特发性1型糖尿病张冬梅 周智广 中南大学湘雅二医院洪茜萍 天津医科大学总医院儿科 1型糖尿病的分类 根据1997年美国糖尿病协会(ＡＤＡ)和1999年世界卫生组织(ＷＨＯ)糖尿病分型诊断办法,1型糖尿病被分为两类Ú自身免疫性(即1Ａ型糖尿病) Ú特发性(,即1Ｂ型糖尿病) 自身免疫性1型糖尿病 (即1Ａ型糖尿病）Ú是以免疫性胰导炎和选择性胰导细胞损伤为特征的自身免疫性疾病 自身免疫性1型糖尿病 的临床表现 发病年龄有2个高峰（青春期及>40岁） 血中各种胰导自身抗体较多阳性 终生需要胰岛素治疗 非肥胖者多见 可合并其它自身免疫性疾病－Graves病、桥本病等 特发性1型糖尿病 (1Ｂ型糖尿病)Ú病因尚不明确、发病机理与自身免疫无关的1型糖尿病，也称非典型糖尿病（idiopathic type 1diabetes) 历史回顾Ú1987年,Winter首次描述了在美国黑人中存在的一种兼有1型和2型糖尿病某些特征的糖尿病Ú患者发病年龄大多在40岁以前,体型大多肥胖、常有家族史;起病急,发病时常有自发的糖尿病酮症或酮症酸中毒(ＤＫＡ),需用胰岛素治疗Ú在起病数月或几年后,可不需或停用胰岛素治疗,也无明显的多尿、多饮、体重下降等症状,不发生酮症、酮症酸中毒。
Ú对该组病例进行胰岛细胞自身抗体(ＩＣＡ)和甲状腺微粒体抗体(ＴＭＡ)检测及ＨＬＡ分型发现,其ＩＣＡ均为阴性,提示绝大多数ＡＤＭ可能为非自身免疫性糖尿病 历史回顾ÚWinter等称其为“非典型糖尿病”(atypical diabetes mellitus,ＡＤＭ) Ú1994年,Banerji等报道在纽约的美国黑人中,也存在类似上述临床特征的病例,该组病例发病年龄较大,ＨＬＡ ＤＲ3或ＤＲ4的频率增加,并称之为“Ｆｌａｔｂｕｓｈ糖尿病”Ú不同作者分别在日本人、非洲人、以色列人、中国香港人和美国土著人中报道了类似病例,并有人根据其研究对象的临床特征称之为“ＤＫＡ起病的ＮＩＤＤＭ” 或“ＤＫＡ起病的肥胖糖尿病” 历史回顾Ú2000年, Imagawa等报道了一组日本人表现为暴发起病,高血糖症状出现几天就发生酮症酸中毒、血清胰岛自身抗体阴性伴胰酶增高,认为其为新型的特发性1型糖尿病继之提出特发性1型糖尿病根据其临床特征和病理改变的不同,存在暴发型和非暴发型. 患病情况Ú特发性1型糖尿病的确切患病情况尚不清楚,在黑种人中患病率似要高于白种人Ú大多数报道均显示男性患者多于女性,其男女比例可高达7∶5原因尚不清楚。
Ú发病年龄各家报道不一,年龄0.2～59岁不等,并未显现发病年龄高峰 病因学研究Ú目前病因尚不清楚Ú有研究认为美国黑人ＡＤＭ与ＧＣＫ基因(葡萄糖激酶,ＭＯＤＹ2基因) 和ＨＮＦ 1α基因(肝细胞核因子1α,ＭＯＤＹ3基因)的错义突变、线粒体基因Ｔ3308Ｃ点突变有关,但均为小样本研究或个例报道 病因学研究Ú第一种表现为胰岛炎,即胰岛有ＣＤ8+Ｔ淋巴细胞浸润,在胰岛β细胞表面有ＭＨＣ Ⅰ类分子的过度表达,此为1Ａ型糖尿病的病理改变;Ú第二种表现为没有胰岛炎表现,但在胰腺的外分泌腺存在淋巴细胞浸润,在起病时,胰岛β细胞几乎完全丧失,此即为暴发起病伴胰酶增高的特发性1型糖尿病的病理改变;Ú第三种表现为既无胰岛炎,也无胰腺外分泌腺的淋巴细胞浸润,起病情况与1Ａ型糖尿病相同,但无自身免疫的证据,此为非暴发型特发性1型糖尿病的病理改变 临床表现Ú第一种表现为肥胖、急性起病、发病时呈典型1型糖尿病的特征但是,随病程进展,无需胰岛素治疗,而表现出2型糖尿病的某些特征大多数ＡＤＭ在起病时,发生酮症或酮症酸中毒时没有明显的诱因Ú第二种在起病时,其临床表现与典型1Ａ型并无不同,但缺乏自身免疫证据此类特发性1型糖尿病与ＡＤＭ不同的是,他们大多无肥胖,尽管他们的血糖可能较容易控制,所需胰岛素量可能较1Ａ型糖尿病少,但他们仍需要胰岛素治疗。
临床表现Ú第三种即为暴发起病的特发性1型糖尿病表现为:(1)成人起病,年龄25～57岁;(2)发病急,高血糖症状出现数天(平均4天)就发生酮症酸中毒,治疗所需胰岛素剂量较大;(3)血糖高,糖化血红蛋白(ＨｂＡ1ｃ)略高于正常或正常,反映高血糖发生时间短;(4)血清淀粉酶、弹性蛋白酶Ⅰ水平高;(5)尿中Ｃ肽水平极低 诊断Ú发病急，多在4天左右出现高血糖或DKAÚHbA1c水平相对较低<8%（与高血糖不成比例），血及尿C肽水平降低；Ú血中各种胰导自身抗体均阴性Ú血胰淀粉酶及弹性蛋白酶－1水平升高Ú多数为肥胖者Ú发病初期用胰岛素治疗数月或1年后，可减量或停用 Ú与几种常见的DM相区别鉴别诊断 1A型 ＤＭÚ发病年龄有2个高峰：近于青春期及40岁后Ú儿童1A型 ＤＭ新诊患者联合抗体检测阳性率可高达98％[IAA,GAD,IA-2A,ICA]Ú1A型 ＤＭ患者多数消瘦而1B型 ＤＭ患者多数肥胖Ú1A型 ＤＭ患者家族史90％可阴性，终身需胰岛素治疗，可合并其他自身免疫病如甲状腺功能亢进、桥本病等ÚLADA发病年龄>35岁，胰导自身抗体阳性，早期需胰岛素治疗 2型糖尿病 Ú发病缓慢，35％可无症状，血糖相对1型糖尿病为低Ú出现DKA需胰岛素治疗为期短暂Ú血胰岛素及C肽水平多增高伴有胰岛素抵抗 Ú绝大多数患者肥胖，腰臀比高于1型糖尿病患者Ú家族遗传史阳性率高达80％Ú高血压高血脂多见 线粒体DMÚ发病年龄11-81岁，母系遗传，伴轻至中度耳聋，无酮症倾向Ú多数不胖，但β－细胞功能降低，自身抗体阴性Ú病初可不用胰岛素治疗而误诊为2型糖尿病Ú基因突变多见于tRNALeu3243,近年来又有新的基因点突变报道 MODYÚ发病率低，发病年龄<25岁，多数不胖，且β－细胞功能降低Ú系常染色体显性遗传的单基因遗传病，有三代或三代以上家族发病史Ú无酮症倾向，至少5年内不需用胰岛素治疗Ú目前已发现6型基因突变，依次为肝细胞核因子(HNF)-4α,葡萄糖激酶(GCK)，肝细胞核因子(HNF)-1α，胰岛素启动因子(IPF)－1，肝细胞核因子(HNF)-1β，神经源性分化因子1. 治疗发病初期呈 DKA或高血糖时用胰岛素治疗，同时应进行饮食控制尽早使体重下降病情好转后胰岛素用量可渐减以致停用并加强体育锻炼病情稳定后可通过控制饮食及加强锻炼来控制血糖，必要时加用降糖药远期疗效以胰岛素为佳 。