河南省家庭经济困难学生认定申请表学校：年级：班级：基本情况姓名身份证号码与学生性别出生年月号码籍贯家庭人口家庭详细通讯地址通讯信息邮政编码家长号码年收入（元)家庭成员情况姓名年龄关系工作（学习）单位职业健康状况建档立卡贫困家庭学生：□是□否 ;最低生活保障家庭学生：□是□否；特殊特困救助供养学生：□是□否 ;孤儿：□是□否 ;事实无人抚养儿童：□是□否；群体类型烈士子女：□是□否；残疾学生 :□是□否；残疾人子女：□是□否其他：.影响家庭家庭人均年收入元家庭遭受自然灾害情况：.家庭遭受突发意外事件：家庭成员因残疾、年迈经济而劳动能力弱情况：家庭成员失业情况 :家庭欠债情况： .状况有关其他情况：信息承诺内容：本人或监护人承诺学生本人(或监护人)签字注： 1.本表用于家庭经济困难学生认定 ,可复印.2学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写.3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假,愿承担相应责任4、相关证明材料原件或复印件附于本表之后 . 。