿素氮Cr,ALT,Ccr3. 乙型肝炎抗原抗体系列检测；抗核抗体，类风湿因子；抗O；补体C3,CH50，FDP （纤 维蛋白降解产物），CIC （循环免疫复合物）；4. 放射性核素肾图，IVP （静脉肾盂造影），KUB平片，肝脏、肾脏B型超声；5. 肾活检；6. 病人卧床休息，直至水肿消退；高蛋白低盐普食；7. 利悄：氢氯噻嗪50mg，早、中各一次，螺内酯20mg，3/d；必要时速尿20mg， 3/d， 还可选用右旋糖酐40、甘露醇、血浆、血浆白蛋白；8. 积极预防感染；9. 糖皮质激素和免疫抑制剂的应用，待肾活检后再定。